La masse cervicale de l’adulte

Diagnostic différentiel

ANOMALIES CONGÉNITALES

Bien que les anomalies congénitales du cou soient plus fréquentes chez les enfants, elles doivent également être prises en compte dans le diagnostic différentiel des masses cervicales chez les adultes.

Cou latéral

Les anomalies branchiales sont les masses congénitales les plus fréquentes dans le cou latéral. Ces masses, qui comprennent les kystes, les sinus et les fistules, peuvent être présentes n’importe où le long du muscle sternocléidomastoïdien.3 Les masses sont généralement molles, à croissance lente et indolores. Les antécédents d’infection, d’écoulement spontané et d’incision et de drainage antérieurs ne sont pas rares.

La tomodensitométrie (TDM) permet généralement de mettre en évidence des masses kystiques médiales au muscle sterno-cléido-mastoïdien au niveau de l’os hyoïde dans le cou. Le traitement consiste en une excision chirurgicale complète, avec préparation et examen de coupes congelées pour exclure toute malignité. Une aspiration à l’aiguille fine et une biopsie doivent être réalisées avant l’excision en raison de la possibilité de métastases kystiques d’un carcinome spinocellulaire dans l’anneau amygdalien de Waldeyer4.

Les autres anomalies congénitales du cou latéral comprennent les hygromas kystiques (lymphangiomes) et les dermoïdes.

Cou central

Le kyste du canal thyroglosse est l’anomalie congénitale la plus fréquente de la partie centrale du cou (figure 1). Cette anomalie est causée par un tractus de tissu thyroïdien le long de la voie de migration embryologique de la glande thyroïde de la base de la langue au cou. Le kyste du canal thyroglosse est intimement lié à la partie centrale de l’os hyoïde et s’élève généralement avec le larynx pendant la déglutition. Il peut contenir le seul tissu thyroïdien du patient5. Un carcinome thyroïdien a été signalé dans les kystes du canal thyroglosse.

View/Print Figure

FIGURE 1.

Aspect clinique du kyste du canal thyroglosse.

FIGURE 1.

Apparence clinique du kyste du canal thyroglosse.

En ce qui concerne les kystes du canal thyroglosse, l’étendue de l’évaluation préopératoire est controversée et va de l’examen physique aux tests sérologiques et à l’imagerie diagnostique6,7. Si les résultats des tests sériques de la fonction thyroïdienne sont anormaux, une scintigraphie thyroïdienne doit être effectuée pour déterminer la quantité de tissu thyroïdien dans le cou. Certains chercheurs préconisent une échographie de routine ou une scintigraphie nucléaire pour éviter une hypothyroïdie permanente. Comme pour les kystes branchiaux, des antécédents d’infection, d’écoulement spontané et d’incision et de drainage antérieurs ne sont pas rares.

Le traitement de choix est la procédure de Sistrunk, qui implique une excision complète du kyste du canal thyroglosse, y compris la partie centrale de l’os hyoïde. Si nécessaire, l’excision s’étend à la base de la langue.

Les autres masses congénitales de la ligne médiane du cou comprennent les restes thymiques et les dermoïdes.

Etats inflammatoires et infectieux

Inflammation

Les groupes de ganglions lymphatiques du cou comprennent les ganglions sous-mandibulaires dans le triangle sous-mandibulaire, la chaîne jugulaire des ganglions situés le long de la veine jugulaire interne, et les ganglions du triangle postérieur situés entre les musculatures sterno-cléido-mastoïdienne et trapézoïdale.

La lymphadénopathie inflammatoire est généralement autolimitée et se résout spontanément en quelques semaines. Une sialadénite chronique résultant de calculs salivaires ou d’une sténose du canal peut entraîner une hypertrophie et une fibrose de la glande.8 L’inflammation chronique peut entraîner une masse dans les glandes submandibulaires ou parotides. Le traitement est généralement conservateur, à moins que la douleur ne soit suffisamment grave pour justifier une excision chirurgicale.

L’adénite cervicale est probablement la cause la plus fréquente d’une masse inflammatoire dans le cou. Cette affection se caractérise par une hypertrophie douloureuse des ganglions lymphatiques normaux en réponse à une infection ou une inflammation.9

Infection

Les infections bactériennes et virales peuvent toutes deux provoquer des masses dans le cou. Occasionnellement, le ganglion lymphatique se nécrose et un abcès se forme. Les espèces de staphylocoques et de streptocoques sont les organismes les plus fréquemment cultivés dans les abcès du cou.10 Dans de nombreux cas, cependant, l’infection est polymicrobienne. Un abcès du cou nécessite généralement une antibiothérapie intraveineuse et un drainage chirurgical peut être nécessaire.

Les infections mycobactériennes typiques et atypiques sont des causes infectieuses moins fréquentes des masses du cou. L’infection mycobactérienne se présente généralement comme un seul ganglion hypertrophié qui est rarement sensible ou douloureux. L’infection tuberculeuse se présente généralement chez des patients plus âgés ayant des antécédents d’exposition à la tuberculose et un test cutané à la tuberculine à base de dérivés de protéines purifiées (PPD) positif. Une thérapie avec des antibiotiques antituberculeux pendant six à 12 mois est le traitement de choix.11

L’infection mycobactérienne atypique est généralement trouvée chez les enfants avec un test cutané PPD non réactif et sans antécédents d’exposition. En l’absence de traitement, le ganglion lymphatique peut se drainer spontanément, entraînant une fistule chronique. L’ablation chirurgicale avec curetage est le traitement standard. L’antibiothérapie est généralement réservée aux maladies récurrentes.12

Ces dernières années, l’incidence des infections mycobactériennes typiques a augmenté chez les adultes dont le test de dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est positif et chez les enfants dont le test de dépistage du virus est négatif.13,14 L’infection par le VIH doit être envisagée chez tout adulte présentant une adénopathie cervicale, et un test sérologique approprié est indiqué. Les patients adultes séropositifs au VIH atteints d’une infection mycobactérienne non tuberculeuse touchant les ganglions lymphatiques cervicaux sont généralement traités par la clarithromycine (Biaxin). L’intervention chirurgicale est réservée aux patients présentant une maladie résistante ou ne répondant pas au traitement.15

La maladie des griffes de chat est une autre cause moins fréquente de masses cervicales. Le diagnostic précis peut être difficile car l’adénopathie peut apparaître des jours ou des mois après la blessure initiale. L’agent étiologique de la maladie des griffes de chat (Bartonella henselae) a été récemment identifié.16 En général, un seul ganglion lymphatique est hypertrophié, et le ganglion revient à une taille normale sans traitement.

La toxoplasmose provoque parfois des masses du cou. Cette infection se présente généralement sous la forme d’un seul ganglion hypertrophié dans le triangle postérieur.17 L’évolution clinique est bénigne et une antibiothérapie n’est pas nécessaire18.

La mononucléose infectieuse se présente habituellement avec une pharyngite aiguë, des adénopathies cervicales et un titre élevé du virus d’Epstein-Barr.

Les infections fongiques telles que l’actinomycose peuvent également causer des masses cervicales.

TRAUMA

Les masses cervicales résultant d’un traumatisme ont une histoire et des résultats physiques caractéristiques. Bien que les hématomes nouveaux ou organisés se résorbent généralement, ils peuvent persister sous forme de masses fermes en raison de la fibrose.

Le pseudo-anévrisme ou une fistule artério-veineuse d’un vaisseau artériel majeur dans le cou est rare et est généralement associé aux effets de cisaillement d’un traumatisme majeur avec un objet contondant, comme cela se produit dans un accident d’automobile19. Si la lésion n’est pas reconnue au moment du traumatisme initial, le patient peut se présenter plus tard avec une masse pulsatile, molle et fixe sur laquelle un frisson ou un bruit peut généralement être ausculté.

Troubles métaboliques, idiopathiques et AUTOIMMUNE

Les troubles métaboliques sont des causes rares de masses cervicales. La goutte et la maladie tumorale de dépôt de pyrophosphate de calcium dihydraté ont été rapportées comme se présentant sous forme de masses cervicales.20,21

Des conditions idiopathiques, telles que la pseudo-tumeur inflammatoire, la maladie de Kimura et la maladie de Castleman, peuvent également présenter une masse cervicale.22-24 Une masse cervicale peut également être le symptôme de présentation de la sarcoïdose.25

La maladie de Kimura est une condition inflammatoire chronique peu commune impliquant le tissu sous-cutané. L’étiologie est inconnue. La maladie se présente comme une lésion de type tumorale avec une prédilection pour la région de la tête et du cou.

La maladie de Castleman est un trouble lympho-prolifératif bénin qui implique le plus souvent les ganglions lymphatiques médiastinaux. Elle se présente typiquement dans la tête et le cou comme une adénopathie cervicale d’étiologie inconnue. Des biopsies multiples montrant une hyperplasie lymphoïde floride sont fréquemment nécessaires pour établir le diagnostic.

NEOPLASM

Masses bénignes

Les lipomes, les hémangiomes, les névromes et les fibromes sont des néoplasmes bénins qui se produisent dans le cou. Ils sont tous caractérisés par une croissance lente et un manque d’invasion. Les lipomes sont des masses molles qui sont isodenses avec un signal de graisse à l’imagerie par résonance magnétique. Les hémangiomes se manifestent généralement par des manifestations cutanées et sont relativement faciles à reconnaître. Les neurinomes peuvent provenir des nerfs du cou et présentent rarement des déficits sensoriels ou moteurs. La plupart de ces masses bénignes sont diagnostiquées au moment de l’excision chirurgicale.26

Masses malignes

Des études rétrospectives de biopsies ouvertes ont montré des taux élevés de malignité pour les masses du cou chez les adultes27. Un néoplasme malin dans le cou peut survenir en tant que tumeur primaire ou en tant que métastase des voies aérodigestives supérieures ou d’un site distant.

Le cancer de la thyroïde, le cancer des glandes salivaires, les lymphomes et les sarcomes sont des exemples de tumeurs malignes primaires.28 La présentation la plus courante pour le cancer de la thyroïde ou des glandes salivaires est un nodule asymptomatique dans la glande. Une évaluation diagnostique plus poussée et la prise en charge du nodule sont toujours indiquées.29

Les facteurs de risque de cancer des muqueuses de la tête et du cou (cavité buccale, larynx, pharynx) comprennent l’exposition chronique au soleil, la consommation de tabac et d’alcool, une mauvaise dentition, les expositions industrielles ou environnementales et les antécédents familiaux.30 Les symptômes comprennent un ulcère non cicatrisant dans la cavité buccale ou l’oropharynx, un mal de gorge persistant, une dysphagie, une modification de la voix et une perte de poids récente.

La maladie métastatique vers les ganglions lymphatiques du cou à partir d’un site primaire de la tête et du cou suit généralement des schémas bien définis31,32 (figure 2). Par exemple, les cancers de la cavité buccale se métastasent généralement dans le triangle submandibulaire (figure 3), tandis que les cancers provenant de la plupart des autres sites de la tête et du cou se propagent vers le cou latéral. Les patients présentant une adénopathie palpable dans la fosse supra-claviculaire doivent être évalués pour une malignité sous les clavicules (par ex, cancer du poumon).

View/Print Figure

FIGURE 2.

Groupes de ganglions lymphatiques avec les sites les plus probables de la lésion primaire.

FIGURE 2.

Groupes de ganglions lymphatiques avec les sites les plus probables de la lésion primaire.

View/Print Figure

FIGURE 3.

Aspect clinique d’une métastase ganglionnaire cervicale dans le triangle submandibulaire du cou.

FIGURE 3.

Apparence clinique d’une métastase des ganglions cervicaux au triangle submandibulaire du cou.

.