Fracture isolée du processus coracoïde

Abstract

Les fractures du processus coracoïde sont des fractures rarement observées. Dans la ceinture de l’épaule, les fractures du processus coracoïde accompagnent généralement une luxation de l’articulation acromio-claviculaire ou de l’articulation gléno-humérale, le corps de l’omoplate, la clavicule, une fracture de l’humérus ou une déchirure de la coiffe des rotateurs. Les fractures de la coracoïde peuvent passer inaperçues et le traitement des fractures du processus coracoïde est encore controversé. Dans cet article, un travailleur manuel de 34 ans s’est présenté aux urgences avec des plaintes de douleur et de restriction de mouvement dans l’épaule gauche suite à un accident de la route. Sur les radiographies directes et les images de tomographie par ordinateur, une fracture fragmentée a été observée à la base de l’apophyse coracoïde. En plus de la fracture du coracoïde, une fracture de la mandibule a été déterminée. Le patient a été admis pour une intervention chirurgicale sur les deux fractures. Après réduction ouverte, la fixation a été faite avec une vis canulée de 3,5 mm et une rondelle. À la 6e semaine postopératoire, l’union osseuse a été déterminée. Le patient a repris son activité professionnelle sans douleur et avec une amplitude complète des mouvements articulaires. En conclusion, dans le cas actuel de fracture isolée du processus coracoïde fragmenté montrant un déplacement minimal chez un patient engagé dans un travail manuel lourd, la chirurgie a été préférée car on pensait que la non-union pourrait être rencontrée en particulier en raison de l’effet des forces autour de la coracoïde.

1. Introduction

Les fractures de la coracoïde sont des fractures rarement observées . Dans la ceinture de l’épaule, les fractures du processus coracoïde accompagnent généralement une luxation de l’articulation acromio-claviculaire (AC) ou de l’articulation gléno-humérale, une fracture du corps de l’omoplate, une fracture de la clavicule, une fracture de l’extrémité proximale de l’humérus ou une déchirure de la coiffe des rotateurs . Les fractures de la coracoïde peuvent passer inaperçues et le traitement des fractures du processus coracoïde est encore controversé. Le cas présenté ici est celui d’une fracture isolée de l’apophyse coracoïde traitée chirurgicalement.

2. Rapport de cas

Un homme de 34 ans, travailleur manuel, s’est présenté au service des urgences avec des plaintes de douleur et de restriction de mouvement dans l’épaule gauche suite à un accident de la route. Lors de l’examen physique, des ecchymoses et une sensibilité dans l’épaule gauche, des mouvements restreints de l’épaule et une sensibilité dans la mâchoire ont été déterminés. Les résultats de l’examen neurovasculaire étaient normaux. Sur les radiographies directes et les images de tomographie par ordinateur (CT), une fracture fragmentée a été observée à la base du processus coracoïde (Figures 1 et 2). En plus de la fracture du coracoïde, une fracture mandibulaire a été déterminée. Le patient a été admis pour une intervention chirurgicale sur les deux fractures. Après avoir fait l’incision le long de la ligne de Langer sur le processus coracoïde, la ligne de fracture a été atteinte. Après réduction ouverte, la fixation a été faite avec une vis canulée de 3,5 mm et une rondelle. En postopératoire, le patient a été suivi pendant 2 semaines avec l’application d’une simple écharpe d’épaule. Des exercices articulaires passifs ont été autorisés pendant les 2 premières semaines ; à partir de la 3e semaine postopératoire, des exercices de mouvements articulaires actifs ont été commencés et à partir de la 5e semaine, des exercices de renforcement de l’épaule. À la 6e semaine postopératoire, l’union osseuse a été déterminée (figure 3). Le patient est retourné à son occupation précédente sans douleur et avec une gamme complète de mouvements articulaires.

Figure 1

Image préopératoire par tomographie informatisée (CT).

Figure 2

Image de tomographie tridimensionnelle préopératoire.

(a)

(b)

.

(a)
(b)

Figure 3

Images radiographiques postopératoires de la 6ème semaine (fracture bicorps fixée)Rayons X postopératoires à la 6e semaine (fracture fixée bicorticale).

3. Discussion

Les fractures isolées du coracoïde sont extrêmement rares. Toutes les fractures de l’apophyse coracoïde constituent environ 1% de toutes les fractures et 2-13% des fractures de l’omoplate . Les fractures sont souvent observées à la base de l’apophyse coracoïde et sont généralement peu déplacées et associées à des blessures de l’articulation AC.

Les fractures de la coracoïde peuvent être facilement manquées. Lal et al, dans un rapport de cas où la chirurgie n’avait pas été appliquée et Vaienti et Pogliacomi dans une série de 9 cas avec un diagnostic tardif, ont appliqué un traitement conservateur et ont clairement démontré cette situation . Dans les cas qui ne peuvent pas être déterminés par des radiographies directes, l’utilisation du CT peut être nécessaire. Dans une étude de Botchu et al. portant sur 7 cas, il a été démontré que les fractures de l’apophyse coracoïde peuvent être diagnostiquées par ultrasonographie . Dans le cas présenté ici, le diagnostic a été fait avec le CT.

Un point important lié aux fractures de la coracoïde est les lésions neurologiques qui peuvent accompagner la fracture. Neer a déclaré que dans les fractures impliquant le processus coracoïde en particulier, il peut y avoir une pression du plexus brachial et une paralysie du nerf suprascapulaire et donc une évaluation par électromyographie avant l’exploration est recommandée.

Le traitement des fractures du processus coracoïde n’a pas encore atteint la clarté. La majorité est de préférence traitée de manière conservatrice . Les études précédentes sur ce sujet ont surtout pris la forme d’un rapport de cas ou d’une série sans intérêt pour les autres. L’étude la plus complète de la littérature concernant les fractures de l’apophyse coracoïde a été menée par Anavian et al. La chirurgie a été appliquée à 14 fractures de l’apophyse coracoïde sur 26 patients, y compris les fractures de l’apophyse scapulaire, et des résultats positifs ont été obtenus pour tous les patients.

Les indications pour un traitement chirurgical ont été acceptées comme une non-union douloureuse, un déplacement de >1 cm, une fracture concomitante de l’omoplate du même côté et la présence de blessures du complexe suspenseur supérieur de l’épaule. Dans une étude de Lal et Bansal portant sur 22 patients, tous atteints de fractures de la coracoïde et de diverses blessures de la ceinture scapulaire, 10 patients ont été traités de manière conservatrice et un patient a présenté une non-union. Spormann et al. ont opéré 3 cas de fracture isolée du processus coracoïde et ont obtenu de bons résultats. Subramanian et al. ont également obtenu de bons résultats lors du traitement chirurgical d’une fracture isolée du coracoïde dans une épaule instable. Garcia-Elias et Salo ont pratiqué une excision à la suite d’une luxation de l’épaule et ont signalé la non-réunion du processus coracoïde. Dans les études de Guttentag et Rechtine et Goos, un traitement conservateur a été appliqué aux fractures de la coracoïde chez les athlètes et les patients effectuant un travail manuel lourd et les résultats obtenus étaient médiocres. Dans le cas présent, comme le patient était un ouvrier du bâtiment, la chirurgie a été préférée malgré le déplacement minimal et des résultats positifs ont été obtenus.

Dans les fractures de la coracoïde, la fixation chirurgicale peut être appliquée avec une réduction ouverte et avec des vis . Même si la méthode la plus fréquemment utilisée est l’approche antérieure, la réduction et la fixation indirectes peuvent être appliquées avec une approche postérieure . Dans une étude de Bhatia, une fixation percutanée guidée par fluoroscopie a été appliquée à une fracture du processus coracoïde qui était accompagnée d’une dislocation de l’articulation AC. Dans le cas présent, la fixation a été réalisée avec une vis et une rondelle après une réduction ouverte par une approche antérieure.

En conclusion, dans le cas présent d’une fracture fragmentée isolée de l’apophyse coracoïde montrant un déplacement minimal chez un patient engagé dans un travail manuel lourd, la chirurgie a été préférée car on pensait qu’une non-union pourrait être rencontrée en particulier en raison de l’effet des forces autour de la coracoïde. Bien qu’il s’agisse d’une fracture rarement rencontrée, d’autres études contrôlées randomisées multicentriques donneraient des idées plus claires sur le choix des alternatives de traitement.

Conflit d’intérêts

Tous les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.