Gestion de la ménopause

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) touche jusqu’à 20 % de la population adulte sur une base hebdomadaire.1 Le RGO est une affection caractérisée par un reflux acide et des brûlures d’estomac ou une indigestion2. Il s’agit d’une affection qui indique la présence de lésions œsophagiennes continues dues au contenu gastrique et qui peut entraîner une œsophagite, un œsophage de Barrett et un carcinome œsophagien.

Le reflux acide et la dyspepsie sont les symptômes prédominants du RGO (et sont généralement utilisés pour le diagnostic et le traitement empiriques), mais les symptômes peuvent inclure, une laryngite, une odynophagie, une toux chronique, une sensation de globus, de l’asthme et des douleurs thoraciques.3-5 Si, à ce jour, la plupart des recherches sur le RGO ont été menées sur des hommes, les recherches sur les symptômes du RGO chez les femmes suggèrent qu’elles peuvent ressentir les symptômes du RGO différemment des hommes ; plus précisément, les femmes peuvent ressentir les symptômes atypiques du RGO, tels que la toux, la respiration sifflante, l’enrouement, l’éructation et, dans certains cas, l’étouffement. Il a été suggéré que les différences entre les sexes dans la présentation clinique pourraient être d’origine hormonale.2,6-8

GRO et hormones
Bien que, à ce jour, les effets des hormones reproductives sur le système gastro-intestinal (GI) ne soient pas bien connus, de nombreux professionnels de la santé pensent que les troubles GI et autres (c’est-à-dire les migraines, l’asthme, l’épilepsie) peuvent être attribués aux fluctuations hormonales. 9 Des études animales ont démontré que les œstrogènes et la progestérone semblent moduler la fonction contractile du tractus gastro-intestinal.10,11 Heitkemper a constaté que lorsque les œstrogènes et la progestérone diminuent, la teneur en mucine acide du tractus gastro-intestinal change.11La mucine agit comme une barrière protectrice contre les agressions physiques et enzymatiques de la muqueuse ; les symptômes gastro-intestinaux peuvent donc être causés par des variations de la teneur en mucine au sein de la muqueuse, qui peuvent être directement liées aux variations des taux d’œstrogènes et de progestérone.11

Les recherches explorant la relation entre les fluctuations des hormones ovariennes et les symptômes gastro-intestinaux inférieurs ont démontré que ces symptômes augmentent pendant les règles, lorsque les taux d’œstrogènes et de progestérone chutent. 10,12 Dans une méta-analyse de neuf études portant sur les symptômes gastro-intestinaux et leur relation avec le cycle menstruel, les chercheurs ont constaté qu’un tiers des femmes asymptomatiques présentaient des symptômes gastro-intestinaux au moment des menstruations, lorsque les taux d’hormones reproductives sont les plus bas13. Certains auteurs affirment toutefois que la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (LESP) et le retard de la vidange gastrique sont affectés par l’augmentation des œstrogènes et de la progestérone, comme en témoigne l’augmentation des symptômes de RGO pendant la grossesse (qui touche 70 % des femmes enceintes) et l’augmentation de la LESP chez les femmes prenant des contraceptifs oraux combinés.6-8,14 Jacobson et al ont fait écho à ces résultats dans une étude de cohorte prospective portant sur 51 637 femmes ménopausées, en constatant que les femmes utilisant un traitement hormonal substitutif, des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes ou des préparations hormonales en vente libre étaient plus susceptibles de présenter des symptômes de RGO15.

À ce jour, la plupart des recherches portant sur les symptômes de RGO au cours du cycle menstruel se sont concentrées sur les symptômes gastro-intestinaux inférieurs (syndrome du côlon irritable, maladie fonctionnelle de l’intestin) et sur les femmes en période de menstruation.Certaines recherches semblent toutefois confirmer la probabilité accrue de symptômes de RGO à mesure que les femmes vieillissent et deviennent ménopausées, suggérant une association entre le déclin des hormones et le RGO.16 Mais comme ces symptômes n’ont pas été décrits ou analysés de manière adéquate dans la population ménopausée, aucune conclusion ne peut être tirée quant à une relation directe entre les symptômes et les niveaux hormonaux. Dans une étude plus récente portant sur 497 femmes péri- et post-ménopausées, les femmes ménopausées étaient 2,9 fois plus susceptibles de présenter des symptômes de RGO que leurs homologues préménopausées16. Parmi ces facteurs de risque, l’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC), en particulier le surpoids ou l’obésité, semble avoir le lien le plus significatif avec l’apparition et l’aggravation des symptômes du RGO,3,18,19 et ce lien est plus fort chez les femmes que chez les hommes. Bien que la raison de ce phénomène soit inconnue, une cause hormonale a été suggérée.17,18 Nilsson et ses collègues ont constaté une multiplication par 15 des symptômes de RGO chez les femmes ayant un IMC >30.17 Il est intéressant de noter que le développement des symptômes de RGO ne semble pas lié à la répartition des graisses dans le corps.19 L’adiposité centrale (la redistribution du tissu adipeux autour du centre du corps) est une partie bien connue et normale du vieillissement, et augmente le risque de nombreux processus pathologiques.20,21 On pourrait penser que le RGO serait l’un de ces processus pathologiques, mais cela ne semble pas être le cas. Au contraire, les symptômes du RGO apparaissent indépendamment de la façon dont la graisse est distribuée dans le corps.

Certains auteurs pensent que le développement des symptômes du RGO chez les femmes obèses peut être lié à l’augmentation de la pression mécanique dans la zone œsophagienne18,19 tandis que d’autres pensent qu’il s’agit d’une association spécifique au sexe chez les femmes obèses liée à une diminution des niveaux de globuline liant les hormones sexuelles et/ou à une augmentation de la synthèse adipeuse des œstrogènes entraînant une augmentation des œstrogènes circulants actifs. Des taux élevés d’œstrogènes circulants chez les femmes ménopausées ont été associés à une production accrue d’oxyde nitrique, un important relaxant du muscle lisse du SIO, principale caractéristique pathologique du RGO6,17,21,22. Cela suggère une fois de plus un lien hormonal.

GRO : l’impact En 2002, Sandler et al ont signalé que le RGO était la maladie gastro-intestinale la plus coûteuse aux États-Unis (63% attribuable à la thérapie pharmacologique).23 Au cours des prochaines décennies, les prestataires de soins de santé verront plus de femmes ménopausées que jamais auparavant.Étant donné que l’obésité chez les femmes a doublé au cours des 20 dernières années et que la ménopause a été identifiée comme une période à haut risque pour la prise de poids,1,24 on peut prévoir que le nombre de femmes se plaignant de symptômes de RGO dans les cabinets cliniques va également augmenter, en plus des femmes ayant un IMC normal qui peuvent présenter des symptômes de RGO. Bien que les symptômes gastro-intestinaux dont souffrent ces femmes ne mettent pas nécessairement leur vie en danger, ils ont un impact sur la qualité de vie en limitant les activités fonctionnelles et la jouissance de la vie. Le RGO est souvent sous-diagnostiqué ou mal diagnostiqué dans cette population, peut-être en raison des présentations cliniques atypiques.16 Non seulement les femmes présentent des symptômes typiques et atypiques, mais ces symptômes s’aggravent parfois la nuit, interférant avec les habitudes de sommeil.16

Dépistage et diagnostic
Le RGO est une affection multifactorielle qui nécessite une approche holistique afin d’identifier les facteurs de risque, de déterminer l’étiologie (ou les étiologies) et d’établir la prise en charge appropriée pour chaque patient. Les femmes ménopausées doivent faire l’objet d’un dépistage régulier des symptômes du RGO. Une anamnèse approfondie doit permettre d’obtenir des informations sur les points suivants :
– Symptomatologie complète des plaintes gastro-intestinales et ce que les patients font pour aider à contrôler ces symptômes,
– Antécédents familiaux de problèmes gastro-intestinaux,
– Habitudes alimentaires,
– Consommation d’alcool,
– Tabagisme,
– Changements de poids, et
– Historique des médicaments, y compris l’utilisation d’AINS.

Les praticiens, en particulier ceux qui s’occupent de femmes ménopausées, doivent reconnaître les symptômes atypiques du RGO ainsi que les « caractéristiques d’alarme » qui peuvent signaler une condition potentiellement mortelle et nécessiter une endoscopie immédiate (tableau 2).5,25Si le diagnostic peut généralement être posé de manière empirique sur la base de la présentation clinique, la présence de ces caractéristiques d’alarme indique la nécessité de poser un diagnostic définitif sans délai (tableau 2).

De nombreux praticiens considèrent l’endoscopie et la mesure du pH gastrique sur 24 heures comme l’étalon-or du diagnostic,5,25,26 mais ces examens peuvent ne pas permettre de diagnostiquer un RGO chez les femmes présentant des symptômes de reflux extra-œsophagiens ou atypiques tels que la toux ou la laryngite.Le rôle du test Helicobacter pylori est controversé mais peut être utile. Si un patient est positif pour H pylori, le traitement avec l’agent combiné lansoprazole- amoxicilline-clarithromycine Prevpac (1 comprimé 2 fois/jour x 14 jours) traitera efficacement l’infection par H plylori mais ne soulagera pas nécessairement les symptômes du reflux gastro-œsophagien. Une amélioration peut être observée dans les cas où le patient présente un profil gastrique hypersécrétoire.25-27

Gestion pharmacologique
Un traitement de courte durée par des médicaments antiacides, des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou des antagonistes des récepteurs de l’histamine2 (bloqueurs H2) est la norme de soins pour la gestion pharmacologique de la RGO symptomatique.5,26-28 La littérature fondée sur des preuves suggère que les IPP sont plus efficaces pour soulager les symptômes que les bloqueurs H2 pour un traitement de courte durée. Les bloqueurs H2 peuvent toutefois être préférables aux IPP dans les cas où le patient ressent les effets secondaires d’un IPP, comme des maux de tête, une modification des habitudes d’élimination et un inconfort abdominal. Ces effets secondaires peuvent également être soulagés en passant simplement à un autre agent de la même classe de médicaments ou en diminuant la dose si cela continue à apporter un soulagement.5 Le rôle des antiacides en vente libre à action rapide est également important pour les patients qui ont l’intention de prendre des médicaments uniquement lorsqu’ils ressentent des symptômes. Le tableau 3 présente les agents pharmacologiques couramment prescrits pour la prise en charge du RGO, ainsi que les schémas thérapeutiques initiaux recommandés.5,26-29

Lorsque les patients ne répondent pas aux IPP à une prise par jour dans un court laps de temps (3 à 5 jours après le début du traitement), la fréquence doit être augmentée à deux prises par jour, ce qui est considéré comme la limite supérieure du traitement empirique.On considère que le traitement a échoué si les patients ne ressentent pas de soulagement des symptômes avec une prise par deux prises par jour, et ces patients doivent être orientés vers une endoscopie.27

Modifications du mode de vie
Les modifications du mode de vie visent à réduire l’incidence des symptômes de RGO (tableau 4). Le nombre croissant de preuves suggérant que l’augmentation de l’IMC et l’obésité sont une cause des symptômes du RGO justifie un examen plus attentif du mode de vie du patient.Atteindre et maintenir un IMC sain est primordial, non seulement pour réduire les dommages causés par les symptômes du RGO, mais aussi pour réduire le risque d’autres troubles, tels que le diabète, l’hypertension et les maladies cardiaques. Jacobsen et al ont constaté que les femmes qui diminuaient leur IMC de ≥3,5 réduisaient la fréquence de leurs symptômes de RGO de 40%.19

Les femmes ménopausées peuvent avoir besoin de faire des changements alimentaires durables et de s’engager dans un programme d’exercice régulier afin d’atteindre cet objectif. Demander à une patiente de revenir avec un historique de son régime alimentaire et de ses symptômes de RGO sur 3 jours est utile pour évaluer à la fois son régime alimentaire et ses symptômes. En général, les patients doivent éviter les aliments qui provoquent le reflux (aliments riches en matières grasses, chocolat, menthe poivrée et menthe verte, jus d’agrumes, caféine, thé et café décaféiné).5,26 Ils doivent éviter les repas copieux ou tardifs ainsi que les vêtements serrés, car ils augmentent la pression intra-abdominale et exercent une pression sur le SIO. Les patients doivent être encouragés à mâcher de la gomme, car cela augmente la salivation et neutralise l’acide refoulé.5,26 L’orientation vers un nutritionniste peut également s’avérer utile. Si le patient est atteint d’obésité morbide, l’orientation vers un spécialiste de l’obésité pourrait être appropriée.

Un programme d’abandon du tabac pourrait également devoir être discuté avec votre patient. En plus des effets connus du tabagisme sur la santé, le tabagisme diminue la salivation qui, comme indiqué ci-dessus, peut neutraliser l’acide refluant.26 Cela peut être un défi pour les patients qui ont également besoin de perdre du poids car beaucoup d’entre eux pensent qu’ils mangeront plus s’ils arrêtent de fumer.

La prescription de Chantix ou de Zyban peut être un complément utile à un programme de désaccoutumance au tabac.

Une discussion sur la consommation d’alcool peut également être nécessaire car l’alcool est un irritant gastrique bien connu. L’utilisation d’un outil de dépistage, tel que le questionnaire CAGE, peut vous aider à évaluer la consommation d’alcool d’un patient et le rôle qu’elle peut jouer dans son mode de vie.30 Enfin, lorsque vous recueillez l’historique des médicaments, n’oubliez pas que certains médicaments, tels que les inhibiteurs calciques, la théophylline et les barbituriques, peuvent diminuer la pression du SIO, provoquant ou aggravant les symptômes.Les AINS sont également connus pour provoquer des symptômes de RGO. Les patients peuvent avoir besoin d’arrêter ou de passer à un autre agent en fonction du problème.5

Résumé et conclusions
La prévalence du RGO chez les femmes ménopausées est élevée et doit faire l’objet d’un dépistage régulier.Comprendre les choix de mode de vie de votre patiente ainsi que les facteurs de risque et les étiologies possibles dans le développement des symptômes du RGO est important pour sa santé à long terme et sa qualité de vie. En fin de compte, le rapport subjectif du patient sur le soulagement des symptômes est généralement prédictif du succès malgré les options de traitement choisies par le praticien et le patient.24 Cependant, il semble que le maintien d’un poids corporel idéal, sans fluctuation, prédise le plus précisément le développement et l’aggravation des symptômes du RGO ainsi que des symptômes d’autres processus pathologiques.Lorsque le poids corporel idéal est maintenu, le patient sera en meilleure santé dans tous les systèmes corporels.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, est une infirmière praticienne pour adultes et professeure agrégée de soins infirmiers, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Le Dr Infantino reçoit une subvention/un soutien à la recherche d’AstraZeneca Pharmaceuticals.
Soumis : 25 novembre 2008;
Accepté : 14 juillet 2009.

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