La luxation postérieure de l’épaule

La discussion sur la luxation postérieure de l’épaule

Que montrent ces radiographies ? Quels signes recherchez-vous sur les radiographies pour cette affection ? Quelles autres images demanderiez-vous pour confirmer/éliminer votre diagnostic ?

Luxation de l’épaule postérieure

Les luxations de l’épaule postérieure constituent une petite minorité des cas de luxation totale de l’épaule, représentant 2-4% des présentations. Cependant, en raison d’un faible niveau de suspicion clinique et d’une imagerie insuffisante, elles sont souvent manquées.

Environ la moitié des luxations postérieures de l’épaule ne sont pas diagnostiquées lors de la présentation initiale.

Mécanisme

Traditionnellement, les luxations postérieures ont été associées aux crises d’épilepsie, aux traumatismes à haute énergie, à l’électrocution et à la thérapie électroconvulsive (TEC), bien que l’incidence associée à la TEC en particulier ait quelque peu diminué ces dernières années.

Souvent une luxation postérieure est accompagnée d’une fracture du col de l’humérus ou de fractures des tubérosités. Cependant la discussion ici sera limitée aux luxations simples.

Dans les luxations postérieures traumatiques, la blessure est presque toujours due à une chute sur un bras tendu, en rotation interne. La force de l’impact pousse la tête de l’humérus postérieurement hors de la cavité glénoïde.

Une fracture d’impaction de la face antéro-médiale de la tête humérale (lésion de McLaughin ou lésion de Hill-Sachs inversée) peut résulter de la poussée de l’humérus contre la lèvre postérieure de la glène.

Si la luxation est retardée, elle peut aggraver la gravité de cette lésion et entraîner des complications supplémentaires. La luxation peut également entraîner des déchirures capsulolabrales, des fractures du rebord glénoïdien ou des déchirures de la coiffe des rotateurs.

Lorsqu’une luxation postérieure bilatérale est présente, elle est presque toujours secondaire à une activité convulsive. Avec l’activité de la crise, les muscles rotateurs internes (teres major et subscapularis) prennent le dessus sur les muscles rotateurs externes (teres minor, infraspinatus) pour disloquer la tête de l’humérus.

Une dislocation postérieure doit être considérée comme un différentiel dans tout épisode de douleur et d’immobilité de l’épaule après une crise.

Muscles de la coiffe des rotateurs : capsule de muscles et de tendons qui stabilisent collectivement l’articulation glénohumérale.

• Teres minor : muscle intrinsèque de l’épaule responsable de la rotation latérale / externe du bras à l’épaule
• Supraspinatus : stabilisateur de l’articulation, impliqué dans l’abduction de l’humérus, et contribuent faiblement à la rotation latérale de l’humérus
• Infraspinatus : s’insère sur la facette moyenne de la grande tubérosité. Sa fonction principale est la rotation externe de l’articulation de l’épaule et l’abduction de l’omoplate.
• Subscapularis : effectue une rotation interne de l’humérus et dans certaines positions, le subscapularis assure l’adduction et l’extension
• Teres major : naît d’un tiers inférieur de l’omoplate latérale. Il s’insère médialement à la rainure intertuberculaire. Sa fonction est d’assurer l’extension, l’adduction et la rotation interne de l’épaule

Incidence

L’articulation de l’épaule est l’articulation la plus fréquemment luxée se présentant à l’hôpital. Les luxations postérieures représentent 2 à 4% de toutes les luxations de l’épaule. Environ 15% de ces cas sont des luxations postérieures bilatérales de l’épaule

La plus grande incidence de luxation postérieure est chez les hommes entre 35 et 55 ans, ce qui serait dû à une plus grande incidence de traumatisme à fort impact secondaire à un niveau plus élevé de blessures sportives et liées aux véhicules à moteur dans ce groupe. Une plus grande masse musculaire autour de la ceinture postérieure de l’épaule chez les hommes peut également contribuer à la dislocationpendant l’activité de crise.

Présentation

La plupart des cas se présenteront avec une histoire de blessure traumatique, une chute sur un bras tendu ou une activité de crise. Bien qu’une luxation aiguë soit associée à une douleur considérable, la douleur peut être réduite dans les cas aigus en raison de la réduction de la nociception après la crise ou des effets continus des médicaments.

Les cas chroniques sont plus susceptibles de présenter une mobilité réduite plutôt que la douleur comme préoccupation principale. Le patient peut se plaindre d’une perte de mouvement et d’une difficulté à effectuer des activités comme se coiffer ou se laver le visage. Un diagnostic d’épaule raide post-traumatique ou d’épaule gelée peut avoir été posé.

Typiquement, le bras est maintenu en rotation interne et en adduction. La constatation la plus significative à l’examen est une gamme limitée de rotation externe active et passive du bras affecté, car la tête de l’humérus est accrochée au rebord glénoïde. La palpation de la tête humérale en position apostérieure est la seule autre caractéristique diagnostique claire à l’examen. D’autres signes physiques tels que la proéminence accrue de l’apophyse coracoïde et de l’acromion en avant, et de la tête de l’humérus en arrière peuvent être présents mais sont moins significatifs.

Exemple : Présentation tardive

Vous trouverez ci-dessous un exemple de luxations postérieures bilatérales de l’épaule « manquées » chez un patient après un accident de la route avec une blessure importante à la tête et chez un patient en soins intensifs de longue durée avec trachéotomie

Complications

• Ostéonécrose de la tête humérale
• La re-dislocation
• Instabilité postérieure récurrente de l’épaule
• Rigidité articulaire et incapacité fonctionnelle
• Ostéoarthrite post-traumatique

Radiologie

L’image idéale pour identifier une dislocation postérieure est un cliché axillaire, avec le bras du patient en abduction à 70-90 degrés et l’image prise sous un angle de 45 degrés à travers l’aisselle.

Cela doit être fait dans le cadre d’un ensemble standard d’imagerie après une blessure à l’épaule, avec une vue AP et latérale de l’épaule. Un film AP seul n’est pas suffisant pour exclure une luxation postérieure, car le film est souvent normal ou presque normal.

Plusieurs signes radiologiques ont été décrits sur la vue AP, il s’agit notamment de :

• Signe de l’ampoule – La tête de l’humérus dans le même axe que la diaphyse produisant une forme d’ampoule
• Rotation interne de l’humérus
• Le « signe du rebord » – Élargissement de l’espace gléno-huméral
• Le « signe de la glène vacante » – Là où la glène antérieure est vide. signe’ – Lorsque la fosse glénoïde antérieure semble vide
• Le ‘signe du creux’ – une ligne verticale faite par l’impression de fracture de la tête humérale antérieure

Si la douleur ou le spasme musculaire limite le mouvement et qu’un film axillaire ne peut pas être pris, des techniques d’imagerie alternatives peuvent être utilisées :

• Vue axillaire, cassette roulée – si le patient est incapable d’abducter son bras, une cassette roulée peut être placée dans l’aisselle, une image similaire est obtenue, avec un certain grossissement et une distorsion sur les bords
• Vue latérale transthoracique – film latéral avec le bras normal levé au-dessus de la tête des patients, et le faisceau se déplaçant horizontalement à travers l’aisselle normale
• Vue trans-scapulaire – prise de postérieur à antérieur, avec le faisceau dirigé le long de la ligne du grand axe de l’omoplate
• Vue de Valpeau – debout, le dos contre une table, avec le haut du corps penché en arrière à 40-65 degrés, le faisceau est dirigé verticalement à travers l’épaule depuis le haut

Imagerie complémentaire

L’imagerie par scanner peut être utilisée, et peut mieux définir les lésions osseuses, les fractures occultes de la tête et du col huméral, son utilisation est généralement un guide de traitement plutôt qu’un outil de diagnostic. Les reconstructions tomodensitométriques 3D peuvent également être utilisées pour la planification de la chirurgie reconstructive opératoire.

L’IRM peut être utilisée pour visualiser plus précisément les tissus mous et les lésions de la coiffe des rotateurs. L’imagerie ultrasonore a été utilisée dans le diagnostic de la luxation postérieure, cependant ses limites dans l’identification des dommages aux structures osseuses limitent son utilisation au-delà d’un outil de dépistage.

Reconstruction CT 3D

Management

L’évolution du traitement dépend du degré de la lésion et du moment où elle s’est produite. Pour une luxation simple où la fracture d’impression touche moins de 25% de la tête humérale, diagnostiquée immédiatement ou dans les 6 semaines suivant la blessure, une réduction fermée doit être tentée sous anesthésie générale.

La réduction peut être tentée en utilisant la méthode Depalma, où le bras affecté est d’abord en adduction et en rotation interne, avec une traction caudale appliquée. Ensuite, en maintenant la traction et la rotation interne, la face médiale de la partie supérieure du bras est poussée latéralement, désengageant la tête humérale de la fosse glénoïde. Enfin, le bras est étendu, et l’humérus retombe en place.

La stabilité de l’articulation doit être évaluée après réduction, et l’articulation immobilisée en position neutre ou en rotation externe pendant 4 semaines. Si l’instabilité de l’articulation est présente après la réduction, elle peut être traitée soit par l’immobilisation, soit par une procédure de stabilisation complémentaire.

Si la réduction fermée ne réussit pas, une réduction ouverte peut être effectuée. Habituellement, c’est dans le cas d’un diagnostic tardif ou d’un plus grand degré de dommages à la tête de l’humérus.

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