Entéropathie à perte de protéines

Définition, étiologie, pathogénieTop

L’entéropathie avec perte de protéines est un syndrome clinique caractérisé par une perte excessive de protéines plasmatiques du tractus gastro-intestinal (GI) qui entraîne une hypoprotéinémie. La perte de protéines peut être due à des anomalies du système lymphatique entraînant une perte de lymphe riche en protéines ou à des lésions de la muqueuse (avec ou sans ulcération). Les protéines les plus touchées sont celles qui ont une longue demi-vie, comme l’albumine ou les immunoglobulines.

Etiologie :

1) Perte de protéines avec la lymphe :

a) Lymphangiectasie intestinale primaire : Caractérisée par une dilatation des vaisseaux lymphatiques dans le tube digestif secondaire à une obstruction congénitale des lymphatiques. Cela conduit à un système à haute pression et à une fuite de lymphe riche en protéines, provoquant une hypoprotéinémie, une lymphopénie et un œdème. La plupart des patients se présentent avant l’âge de 3 ans.

b) Dilatation secondaire des vaisseaux lymphatiques (altération de l’écoulement de la lymphe) : Maladies cardiovasculaires (insuffisance ventriculaire droite, péricardite constrictive, complications à long terme de la procédure Fontan ), dysfonctionnement lymphatique (par exemple, cancer, tuberculose, sarcoïdose, radiothérapie et chimiothérapie), cirrhose, maladie veino-occlusive hépatique ou thrombose de la veine hépatique, pancréatite chronique avec formation de pseudo-kystes, maladie de Crohn, maladie de Whipple, fistules lymphatiques intestinales, malformations lymphatiques congénitales, empoisonnement à l’arsenic, fibrose rétropéritonéale.

2) Érosions et ulcérations des muqueuses : Maladies inflammatoires de l’intestin, tumeurs (cancer gastrique, lymphomes, sarcome de Kaposi, maladies des chaînes lourdes), colite pseudo-membraneuse, ulcères gastriques multiples ou érosions gastriques, entéropathie induite par les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou la chimiothérapie, jéjunoïdite ulcérative, maladie du greffon contre l’hôte.

3) Augmentation de la perméabilité des muqueuses : Maladie cœliaque et sprue tropicale, maladie de Ménétrier, gastrite lymphocytaire, gastrite à Helicobacter pylori, amylose, gastroentéropathie associée à l’immunodéficience commune variable, infections (prolifération bactérienne de l’intestin grêle, complication de la gastroentérite virale aiguë, infections parasitaires, maladie de Whipple), maladies systémiques du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, connectivite mixte), gastropathie hypersécrétoire hypertrophique, gastroentéropathie allergique, gastroentérite éosinophile, colite collagène.

Les protéines perdues par le tube digestif sont généralement digérées (sauf l’alpha1 antitrypsine, donc utilisée comme marqueur diagnostique ). Chez les patients souffrant de stase lymphatique, les lymphocytes et les immunoglobulines sont également perdus (bien que cela n’entraîne généralement pas d’immunodéficience cliniquement apparente) et une malabsorption des triglycérides à longue chaîne et des vitamines liposolubles s’ensuit.

Caractéristiques cliniquesTop

Les manifestations cliniques sont diverses et dépendent largement de l’affection sous-jacente. Les signes et symptômes les plus fréquents sont une diarrhée chronique (fréquemment accompagnée de stéatorrhée), des nausées, des vomissements, des œdèmes (par piqûres, symétriques, touchant particulièrement les membres inférieurs), parfois des lymphœdèmes de localisations diverses, une ascite, moins fréquemment des épanchements pleuraux ou péricardiques (le liquide peut être laiteux en raison du contenu lymphatique), une malnutrition, une cachexie dans les cas avancés, des symptômes de carences en vitamines A et D.

DiagnosticTop

Tests diagnostiques

1. Tests de laboratoire : Hypoalbuminémie ; faibles taux d’immunoglobulines (IgG, IgA, IgM), de fibrinogène, de transferrine et de céruloplasmine ; parfois lymphopénie, hypocholestérolémie, anémie et hypocalcémie.

2. L’excrétion fécale d’alpha1-antitrypsine est augmentée. L’alpha1-antitrypsine est produite dans le foie et ne subit ni sécrétion, ni absorption, ni digestion ; elle n’est donc détectée intacte dans les selles qu’en cas de perte par le tube digestif. La clairance de l’alpha1 antitrypsine est mesurée en recueillant les taux d’alpha1 antitrypsine sur 24 heures dans les selles et le sérum. Un résultat faussement négatif peut se produire dans des conditions associées à une hypersécrétion d’acide chlorhydrique (car l’alpha1 antitrypsine subit une protéolyse à un pH <3,5) ; dans de tels cas, un inhibiteur de la pompe à protons doit être administré 3 jours avant le test.Preuves 1Recommandation faible (les avantages l’emportent probablement sur les inconvénients, mais la balance est serrée ou incertaine ; un autre plan d’action peut être préférable pour certains patients). Faible qualité de preuve (faible confiance dans la connaissance des effets réels de l’intervention). La qualité de la preuve a été réduite parce que la preuve n’est basée que sur un rapport de cas. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. La clairance fécale de l’alpha1-antitrypsine avec le lansoprazole peut détecter la gastropathie à perte de protéines. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID : 10573380. Les saignements intestinaux peuvent augmenter la clairance de l’alpha1-antitrypsine.

3 La scintigraphie intestinale et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent fournir des informations supplémentaires et documenter la perte de matériel marqué par radioactivité dans certaines situations (par exemple, l’entéropathie primaire de perte de protéines chez les enfants atteints de lymphangiectasie intestinale), bien que les preuves soient anecdotiques et que l’utilité clinique de ces tests ne soit pas claire.Preuve 2Recommandation faible (les avantages l’emportent probablement sur les inconvénients, mais la balance est serrée ou incertaine ; un autre plan d’action pourrait être préférable pour certains patients). Faible qualité de preuve (faible confiance dans la connaissance des effets réels de l’intervention). La qualité de la preuve a été abaissée parce que la preuve est basée uniquement sur un rapport de cas isolé. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. L’imagerie par résonance magnétique comme nouvelle méthode pour diagnostiquer l’entéropathie par perte de protéines. Lymphologie. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID : 19013878.

Critères diagnostiques

Excrétion fécale accrue d’alpha1-antitrypsine chez un patient présentant une hypoalbuminémie et un œdème chez qui d’autres causes ont été exclues. Une clairance fécale >27 ml/24 heures est considérée comme anormale. Dans le cadre d’une diarrhée, une clairance fécale >56 mL/24 heures est anormale.

Diagnostic différentiel

Autres affections associées à un œdème, une hypoprotéinémie ou une diarrhée chronique.

TraitementHaut

1. Traitement de l’affection sous-jacente. Chez les patients atteints de lymphangiectasie primaire impliquant une portion limitée de l’intestin, une résection du segment affecté peut être nécessaire.

2. Prise en charge nutritionnelle :

1) Restriction des graisses contenant des triglycérides à longue chaîne, car celles-ci sont principalement absorbées par les vaisseaux lymphatiques. Alternativement, recommander l’utilisation de formules contenant des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) (par exemple, les huiles TCM, qui sont absorbées directement par la veine porte) pour réduire la malabsorption des graisses ainsi que pour abaisser la pression lymphatique et réduire la fuite de la lymphe vers la lumière intestinale chez les patients présentant un drainage lymphatique altéré.

2) Régime riche en protéines (2-3 g/kg/j), parfois complété par des formules hyperprotéinées.

3) Supplémentation en vitamines et oligo-éléments (calcium, fer, magnésium, zinc).

4) Nutrition parentérale si nécessaire.

3. Médicaments : Les traitements spécifiques sont limités et la thérapie pharmacologique est dirigée soit vers les conditions sous-jacentes, soit vers les conséquences (œdème).

1) Patients après l’intervention de Fontan : Certains médicaments ont montré un bénéfice potentiel dans de très petits essais contrôlés randomisés (bosentan)Preuve 3Qualité faible de la preuve (faible confiance que nous connaissons les véritables effets de l’intervention). Qualité de la preuve abaissée en raison du risque de biais et d’imprécision. Shang XK, Li YP, Liu M, et al . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Chinois. PubMed PMID : 24524605. ou des rapports de cas isolés et de petites séries de cas (sildénafil, budésonide, héparine) avec les incertitudes majeures correspondantes concernant leur utilité.Preuve 4Qualité de preuve faible (faible confiance que nous connaissons les effets réels de l’intervention). Qualité de la preuve abaissée en raison de la nature observationnelle des données avec un très petit échantillon. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi : 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID : 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Resolution of protein-losing enteropathy and normalization of mesenteric Doppler flow with sildenafil after Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID : 17126088.

2) Autres médicaments pour l’entéropathie hypoprotéinique essayés dans des cas isolés :

a) Spironolactone 2,5 mg/kg/j et furosémide 2 mg/kg/jPreuve 5Recommandation faible (les avantages l’emportent probablement sur les inconvénients, mais l’équilibre est serré ou incertain ; une autre ligne de conduite peut être meilleure pour certains patients). Faible qualité de preuve (faible confiance dans la connaissance des effets réels de l’intervention). Qualité des preuves réduite en raison de la nature observationnelle des données, de leur caractère indirect et de leur imprécision. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Traitement diurétique réussi de l’entéropathie avec perte de protéines dans le syndrome de Noonan. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi : 10.1111/ped.12603. PubMed PMID : 25868959.. : Une association de diurétiques visant à diminuer la surcharge liquidienne. La spironolactone peut également réduire la protéinurie.

b) Octréotide sous-cutané 0,1 mg tidPreuve 6Recommandation faible (les avantages l’emportent probablement sur les inconvénients, mais la balance est serrée ou incertaine ; un autre plan d’action peut être meilleur pour certains patients). Faible qualité de preuve (faible confiance dans la connaissance des effets réels de l’intervention). Qualité des preuves réduite en raison de la nature observationnelle des données, de leur caractère indirect et de leur imprécision. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Successful treatment of protein-losing enteropathy induced by intestinal lymphangiectasia in a liver cirrhosis patient with octreotide : a case report. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID : 15201518 ; PubMed Central PMCID : PMC2816853 : Analogue de la somatostatine qui vise à réduire le débit sanguin splanchnique et la sécrétion lymphatique.

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