Faible mais juste : Le système de santé brésilien tend la main aux pauvres
On septembre 25, 2021 by adminMalgré ses nombreux problèmes, le système de santé publique remanié du Brésil a apporté des soins de qualité à des millions d’habitants les plus pauvres qui étaient auparavant privés de soins même élémentaires. Claudia Jurberg raconte comment les soins de santé primaires jouent un rôle essentiel.
Jusqu’aux années 1970, les Brésiliens avaient l’habitude de plaisanter en disant qu’ils devaient mourir avant que les autorités ne leur prêtent attention. Le Dr Hugo Coelho Barbosa Tomassini se souvient qu’ils avaient un « secrétaire aux décès » à plein temps pour administrer les funérailles dans la ville de Niterói, où il était autrefois secrétaire municipal à la santé, mais une seule unité de santé pour s’occuper des vivants.
Bien des choses ont changé depuis. Si les longues files d’attente aux urgences des hôpitaux, les lits qui débordent dans les couloirs, les équipements obsolètes et défectueux et la pénurie de médecins et de médicaments dans les zones rurales restent des plaintes courantes, sur un autre plan, le système national de santé du Brésil – Sistema Único de Saúde (SUS) – est un succès exceptionnel.
La vision d’un système offrant « la santé pour tous » a émergé vers la fin de la dictature militaire qui a débuté en 1964 et pendant les années d’opposition politique qui était dans une large mesure encadrée en termes d’accès aux soins de santé. Cette lutte a culminé dans la constitution de 1988, qui a inscrit la santé comme un droit des citoyens et qui exige que l’État fournisse un accès universel et égal aux services de santé.
C’était un engagement spectaculaire envers les idéaux de la déclaration d’Alma-Ata de 1978 de « santé pour tous ».
Dans le cadre d’une réforme ultérieure de la santé en 1996, le Brésil a mis en place un système de santé basé sur un accès universel décentralisé, les municipalités fournissant des soins de santé complets et gratuits à chaque individu dans le besoin, financés par les États et le gouvernement fédéral.
La clé de cette stratégie était les soins de santé primaires. Aujourd’hui, les soins de santé primaires restent l’un des principaux piliers du système de santé publique dans ce pays de 190 millions d’habitants.
Promouvoir la santé, prévenir les maladies, soigner les malades et les blessés, et s’attaquer aux maladies graves ; telles sont les pierres angulaires du système de santé publique, selon l’infirmière Maria Fátima de Sousa, titulaire d’un doctorat en santé et en sciences et chercheuse à l’université de Brasília.
Environ 70% de la population brésilienne reçoit des soins de ce système, dit de Sousa, tandis que le reste – ceux qui peuvent se permettre d’éviter les files d’attente et les inconvénients du système public – opte pour des soins privés. De Sousa affirme qu’avant la « révolution des soins de santé » du Brésil, une proportion beaucoup plus importante de la population était exclue.
« C’était une période où les autorités ne reconnaissaient pas la santé comme un droit. La plupart de la population avait peu ou pas d’accès aux services de santé. L’accès était réservé à ceux qui avaient une carte du plan de santé publique », dit de Sousa, en faisant référence à l’ancien système.
Les trois niveaux de gouvernement au Brésil – fédéral, étatique et municipal – ont travaillé dur pour encourager les pauvres à utiliser et à bénéficier du système de santé par le biais d’initiatives, telles que le programme de santé familiale et par le déploiement de travailleurs sanitaires auxiliaires ou agentes de saúde travaillant avec les pauvres.
Créé en 1994, le programme de santé familiale – la principale stratégie brésilienne en matière de soins de santé primaires – vise à fournir une gamme complète de soins de santé de qualité aux familles à domicile, dans les cliniques et dans les hôpitaux.
Aujourd’hui, 27 000 équipes de santé familiale sont actives dans la quasi-totalité des 5560 municipalités du Brésil, chacune servant jusqu’à environ 2000 familles ou 10 000 personnes. Les équipes de santé familiale comprennent des médecins, des infirmières, des dentistes et d’autres agents de santé. Selon M. De Sousa, les ressources annuelles consacrées aux soins de santé primaires ont augmenté au cours des 13 dernières années pour atteindre environ 3,5 milliards de dollars, dont 2 milliards sont consacrés au programme de santé familiale sur un budget de santé global du gouvernement d’environ 23 milliards de dollars.
Niterói, qui compte 475 000 habitants dans l’État de Rio de Janeiro et se trouve à seulement 13 kilomètres de la ville du même nom, n’est qu’un exemple de ville qui a transformé ses soins de santé publique au cours des 20 dernières années. Selon Tomassini, « après la conférence d’Alma-Ata, Niterói a conçu un plan de santé visant à fournir un accès universel sur une base décentralisée – à l’opposé de ce qui existait dans le passé. » Une poignée d’autres municipalités brésiliennes ont également commencé à mettre en place des services de soins de santé primaires à cette époque.
À Niterói, des unités de soins ont été mises en place dans des zones qui n’avaient auparavant aucun service de santé. Aujourd’hui, le dispensaire d’Itaipu, un quartier de Niterói, est un bon exemple du fonctionnement du système de soins de santé primaires du Brésil. Plus de 62 000 personnes d’Itaipu et de 11 quartiers environnants y sont traitées pour des affections courantes, telles que les maladies parasitaires, le diabète et l’hypertension.
Le docteur Maria das Graças Vieira Esteves, qui dirige le dispensaire depuis 11 ans, affirme que les 23 équipes de santé familiale de Niterói sont un élément essentiel du système de santé brésilien. « Au départ, je ne croyais pas que le programme de santé familiale pouvait être efficace, mais petit à petit, j’ai vu qu’ils faisaient un travail merveilleux et obtenaient des résultats », dit-elle. « À Itaipu, les femmes enceintes se rendent à dix rendez-vous prénataux. Cette approche a contribué à la baisse du taux de mortalité infantile. »
La participation de la communauté est cruciale pour le succès du programme. « Depuis 2004, le dernier mardi de chaque mois, il y a des réunions à la clinique auxquelles participent des membres de la communauté, notamment des représentants de l’église, des ONG et des écoles », explique Vieira Esteves. « Nous sommes toujours à l’écoute de la communauté et de ses besoins ». Ces informations sont transmises au conseil municipal de la santé de Niterói, qui est ensuite chargé de mettre en œuvre des mesures visant à répondre aux besoins sanitaires de tous ses administrés. Selon Vieira Esteves, les principaux défis consistent à convaincre les gens que le système peut fonctionner à leur avantage et à persuader les autorités de consacrer plus d’argent aux soins de santé primaires.
Après deux décennies de fonctionnement, le système de santé national du Brésil est toujours confronté à des problèmes importants – notamment un double fardeau de maladies infectieuses et un risque accru de maladies non transmissibles souvent associées au vieillissement des populations des pays riches. « Le Brésil traverse une transition épidémiologique », déclare Tomassini.
« Bien que nous soyons un pays en développement, notre population est exposée au risque de cancer et de traumatismes résultant de la violence et des accidents, ainsi qu’aux maladies infectieuses telles que la dengue, le Chagas, la schistosomiase. »
Au Brésil, les soins de santé primaires restent le moyen le plus efficace de fournir un meilleur accès aux services de santé. Bien que le Brésil n’ait pas atteint l’objectif d’Alma-Ata de « santé pour tous » en l’an 2000, il a fait des progrès significatifs, bien que sur un chemin tortueux. « Aujourd’hui, dit Tomassini, le SUS fonctionne, mais il ne fonctionne pas à pleine capacité car il y a de nombreux obstacles, comme le conservatisme et la politique. Le manque de volonté politique pour aider les gens dans les zones rurales cause des problèmes au système de santé. »
Dans les villes, dit Tomassini, il y a un climat qui favorise la fourniture de traitements complexes et spécialisés. « Il y a un duel entre le réseau hospitalier et les soins de santé primaires », dit-il, faisant référence à un héritage de l’ancien système de santé qui subsiste aujourd’hui. L’un des plus grands défis, selon M. Tomassini, est de gagner la confiance des gens. Parfois, les gens se rendent dans les zones urbaines pour recevoir un traitement qu’ils auraient pu recevoir dans les unités de santé primaire de leurs zones rurales.
« Nous avons tiré de nombreuses leçons au cours des 13 dernières années de la mise en œuvre du programme de santé familiale », dit de Sousa. « Nous avons appris qu’il est possible de construire un nouveau modèle de santé primaire avec les principes d’équité et de solidarité, tant qu’il y a la volonté politique de le faire. »
« Les services de soins de santé primaires sont la clé du succès du SUS , » conclut Tomassini. « C’est grâce aux soins primaires que nous pourrons mettre fin aux files d’attente dans les hôpitaux publics et mettre fin à l’attente pour les rendez-vous médicaux. » ■
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