L’agressivité et l’impulsivité dans la schizophrénie

Le comportement agressif et l’impulsivité se retrouvent souvent dans la schizophrénie paranoïde et peuvent survenir aussi bien dans les phases aiguës que chroniques de la maladie. L’impulsivité est définie comme une action sans planification ni réflexion, et elle semble être liée à un échec du filtrage comportemental en dehors de la conscience.

Les patients atteints de schizophrénie peuvent présenter une impulsivité dysfonctionnelle et une agressivité impulsive. Bien que les aspects neurobiologiques de l’agression chez les patients atteints de schizophrénie ne soient pas encore bien compris, l’impulsivité et l’agression peuvent être corrélées à des anomalies cérébrales frontales et temporales.2 Les symptômes psychotiques, tels que les délires et les hallucinations, avec la suspicion et l’hostilité qui en découlent, peuvent entraîner un comportement agressif. L’agression peut également être impulsive et provoquée par un événement environnemental frustrant. Les patients peuvent être plus agressifs et violents pendant les épisodes aigus.3

Les patients schizophrènes ont moins de perspicacité, connaissent des troubles de la pensée plus importants et contrôlent moins bien leurs impulsions agressives. La comorbidité avec l’alcool ou d’autres substances abusives est fréquente et complique l’agitation et l’impulsivité. Chez les patients atteints de schizophrénie, de TDM et de troubles bipolaires, on a constaté que le risque d’homicide était accru en cas de comorbidité avec l’abus ou la dépendance à l’alcool4.

Évaluation de l’impulsivité et de l’agressivité

McNiel et Binder5 ont classé les facteurs de risque d’agressivité en 4 ensembles de variables :

– Démographiques ou personnelles : antécédents de violence, menaces ou fantasmes violents, âge, sexe, antécédents de maltraitance infantile

– Cliniques : diagnostic, symptômes pertinents, adhésion au traitement

– Situationnelles : soutien social, disponibilité des armes

– Médecin : la nature de l’alliance avec le patient, le biais cognitif potentiel de l’évaluateur

L’évaluation par l’histoire clinique reste encore le moyen le plus important de jauger le comportement violent potentiel des patients atteints de schizophrénie, bien qu’il soit encore impossible de prédire avec certitude si un patient deviendra agressif. L’impulsivité dysfonctionnelle peut être évaluée à l’aide de nombreux questionnaires d’auto-évaluation et de plusieurs tests d’aptitudes cognitives (tableau).

Gestion clinique de l’agressivité

En raison de l’étiologie multidimensionnelle de l’agressivité, la prise de décisions thérapeutiques peut être difficile. La psychose sous-jacente, le mauvais contrôle des impulsions et la consommation de substances comorbides doivent tous être pris en charge. En outre, les traits de personnalité qui ont pu contribuer au comportement violent doivent être reconnus. L’hostilité et le comportement agressif pendant la psychose peuvent résulter du fait que les patients souffrant d’un trouble de la pensée ou d’un délire de persécution se perçoivent comme menacés. Les patients présentant des manifestations schizophréniques paranoïaques de suspicion, de méfiance et de colère peuvent être particulièrement difficiles pour les cliniciens qui doivent s’abstenir de remettre en question les délires du patient.

Les cliniciens doivent s’assurer qu’un endroit sûr – pour eux et pour le patient – est disponible où ils peuvent rencontrer le patient. Dans le service des urgences, cela peut être particulièrement difficile si aucun espace dédié n’est disponible. Un endroit bondé où se trouvent de nombreuses autres urgences somatiques peut nuire à la bonne gestion des comportements agressifs et impulsifs. Dans de tels contextes, l’administration d’agents sédatifs est souvent l’approche de première ligne, alors que lorsque des salles calmes sont disponibles, il peut y avoir plus d’espace pour la collaboration entre les médecins et les patients, ce qui conduit à des interventions moins invasives.

La collaboration avec le patient est cruciale, tout comme un personnel expérimenté capable de gérer des situations difficiles. Le personnel doit respecter les protocoles et éviter toute réaction personnelle aux choses que le patient agité peut faire ou dire ; en outre, moins il y a de stimuli, mieux c’est. Lorsque cela est possible, le clinicien doit vérifier s’il y a un abus de substances et/ou d’alcool.

La violence des patients schizophrènes peut être prévenue si le patient est soigneusement surveillé – avant, pendant et après l’hospitalisation. Plus de 50 % des patients hospitalisés pour un premier épisode de schizophrénie qui avaient menacé d’autres personnes présentaient des signes manifestes de la maladie depuis plus d’un an.6 Après la sortie de l’hôpital, on observe une augmentation du risque de violence : les agressions commises par les personnes schizophrènes surviennent souvent dans les premiers mois suivant la sortie de l’hôpital7. Une fois qu’un patient atteint de schizophrénie a reçu son congé, il peut devenir non adhérent aux médicaments, ce qui entraîne une récurrence des symptômes et un risque accru d’agitation, de décontrôle des impulsions et éventuellement d’agression.

Approches thérapeutiques

Dans un contexte aigu, des interventions pharmacologiques peuvent être nécessaires, et le clinicien peut être mis au défi par la nécessité d’administrer la dose maximale tout en ne nuisant pas au patient. Il est important de surveiller les signes vitaux, d’assurer une observation étroite et d’évaluer l’agitation pendant au moins 24 heures. Des effets indésirables d’agents sédatifs par ailleurs bons peuvent survenir parce que différents composés sont administrés simultanément ou en plus de médicaments déjà administrés.

Dans la gestion à long terme du comportement agressif, vérifiez si le potentiel de violence peut être géré par une psychothérapie avant de procéder à la médication. Il est important de transmettre l’empathie et l’authenticité : si le patient agité sent qu’il est compris et qu’une bonne relation thérapeutique est en cours, il peut être moins méfiant et défensif.

Bien que le traitement pharmacologique puisse aider à gérer le comportement agressif chez les patients schizophrènes, il peut être difficile d’établir l’effet direct de chaque médicament. Les médicaments sont généralement utilisés pour maintenir le contrôle des impulsions et réduire le comportement agressif. Bien qu’elles puissent induire une désinhibition paradoxale, les benzodiazépines, en particulier le lorazépam, sont bien tolérées et ne sont pas associées aux effets indésirables extrapyramidaux généralement associés aux antipsychotiques. Les benzodiazépines sont très utiles dans le cadre d’un traitement combiné avec des antipsychotiques typiques ou atypiques.8

Chez les patients souffrant de psychose aiguë, l’utilisation d’antipsychotiques typiques, en particulier l’halopéridol, est soutenue par leur solide base de preuves et la longue histoire sûre de leur formulation intramusculaire. Les antipsychotiques atypiques peuvent diminuer l’hostilité à long terme. Ils sont également associés à un risque moindre d’effets indésirables extrapyramidaux aigus, tels que la dystonie et l’akathisie, ainsi qu’à un risque moindre d’effets indésirables cardiovasculaires, tels que l’allongement de l’intervalle QTc.

La cyclozapine, l’olanzapine, la rispéridone, l’aripiprazole, la ziprasidone et l’asénapine sont les antipsychotiques atypiques les plus souvent utilisés dans le traitement à long terme de l’hostilité, de l’impulsivité et de l’agressivité chez les patients atteints de schizophrénie. Ceux disponibles sous forme de dissolution orale sont particulièrement utiles pour leur facilité d’administration (évitant la déglutition). Les formulations intramusculaires des antipsychotiques atypiques sont également bénéfiques pour traiter le comportement agressif et impulsif des patients schizophrènes. Des formulations injectables d’antipsychotiques à action prolongée sont disponibles pour le traitement à long terme des patients atteints de schizophrénie et de troubles schizo-affectifs.9 Ces formulations sont particulièrement bénéfiques pour les patients qui pourraient avoir des problèmes d’adhésion au traitement.

La cyclozapine diminue les comportements hostiles, agressifs et violents dans le traitement de l’agressivité persistante chez les patients atteints de schizophrénie. Elle représente le meilleur choix de médicament à long terme. Dans une étude, après un traitement par la clozapine, les scores de l’item hostilité de l’échelle du syndrome positif et négatif ont été réduits chez 157 patients atteints de schizophrénie résistante au traitement10. Cependant, la clozapine n’est pas utilisée pour les épisodes aigus car la dose doit être titrée lentement pendant les 3 premières semaines de traitement et il est probable que son effet anti-agressif ne soit pas lié à ses effets antipsychotiques.

Les stabilisateurs de l’humeur – anticonvulsivants et lithium – sont également souvent prescrits en association avec les antipsychotiques. La comorbidité de la toxicomanie augmente le risque de comportement violent. Les antipsychotiques atypiques et les benzodiazépines sont recommandés pour les patients schizophrènes présentant une comorbidité de toxicomanie. (Les benzodiazépines sont des agents sédatifs sûrs et efficaces qui ne créent pas de problèmes de dépendance dans la phase aiguë, surtout lorsque le patient est étroitement surveillé). Il convient de noter que la loxapine, un antipsychotique typique, est maintenant disponible pour traiter l’agitation sous forme d’inhalation. Selon des données préliminaires, l’agitation est réduite dans les 2 minutes suivant l’administration et les effets d’une dose unique durent jusqu’à 24 heures.11

Conclusion

Les comportements agressifs et impulsifs dans la schizophrénie posent de nombreux défis cliniques. La meilleure façon de réduire le risque d’agression est de mettre en place un traitement adéquat de la schizophrénie.1 L’utilisation de l’un des nombreux outils (tableau) pour évaluer l’agitation/hostilité d’un patient peut aider les psychiatres à prendre des décisions de traitement qui réduiront le risque d’agression. Une formation adéquate du personnel et un environnement structuré et apaisant peuvent facilement réduire le risque de violence et améliorer les résultats, en assurant la sécurité du personnel et des patients. La compréhension des protocoles de traitement fournit aux cliniciens les connaissances nécessaires à une gestion adéquate et donne aux patients de meilleures solutions avec des interventions peut-être moins invasives.

Disclosions:

Le Dr Pompili est professeur de suicidologie au département des neurosciences, de la santé mentale et des organes sensoriels de l’Université Sapienza de Rome, et directeur du centre de prévention du suicide de l’hôpital Sant’Andrea à Rome. Le Dr Fiorillo est professeur associé au département de psychiatrie de l’Université de Naples SUN, Naples, Italie. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant le sujet de cet article.

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