Le lambeau frontal

Introduction

Les lambeaux frontaux médians ont été décrits pour la première fois dans un traité médical indien, le Sushruta Samita, aux environs de 700 av. J.-C.1-3 L’opération était pratiquée par les membres d’une caste de potiers connue sous le nom de Koomas. La nécessité de cette opération découlait de la pratique indienne courante qui consistait à amputer le bout du nez en guise de punition pour divers crimes, allant du vol à l’adultère.4,5 La première utilisation rapportée du lambeau frontal médian en dehors de l’Inde a été réalisée par Antonio Branca en Italie. En se basant sur une traduction arabe de la Sushruta Samita, Branca a réalisé une reconstruction nasale en utilisant le lambeau médian du front au 15ème siècle.6,7 Au 16ème et au début du 17ème siècle, peu de progrès ont été réalisés dans l’utilisation du lambeau médian du front car la chirurgie plastique et reconstructive était tombée en discrédit.4,5,7 Le lambeau a connu un renouveau en 1794, lorsque J. C. Carpue a lu un éditorial dans la Gentlemen’s Gazette de Londres décrivant l’utilisation du lambeau pour la reconstruction nasale.8-10 Au départ, Carpue a pratiqué l’opération du lambeau frontal médian sur des cadavres. Vingt ans se sont écoulés avant qu’il ne réalise l’opération sur deux patients : Il a rapporté ses résultats positifs dans une monographie intitulée « An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead ». Son article a été largement diffusé dans toute l’Europe et a servi à populariser l’opération.6,9 Dans les années 1830, Ernst Blausius, chef du service de chirurgie ophtalmologique de Berlin, Johann Friedrich Dieffenbach, chef du service de chirurgie de l’hôpital de Munich, et Natale Petrali, de Milan, ont présenté simultanément des rapports sur les utilisations et les variations du lambeau frontal médian pour la reconstruction du visage et du nez. Grâce à leur influence en tant que chirurgiens respectés dans les grands hôpitaux universitaires européens, l’utilisation et la popularité du lambeau frontal se sont accrues.6 À la fin des années 1830, l’utilisation du lambeau frontal médian pour la reconstruction du nez et du visage a traversé l’Atlantique lorsque J. M. Warren a pratiqué l’opération aux États-Unis.4,11

Au début des années 1900, le lambeau frontal était utilisé pour reconstruire les pertes du nez secondaires aux combats, à la scrofule, à la syphilis et au cancer. De nombreux chirurgiens américains, tels que Pancoast, Mutter, Buck, Davis et Fomon, ont écrit sur l’utilisation du lambeau frontal dans la reconstruction nasale. Peu de modifications ont été apportées à la conception, à l’utilisation, au prélèvement ou à la fermeture du site donneur du lambeau jusqu’à ce que des articles rédigés par Kazanjian apparaissent dans la littérature de chirurgie plastique des années 1930. Ce chirurgien plasticien pionnier a été le premier à déterminer que l’alimentation sanguine primaire du lambeau provenait des artères supratrochléaires et supraorbitaires. Kazanjian a décrit un lambeau frontal conçu précisément sur la ligne médiane, permettant la fermeture primaire du site donneur. Cette modification technique a permis de minimiser la cicatrice frontale du donneur, qui représentait jusqu’alors la principale morbidité de l’opération. Avant la modification de Kazanjian, le site donneur du lambeau frontal était soit greffé de peau, soit laissé ouvert pour guérir secondairement par granulation et contraction de la plaie. Cette pratique laissait généralement le patient plus cicatriciel et défiguré qu’avant la chirurgie reconstructive.12

Kazanjian a porté les incisions de la racine des cheveux à un point immédiatement au-dessus du niveau de l’angle nasofrontal. À son époque, les chirurgiens avaient reconnu que l’utilisation de lambeaux frontaux non doublés pour réparer des défauts nasaux de pleine épaisseur entraînait de manière prévisible une contraction du lambeau et une compromission du passage nasal. Le contour du nez externe se déforme également car les voies respiratoires se rétrécissent en raison de la contraction progressive de la cicatrice qui se développe sur la surface inférieure du lambeau. En réponse à cela, les chirurgiens ont développé un certain nombre de modifications dans la conception du lambeau frontal afin d’obtenir une longueur supplémentaire pour que le lambeau puisse être replié sur lui-même pour une doublure interne. Ces conceptions comprenaient des lambeaux obliques et orientés horizontalement. Gillies13 a décrit un lambeau en forme de U comportant une partie ascendante et une partie descendante qu’il a appelé le lambeau « up and down ». La partie ascendante du lambeau était positionnée sur l’axe de l’artère supra-orbitaire d’un côté et la partie descendante sur l’artère supra-orbitaire controlatérale. Converse14 a prélevé la peau latérale du front à partir d’un long pédicule de cuir chevelu chevelu, ce qui a été connu sous le nom de lambeau de scalpage. Les conceptions de Gilles et de Converse ont contourné la nécessité d’inclure du cuir chevelu chevelu afin de fournir une longueur supplémentaire pour que le lambeau puisse être replié sur lui-même. Malheureusement, ces modifications de la conception originale du lambeau frontal médian ont laissé des déformations marquées du front. Il est également apparu que le pliage du lambeau sur lui-même créait un important volume de tissu qui provoquait l’affaissement du nez. En outre, la nécrose partielle de la partie tournée vers l’intérieur était fréquente.

Dans les années 1960, Millard11,15 a conçu un grand lambeau frontal médian modifié appelé lambeau « mouette », dans lequel des extensions latérales étaient utilisées pour couvrir les alvéoles nasales. Les incisions pour le pédicule du lambeau s’étendaient sous le rebord orbitaire osseux pour obtenir une longueur supplémentaire du lambeau. Millard a également décrit des méthodes de réparation du site donneur et des techniques de construction du support nasal, qui ont toutes amélioré le résultat de la reconstruction nasale.

Labat7,16 a été le premier chirurgien à concevoir un lambeau frontal médian dont la base était centrée sur une artère supratrochléaire unilatérale. Il a incurvé les incisions du pédicule proximal de sorte que la base du lambeau repose immédiatement au-dessus du front médian et du canthus d’un côté. Cela a permis de réduire la déformation cutanée debout résultant du pivotement du lambeau et d’augmenter la longueur effective, rendant plus de tissu disponible pour la reconstruction. Millard a déplacé tout l’axe vertical du lambeau frontal central vers une position paramédiane, démontrant que le lambeau pouvait survivre sans inclure la peau glabellaire centrale dans le pédicule.7 Menick a modifié la conception du lambeau paramédian de Millard en rendant le pédicule plus étroit.7 Dans les années 1980, Burget et Menick17-19 ont constaté que l’extension des incisions pour le pédicule du lambeau paramédian sous le rebord orbitaire osseux permettait d’augmenter la longueur du lambeau. Cela évitait souvent de devoir étendre le lambeau jusqu’au cuir chevelu pour obtenir une longueur suffisante pour atteindre la pointe du nez. Ils ont noté que les artérioles terminales de l’artère supratrochléaire sont situées immédiatement sous le derme, superficiellement au muscle frontalis. Les auteurs ont déterminé que le muscle frontalis pouvait être retiré en toute sécurité du lambeau distal sans altérer la vascularisation de la peau.1

Les études de Mangold, McCarthy et Shumrick ont mieux défini l’anatomie vasculaire du front. En 1980, Mangold et al20 ont démontré que l’approvisionnement en sang de la peau du front provient des artères nasales dorsales (une branche terminale de l’artère angulaire), supratrochléaires, supraorbitaires et temporales superficielles. Chacun de ces vaisseaux fournit un apport sanguin primaire à une région particulière du front, mais tous présentent de nombreuses anastomoses interconnectées. Les études de Mangold sur les injections et les dissections de cadavres ont montré que le front pouvait être divisé en régions en fonction de leur apport vasculaire prédominant (Fig. 13-1). En se basant sur ces régions vasculaires, Mangold et al ont déterminé que les lambeaux frontaux médians et paramédians orientés verticalement sont alimentés principalement par l’artère supratrochléaire et secondairement par les artères nasales dorsales et supra-orbitaires. McCarthy et d’autres21,22 ont confirmé les travaux de Mangold par des expériences cliniques sur des patients. McCarthy et al ont injecté l’artère faciale après ligature des artères supraorbitaire et supratrochléaire et ont montré un remplissage suffisant de la vascularisation frontale pour alimenter des lambeaux orientés verticalement dans la région du front central21. Cela suggère qu’un lambeau frontal paramédian pourrait survivre même lorsque l’artère supratrochléaire du côté du lambeau n’est pas présente.

En 1990, Shumrick et Smith10 ont réalisé des études anatomiques détaillées du front, en utilisant des techniques d’injection de latex, de radiographie et de microdissection pour déterminer l’anatomie vasculaire précise du front central. L’examen des données radiographiques a confirmé un fait cliniquement apparent : la région du front contient un système complexe de vaisseaux anastomosés entre les artères angulaire, supratrochléaire, supraorbitaire et temporale superficielle (Fig. 13-2). Les artères supratrochléaires jumelées sont reliées entre elles par plusieurs artères horizontales sans nom qui traversent la ligne médiane. De plus, les artères supratrochléaires présentaient systématiquement des branches anastomatiques avec les artères angulaires et supraorbitaires dans la région canthale médiale. La microdissection de la vascularisation du front a confirmé ces résultats radiographiques. L’artère supratrochléaire sort de l’orbite médiane supérieure à environ 1,7 à 2,2 cm latéralement par rapport à la ligne médiane et continue son parcours verticalement en position paramédiane à environ 2 cm latéralement par rapport à la ligne médiane. Cette position correspond étroitement à l’emplacement du bord médial du sourcil. On a constaté que l’artère supratrochléaire sortait de l’orbite en perçant le septum orbitaire, en passant sous l’orbicularis oculi et par-dessus le corrugator supercilii.10 À peu près au niveau du sourcil, l’artère traverse les muscles orbicularis et frontalis et se poursuit supérieurement dans le tissu sous-cutané superficiel. Cette transition de l’artère d’un plan tissulaire plus profond à un plan plus superficiel a été confirmée par l’examen histologique de coupes transversales de la peau du front à différents niveaux. Des examens Doppler de volontaires sains ont permis de confirmer les résultats des études sur cadavres.10

Les études de l’anatomie vasculaire du front confirment que l’artère supratrochléaire sert d’apport sanguin axial des lambeaux de front médians et paramédians orientés verticalement. Ces études confirment également l’existence d’un riche réseau anastomotique dans la région canthale médiane. Les techniques chirurgicales qui préservent ce flux sanguin régional ont permis aux chirurgiens de prélever des lambeaux frontaux paramédians à partir de pédicules plus étroits que ceux utilisés pour les lambeaux frontaux médians. Le pédicule plus étroit offre au lambeau une plus grande liberté de transposition autour de son point pivot et une plus grande longueur effective. Le pédicule peut être aussi étroit que 1,2 cm, ce qui réduit la déformation de la zone inférieure du front et permet toujours au chirurgien d’obtenir une fermeture primaire de la moitié inférieure du défaut du donneur (figure 13-3).7,23