La nouvelle politique proposée par CMS pour les personnes confinées à domicile laisserait les bénéficiaires de Medicare sans couverture

Medicare ne couvre les soins de santé à domicile que si, entre autres exigences, le bénéficiaire est confiné à domicile. À compter du 19 novembre 2013, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) exigeront de nouveaux critères aux fins de satisfaire à l’exigence de maintien à domicile. Ces nouvelles exigences laisseront de nombreux bénéficiaires de Medicare sans accès à la couverture des soins à domicile médicalement raisonnables et nécessaires à laquelle ils ont légalement droit.

La loi

La statue de Medicare indique qu’un bénéficiaire est confiné à domicile si l’individu est confiné à domicile en raison de :

… d’un état, dû à une maladie ou à une blessure, qui restreint la capacité de la personne à quitter son domicile, sauf avec l’aide d’une autre personne ou à l’aide d’un dispositif de soutien (comme des béquilles, une canne, un fauteuil roulant ou un déambulateur), ou si la personne a un état tel que quitter son domicile est médicalement contre-indiqué. Bien qu’il ne soit pas nécessaire qu’une personne soit alitée pour être considérée comme « confinée à son domicile », l’état de la personne doit être tel qu’il existe une incapacité normale de quitter le domicile et que le fait de quitter le domicile exige un effort considérable et éprouvant de la part de la personne. Toute absence du domicile d’un particulier attribuable à la nécessité de recevoir un traitement médical, y compris les absences régulières aux fins de participer à un traitement thérapeutique, psychosocial ou médical dans le cadre d’un programme de soins de jour pour adultes autorisé ou certifié par un État, ou accrédité pour fournir des services de soins de jour pour adultes dans l’État, n’empêche pas un particulier d’être considéré comme « confiné à son domicile ». Toute autre absence d’un individu de son domicile ne le prive pas de ce statut si cette absence est peu fréquente ou de relativement courte durée. Aux fins de la phrase précédente, toute absence aux fins d’assister à un service religieux est considérée comme une absence peu fréquente ou de courte durée. »

Politique actuelle

À l’heure actuelle, le CMS rend effectivement compte de l’intention de la loi dans son manuel de politique, en déclarant :

Une personne n’a pas besoin d’être alitée pour être considérée comme confinée au domicile. Cependant, l’état de ces patients doit être tel qu’il existe une incapacité normale de quitter le domicile et, par conséquent, quitter le domicile exigerait un effort considérable et éprouvant.

La politique actuelle cite ensuite la loi, suivie de :

On s’attend à ce que, dans la plupart des cas, les absences du domicile qui se produisent aient pour but de recevoir un traitement de soins de santé. Toutefois, des absences occasionnelles du domicile à des fins non médicales, par exemple une visite occasionnelle chez le coiffeur, une promenade dans le quartier ou en voiture, la participation à une réunion de famille, à des funérailles, à une remise de diplômes ou à un autre événement peu fréquent ou unique, ne nécessiteraient pas de conclure que le patient n’est pas confiné à domicile si ces absences sont entreprises sur une base peu fréquente ou sont d’une durée relativement courte et n’indiquent pas que le patient a la capacité d’obtenir des soins de santé fournis à l’extérieur plutôt qu’à domicile.

La politique actuelle poursuit :

Généralement, un patient sera considéré comme étant confiné à domicile s’il présente un état dû à une maladie ou à une blessure qui restreint sa capacité à quitter son lieu de résidence, sauf à l’aide : d’appareils de soutien tels que des béquilles, des cannes, des fauteuils roulants et des déambulateurs ; de l’utilisation d’un transport spécial ; ou de l’aide d’une autre personne ; ou si le fait de quitter son domicile est médicalement contre-indiqué.

En d’autres termes, la politique actuelle précise qu’une personne sera considérée comme confinée à domicile si sa capacité à quitter son domicile est limitée – et la politique prévoit un certain nombre de moyens pour démontrer que c’est le cas. Si un bénéficiaire a besoin de l’aide d’appareils de soutien, de l’assistance d’une autre personne, ou si le fait de quitter son domicile est médicalement contre-indiqué, cela établit la restriction requise de la capacité à quitter son domicile, même sans effort contraignant. En vertu de la loi et de la politique actuelle de la CMS, il n’existe aucune exigence spécifique selon laquelle la personne doit avoir besoin de l’assistance d’une autre personne, d’un dispositif d’aide ou d’un transport spécial pour quitter son domicile ou qu’il est médicalement contre-indiqué pour la personne de quitter son domicile. En effet, la loi stipule que l’état de la personne « doit être tel qu’il existe une incapacité normale à quitter le domicile et que le fait de quitter le domicile exige un effort considérable et éprouvant… »

Nouvelle politique de maintien à domicile de CMS

A compter du 19 novembre 2013, cependant, CMS exigera que les bénéficiaires de Medicare répondent à deux séries de critères avant que leur agence de santé à domicile ne considère même s’ils ont une incapacité ordinaire à quitter le domicile. La nouvelle politique stipule:

Aux fins de la loi, une personne sera considérée comme « confinée à la maison » (homebound) si les deux critères suivants sont remplis:

1. Critère-Un:

Le patient doit soit :

• Par suite d’une maladie ou d’une blessure, avoir besoin de l’aide d’appareils de soutien tels que des béquilles, des cannes, des fauteuils roulants et des marchettes, de l’utilisation d’un transport spécial ou de l’aide d’une autre personne pour quitter son lieu de résidence

OU

• avoir un état tel que le fait de quitter son domicile est médicalement contre-indiqué.

Si le patient répond à l’un des critères du critère un, il doit AUSSI répondre à deux exigences supplémentaires définies dans le critère deux ci-dessous.

1. Critère deux :

• Il doit exister une incapacité normale à quitter son domicile;

ET

• Les sorties du domicile doivent nécessiter un effort considérable et éprouvant.

Il y a deux ans, le 4 novembre 2011, CMS a publié cette nouvelle politique proposée sous le titre « Clarification du langage du manuel de politique des prestations sur la définition de ‘confiné au domicile’. » Malheureusement, le changement de politique proposé a été inclus avec des documents sans rapport et est passé inaperçu par les défenseurs des bénéficiaires et des consommateurs jusqu’au 1er novembre 2013. L’explication de 2011 pour le changement de politique était énoncée comme suit :

Pour répondre aux changements recommandés par le Bureau de l’Inspecteur Général (OIG) au manuel de politique de prestations de santé à domicile, CMS a proposé de clarifier sa définition de « confiné au domicile » pour refléter plus précisément la définition telle qu’articulée dans la Loi….Ces changements présentent d’abord les exigences et alignent plus étroitement notre manuel de politique avec la Loi pour éviter toute confusion et promouvoir une application plus claire de la loi et des conseils plus définitifs aux HHA pour la conformité…

Regrettablement, CMS n’a pas indiqué à quel rapport de l’OIG il répond. Néanmoins, dans un rapport plus récent, l’OIG a défini le terme  » homebound  » plus clairement que le statut et le manuel de politique actuel de la CMS, et de manière essentiellement cohérente avec ceux-ci :

Medicare considère que les bénéficiaires sont confinés à domicile, si, en raison d’une maladie ou d’une blessure, ils présentent des conditions qui restreignent leur capacité à quitter leur lieu de résidence. Les bénéficiaires confinés à domicile ne doivent pas nécessairement être alités, mais doivent être en mesure de ne quitter leur résidence que rarement, au prix d’un « effort considérable et éprouvant », pour de courtes durées ou pour recevoir des soins de santé.

Cette déclaration de l’OIG de mars 2012 s’apparente beaucoup plus aux normes relativement souples de « confiné à domicile » énoncées dans la loi sur les soins médicaux. De même, la politique actuelle est plus proche de la loi que la politique proposée. Alors que la loi et la politique actuelle indiquent ce qui devrait normalement être présent pour répondre à la définition de confiné à domicile, la politique proposée indique ce qui doit être présent. En outre, la politique proposée supprime le langage d’introduction de la politique actuelle, qui inclut le sentiment que les circonstances d’une personne dans son ensemble devraient être examinées pour déterminer si elle est confinée à domicile.

Conclusion

L’intention de la loi Medicare est de fournir des soins de santé à domicile aux bénéficiaires qui n’ont pas la capacité ordinaire de quitter leur domicile. Les bénéficiaires qui ont besoin de l’assistance d’une autre personne ou d’un appareil d’assistance ou qui ont besoin d’un transport spécial pour quitter leur domicile ou les personnes qui ne devraient pas quitter leur domicile parce que c’est médicalement contre-indiqué sont des exemples de personnes qui n’ont pas la capacité ordinaire de quitter leur domicile et qui ont donc besoin que les services de santé viennent à eux. Cependant, ce ne sont pas les seuls bénéficiaires qui sont confinés à domicile aux fins de la couverture Medicare des soins de santé à domicile.

Par exemple, une personne atteinte d’une maladie pulmonaire obstructive chronique peut ne pas avoir d’appareil d’assistance, ne pas avoir besoin d’une autre personne pour l’aider à quitter son domicile, et ne pas avoir besoin de transport spécialisé. Néanmoins, elle peut avoir une incapacité ordinaire à quitter son domicile pour de multiples raisons, notamment l’essoufflement, les vertiges à l’effort ou l’incapacité à monter les escaliers. En vertu du statut et de la politique actuelle de la CMS, cette personne pourrait bénéficier d’une couverture de soins à domicile, mais selon la nouvelle définition de la CMS, elle et beaucoup d’autres comme elle ne seront pas considérées comme étant confinées à domicile – et perdront l’accès à la couverture Medicare pour les soins à domicile. C’est un résultat illégal et inacceptable.

CMS ne devrait pas mettre en œuvre sa nouvelle politique de maintien à domicile. Elle est incompatible avec, et plus restrictive que, la loi Medicare. Elle sapera l’intention de la loi Medicare. En outre, elle aura pour conséquence que de nombreux Américains âgés et handicapés perdront les soins de santé à domicile – les soins mêmes qui leur permettent de vivre chez eux et de rester en dehors des institutions coûteuses.

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