Imagerie mammaire post-chirurgicale

L’interprétation précise des images du sein post-chirurgical dépend de la disponibilité d’images de haute qualité et des antécédents médicaux et chirurgicaux pertinents du sein. De nombreuses constatations peuvent être confondues avec un cancer. L’épaississement de la peau, la distorsion architecturale et d’autres indicateurs de malignité peuvent être observés dans des conditions malignes et bénignes. Une chirurgie mammaire antérieure, un traumatisme et un traitement de conservation du sein (TCP), ou une lumpectomie, peuvent entraîner des cicatrices et des déformations visibles sur les clichés d’imagerie. Ces résultats peuvent être interprétés à tort comme une suspicion de malignité. Ainsi, il est important de comprendre les résultats d’imagerie post-chirurgicale attendus pour assurer une interprétation et une recommandation précises.

(Voir l’image ci-dessous.)

La mammographie craniocaudale prébiopsie démontre une masse de 1 cm dans la face médiale du sein (voir flèche). Une biopsie stéréotaxique subséquente a été effectuée.

La pathophysiologie des changements post-chirurgicaux, tels qu’observés sur les mammographies, est associée au type d’intervention chirurgicale et au temps écoulé depuis la procédure. Les quatre interventions mammaires les plus courantes sont la biopsie percutanée, la biopsie mammaire par excision, le traitement de conservation du sein (TCP) et la réduction, l’augmentation ou la reconstruction mammaire. Les résultats mammographiques post-chirurgicaux sont également liés à la séquence temporelle depuis l’intervention et peuvent être classés en 2 catégories générales : les changements aigus et les changements chroniques.

(Voir l’image ci-dessous.)

Mammographie craniocaudale post-biopsie du sein obtenue immédiatement après la biopsie stéréotaxique d’une lésion (même patiente que dans l’image ci-dessus). Une masse s’est développée par intervalles dans le lit de biopsie (voir flèche) ; cette observation est compatible avec un hématome. Un clip de marquage a été placé.

Les changements mammographiques aigus font référence à la période postopératoire immédiate qui s’étend sur les premières semaines et les premiers mois. Les changements aigus comprennent l’hématome, le sérome et l’œdème. Les changements chroniques font référence aux résultats identifiés après la période aiguë, généralement plusieurs mois ou années après la chirurgie. Il s’agit notamment de la formation de cicatrices, de la rétraction, du développement de calcifications dystrophiques, de l’asymétrie tissulaire (due à l’élimination des tissus), de la nécrose graisseuse et de la distorsion architecturale.

(Voir les images ci-dessous.)

Vue par grossissement médiolatéral du lit tumoral après traitement de conservation du sein. On note quelques calcifications grossières compatibles avec une nécrose graisseuse. Une légère distorsion architecturale est apparente dans le site de la tumorectomie (voir flèche). Un marqueur de cicatrice a été placé sur le site de l’incision.

Vue craniocaudale chez une patiente après une mammoplastie de réduction. On note des densités parenchymateuses éparses, une distorsion architecturale et des calcifications importantes (dues à la nécrose graisseuse) (voir flèches).

Mammographie craniocaudale démontrant de multiples kystes huileux. Notez les multiples masses radiotransparentes avec des marges internes lisses et des calcifications typiques de type coquille d’œuf (voir flèches). Fréquemment, une histoire de traumatisme ou de chirurgie antérieure peut être obtenue du patient.

Mammographie oblique médiolatérale chez une patiente 3 ans après une mastectomie et une reconstruction avec un lambeau de muscle transverse rectus abdominis (TRAM). La patiente a remarqué le développement de masses fermes palpables dans la partie supérieure-externe du sein reconstruit (voir flèches). La mammographie montre l’aspect typique d’un lambeau TRAM. En outre, des macrocalcifications étendues se sont développées, liées à la nécrose graisseuse. Ces calcifications correspondaient à la masse palpable.

La distorsion architecturale est la perturbation des plans curvilignes en croissant d’apparence normale du sein. La mammographie peut montrer une rétraction des ligaments de Cooper pour former un aspect spiculé. La distorsion architecturale peut être la seule indication mammographique de cancer. Cependant, cette constatation est également observée après une intervention chirurgicale, et elle peut être observée à la suite de la superposition de structures normales. Par conséquent, une évaluation mammographique approfondie est nécessaire pour évaluer toute zone de distorsion architecturale et pour corréler la découverte avec l’histoire clinique.

Pour d’excellentes ressources d’éducation des patients, visitez le Centre de santé des femmes et le Centre du cancer d’eMedicineHealth. Consultez également les articles d’éducation des patients d’eMedicineHealth sur les bosses et les douleurs mammaires, l’auto-examen des seins, le cancer du sein et la mastectomie.

Biopsie percutanée du sein

Les biopsies percutanées du sein sont couramment effectuées sur des masses et des calcifications et comprennent l’aspiration à l’aiguille fine, la biopsie à l’aiguille centrale et l’aspiration de kyste. Ces procédures impliquent l’introduction d’une aiguille dans la lésion suspecte, généralement sous guidage échographique ou stéréotaxique. Un échantillon de tissu est prélevé et analysé par le pathologiste.

(Voir l’image ci-dessous.)

Vue médiolatérale immédiate après une biopsie stéréotaxique pour des calcifications dans le sein inférieur. Peu d’éléments mammographiques révèlent qu’une biopsie a eu lieu, à l’exception de la mise en place d’un clip (voir flèche).

Les constatations mammographiques immédiatement après une biopsie percutanée sont généralement liées au saignement et à l’anesthésie locale injectée dans la zone de biopsie. Ces résultats comprennent une densité accrue dans la zone, la formation d’une masse (hématome) et un épaississement trabéculaire dû à l’œdème. Un clip peut être laissé intentionnellement dans la zone de biopsie pour documenter la lésion prélevée. Chez la plupart des femmes, la zone de biopsie guérit avec peu ou pas d’évidence résiduelle sur la mammographie autre que des calcifications réduites ou absentes ou la présence d’un clip de marquage.

Biopsie mammaire excisionnelle

La biopsie mammaire excisionnelle est généralement réalisée par le chirurgien et implique une incision de la peau et le retrait du tissu mammaire. La quantité de tissu mammaire prélevée et le degré d’interruption des tissus sont variables et dépendent de la technique chirurgicale et du traitement ultérieur, comme la radiothérapie (voir les images ci-dessous). Les changements post-chirurgicaux aigus sont les plus importants dans la période postopératoire immédiate (jusqu’à 1 ou 2 semaines) et sont liés à l’hématome, à l’œdème et à l’interruption des tissus. Les images mammographiques peuvent montrer une masse mal définie, une zone de densité accrue, un épaississement de la peau et/ou une déformation.

Mammographie craniocaudale après traitement de conservation du sein, dissection axillaire et radiothérapie. Notez l’épaississement cutané et trabéculaire (voir flèches).

Mammographie craniocaudale démontrant une cicatrice chéloïde étendue dans la face médiale du sein. Notez les densités irrégulières, macrolobulées, circonscrites avec de larges marges, soulignées par un mince halo d’air environnant (voir flèches). Les chéloïdes se superposent au tissu mammaire sur la mammographie et peuvent imiter des lésions mammaires. Il est important de documenter soigneusement les lésions cutanées afin de ne pas confondre les lésions dermiques avec la pathologie mammaire.

Graduellement, au fur et à mesure de la guérison, le site chirurgical mûrit. Une fibrose peut se produire, entraînant une cicatrisation. La mammographie peut montrer une masse spiculée, une zone de distorsion architecturale ou le développement de calcifications dystrophiques. Certaines patientes peuvent guérir avec peu ou pas de résultats mammographiques. Rarement, une cicatrisation importante peut se produire, entraînant la formation d’une chéloïde (voir l’image ci-dessous). Une documentation soigneuse sur le formulaire d’anamnèse et la mise en place de marqueurs de cicatrices peuvent aider à éviter une mauvaise interprétation de ces lésions. En général, une mammographie post-chirurgicale de référence est effectuée 6 mois après la biopsie. Les résultats de cette mammographie sont considérés comme la nouvelle ligne de base.

Mammographie craniocaudale démontrant une cicatrice chéloïde étendue dans la face médiale du sein. Notez les densités irrégulières, macrolobulées, circonscrites avec de larges marges, soulignées par un mince halo d’air environnant (voir flèches). Les chéloïdes se superposent au tissu mammaire sur la mammographie et peuvent imiter des lésions mammaires. Il est important de documenter soigneusement les lésions cutanées afin de ne pas confondre les lésions dermiques avec la pathologie mammaire.

Traitement de conservation du sein

Le TCB consiste à enlever le cancer du sein avec un pourtour de tissu non cancéreux. Certaines patientes subissent un curage ganglionnaire complet, tandis que d’autres ne subissent qu’une biopsie du ganglion sentinelle. La plupart des patientes subissent une radiothérapie adjuvante du sein pour éradiquer tout éventuel cancer occulte résiduel.

Les changements attendus sur la mammographie après une chirurgie de conservation du sein comprennent un épaississement ou un œdème de la peau, un œdème parenchymateux, une collection de liquide postopératoire, des cicatrices, une nécrose graisseuse et des calcifications dystrophiques, qui sont plus marqués jusqu’à 6 mois après le traitement. La récidive sur l’imagerie mammographique peut être observée sous la forme d’une masse ou de microcalcifications, d’un épaississement cutané accru, d’une augmentation de la densité du sein, d’un élargissement de la cicatrice, d’une récidive ganglionnaire axillaire ou d’une maladie de Paget.

Les changements mammographiques aigus observés après une TBC sont généralement liés à l’étendue de la chirurgie et au temps écoulé depuis la radiothérapie. Les mammographies réalisées pendant la période chirurgicale aiguë montrent généralement des résultats liés à la chirurgie, tels qu’un œdème cutané et/ou trabéculaire, des séromes, une distorsion architecturale et des clips chirurgicaux placés dans le lit tumoral. Les patientes peuvent subir des mammographies postopératoires précoces pour documenter d’éventuelles calcifications et nodules ou masses résiduelles.

L’interprétation des résultats des mammographies précoces peut prêter à confusion car les masses et la distorsion architecturale peuvent être interprétées à tort comme un cancer résiduel. Par conséquent, il est important de corréler les résultats de la mammographie avec l’approche chirurgicale et le rapport pathologique.

Une imagerie supplémentaire, telle que des vues en compression et/ou en grossissement et une échographie, peut être utile. Une échographie d’une masse solide dans le lit de la tumeur serait inquiétante pour un cancer résiduel à la place de la découverte attendue d’une collection complexe de fluide indiquant un sérome ou un hématome (voir l’image ci-dessous). Différencier une collection de fluide complexe d’une masse solide est parfois difficile échographiquement.

Vue oblique médiolatérale obtenue après traitement de conservation du sein et dissection axillaire chez une patiente atteinte d’un cancer canalaire invasif de 2 cm. Une légère distorsion architecturale est notée dans le lit de la tumeur dans le quadrant supérieur du sein (voir flèche). Des clips sont placés dans le lit tumoral pour aider à la planification de la radiothérapie.

Les résultats mammographiques chroniques après une BCT sont liés au volume de tissu excisé et à la radiothérapie. Une distorsion architecturale, une masse spiculée ou mal définie, et un changement d’aspect du sein sont des résultats courants identifiés après une tumorectomie. L’évaluation mammographique de suivi peut comporter une série d’examens mammographiques à 6 mois pour évaluer le sein traité. Cependant, certaines institutions peuvent avoir des protocoles différents.

Les images mammographiques obliques médiolatérales, craniocaudales et médiolatérales sont fréquemment complétées par des vues de grossissement et de compression. En général, on note que les modifications radiologiques et post-chirurgicales sont les plus prononcées immédiatement après la chirurgie et l’irradiation, avec des modifications radiologiques maximales à 6-12 mois. Sur les images ultérieures, les zones de déformation et d’œdème tissulaire devraient régresser ou rester stables. Par conséquent, toute densité ou masse ou calcification qui se développe doit être considérée comme suspecte d’un cancer récurrent et faire l’objet d’une évaluation approfondie. Un prélèvement tissulaire de toute découverte suspecte ou indéterminée doit être effectué.

Les récidives peuvent se présenter à l’examen clinique ou être détectées uniquement à la mammographie sous forme de microcalcifications ou de masses suspectes. Le taux de récidive locale après une chirurgie du cancer du sein est de 1 à 2 % par an. La stabilité est définie comme l’absence de changement d’intervalle sur 2 études mammographiques successives et est généralement observée 2 à 3 ans après la fin de la radiothérapie. Toute modification rétrograde des résultats d’imagerie, comme une nouvelle masse, des microcalcifications, une distorsion architecturale ou une zone de densité accrue au niveau de la cicatrice après que la stabilité ait été établie, doit faire suspecter une récidive tumorale.

(Voir les images ci-dessous.)

Mammographie craniocaudale obtenue 2 ans après tumorectomie, dissection axillaire et chimiothérapie. Notez l’épaississement et la rétraction de la peau périaréolaire et les cicatrices s’étendant du mamelon à la paroi thoracique suite à la chirurgie (voir triangles). Des calcifications macrolobulées grossières se sont développées dans le site chirurgical (voir flèche).

Mammographie craniocaudale obtenue chez la patiente de l’image 11 qui a présenté une masse palpable directement derrière le mamelon au sein du site tumoral antérieur, 6 ans plus tard. La quantité de calcifications dystrophiques et de cicatrices (voir triangles) dans le lit de la tumeur a augmenté par intervalles. La masse palpable correspondait à la grande calcification (voir flèche). L’aspiration à l’aiguille fine a démontré une nécrose graisseuse.

Le développement de calcifications après BCT est problématique car un tiers à la moitié des seins irradiés développent des calcifications. La plupart des calcifications peuvent être attribuées à la nécrose graisseuse résultant de la chirurgie et/ou des radiations. Des calcifications dues aux sutures peuvent également être observées, en particulier si des sutures en catgut ont été utilisées ; cependant, ces types de sutures ne sont plus utilisés. Une biopsie peut être indiquée lorsque les calcifications semblent suspectes ou indéterminées.

Réduction, augmentation ou reconstruction mammaire

On rencontre fréquemment des apparences mammographiques de changements post-chirurgicaux après une réduction, une reconstruction ou une augmentation mammaire. Une variété de techniques chirurgicales sont utilisées dans la chirurgie de réduction mammaire. L’une des plus courantes est la technique d’incision en trou de serrure. Dans cette procédure, une incision est pratiquée autour de l’aréole et prolongée verticalement en position 6 heures jusqu’au pli mammaire inférieur. Les résultats mammographiques typiques peuvent inclure une altération de l’architecture parenchymateuse, un déplacement crânial du mamelon, des densités inégales dues à l’élimination des tissus et à la cicatrisation, et le développement d’une nécrose graisseuse. Environ 6 mois après l’intervention, une nouvelle mammographie de référence doit être réalisée. Toute nouvelle découverte par rapport à l’examen de base, telle qu’une densité, une masse ou des calcifications qui se développent, nécessite une évaluation approfondie, y compris un éventuel prélèvement de tissus.

La reconstruction du sein peut être réalisée après une mastectomie au moyen d’une reconstruction par transfert de tissu autogène et/ou par implants. Le site de transfert de tissu autogène le plus fréquent provient du pannicule ou d’un lambeau myocutané libre. La localisation la plus fréquente du tissu donneur provient d’un lambeau prélevé sur le muscle latissimus dorsi ou sur le muscle transverse rectus abdominis (TRAM).

L’imagerie mammographique du sein reconstruit peut être demandée pour l’évaluation d’une découverte cliniquement suspecte, telle qu’une masse palpable. Des vues mammographiques standard sont réalisées avec des vues supplémentaires (compression, grossissement, tangentielle) et une échographie si nécessaire. En général, la plupart des résultats mammographiques et cliniques sont liés au développement de changements dystrophiques dans le tissu du donneur, tels que des kystes huileux et des nécroses graisseuses. En général, les changements dystrophiques peuvent être reconnus facilement sur la mammographie comme étant bénins. Cependant, la nécrose graisseuse, les microcalcifications dystrophiques et les cicatrices peuvent également imiter le cancer, incitant ainsi à la biopsie.

(Voir les images ci-dessous.)

La mammographie oblique médiolatérale du sein montre un implant en silicone subpectoral (derrière le muscle). Du silicone libre est noté à l’extérieur de l’implant, dans les tissus mous de la partie supérieure du sein, ce qui correspond à une rupture de l’implant (voir flèches).

Image oblique médiolatérale d’un lambeau de muscle transverse de l’abdomen (TRAM) utilisé pour augmenter le volume du sein au lieu d’un implant. Le tissu mammaire natif est noté en avant du lambeau TRAM et produit cette architecture inhabituelle.

Les observations mammographiques post-chirurgicales identifiées après une augmentation mammaire sont liées au placement technique de l’implant et au type d’implant. Des vues standard et des vues avec déplacement de l’implant sont recommandées. L’évaluation des implants comprend la localisation (subglandulaire ou subpectorale), le type (silicone, sérum physiologique, mixte), le contour (évaluation d’une éventuelle rupture ou d’un affaiblissement) et l’évaluation d’éventuelles complications (rupture, formation capsulaire). L’évaluation du tissu mammaire natif peut être masquée par l’implant, ce qui entrave la détection du cancer du sein. Dans de rares cas, le tissu mammaire peut être augmenté en utilisant du tissu natif prélevé dans le muscle ou le pédoncule. Cela produit une apparence mammographique inhabituelle.

Dans une revue rétrospective de 64 patientes ayant subi une mastectomie partielle avec reconstruction immédiate par mammoplastie de réduction oncoplastique, bien qu’un réarrangement substantiel des tissus ait été effectué, il y avait de faibles taux de mammographies postopératoires anormales et de biopsies ultérieures pendant les 2 premières années suivant l’intervention.

Examen privilégié

Le bilan des modifications mammaires post-chirurgicales comprend une évaluation mammographique approfondie et une corrélation avec l’histoire clinique et les résultats pathologiques. Les marqueurs cicatriciels sont utiles pour documenter l’approche chirurgicale. Des projections mammographiques supplémentaires (vues tangentielles, en compression et/ou agrandies), une comparaison avec les mammographies précédentes, un examen clinique des seins et une échographie sont utiles au bilan. Un prélèvement de tissu est recommandé pour toute découverte suspecte ou indéterminée. L’IRM mammaire peut également être utile dans l’évaluation des changements post-chirurgicaux.

Le développement de microcalcifications pléomorphes, en particulier dans un schéma ramifié, est considéré comme hautement suggestif d’un cancer nouveau ou récurrent. Une biopsie doit être effectuée rapidement. Le développement de kystes graisseux ou de nécroses graisseuses est fréquent et un suivi de routine peut être effectué. La distorsion architecturale est une découverte mammographique fréquente après une chirurgie de conservation du sein et doit être surveillée de près après la réalisation d’un bilan approprié (avec grossissement et/ou vues de compression). Tout développement ou changement de zone de distorsion architecturale doit être considéré comme inquiétant. Un épaississement cutané et trabéculaire est fréquemment observé après une radiothérapie.

Les résultats mammographiques et échographiques des lésions malignes et bénignes se chevauchent. Un bilan approfondi est nécessaire pour toute masse nouvelle ou changeante, les calcifications qui se développent et les zones de distorsion architecturale ou de densité qui se développent. Une biopsie doit être envisagée pour toute découverte indéterminée ou suspecte.

Les marqueurs cicatriciels sont utiles pour documenter l’approche chirurgicale. Des projections mammographiques supplémentaires (vues tangentielles, de compression et/ou de grossissement), la comparaison avec les mammographies antérieures, l’examen clinique des seins et l’échographie sont utiles au bilan. Un prélèvement de tissu est recommandé pour toute découverte suspecte ou indéterminée. La scintimammographie est mieux utilisée dans les scénarios cliniques où la mammographie et l’échographie ne sont pas concluantes.

La tomosynthèse numérique du sein (DBT) implique l’imagerie du tissu mammaire en plusieurs sections (à des angles variés) au lieu d’une image bidimensionnelle, comme avec la mammographie conventionnelle. La DBT aide à la triangulation d’une lésion et peut réduire le besoin de vues supplémentaires.