Endoleak

Les endoleaks sont caractérisés par une circulation sanguine persistante à l’intérieur du sac anévrismal après une réparation endovasculaire de l’anévrisme (EVAR). Normalement, l’endoprothèse aortique utilisée pour l’EVAR exclut l’anévrisme de la circulation en fournissant un conduit permettant au sang de contourner le sac.

Epidémiologie

Une endofuite est une complication fréquente de l’EVAR et se retrouve chez 30-40% des patients en peropératoire (vue sur l’angiographie sur table après le déploiement de l’endoprothèse), et chez 20-40% lors du suivi. Elle a été qualifiée de  » talon d’Achille  » de l’approche endovasculaire du traitement des anévrismes. Certaines endofuites semblent être inévitables en raison de la présence de vaisseaux de branche patents préexistants provenant du sac anévrismal, tandis que d’autres surviennent à la suite d’une mauvaise sélection des patients/greffons.

Présentation clinique

Les endofuites sont souvent asymptomatiques, cependant comme le flux à l’intérieur du sac anévrismal est à une pression systémique ou quasi-systémique, s’il n’est pas traité, l’anévrisme peut se dilater et risque de se rompre. En tant que telle, l’expansion de l’anévrisme après une EVAR justifie toujours une recherche d’endofuite.

L’endofuite peut devenir évidente en per-opératoire, des années plus tard, ou n’importe où entre les deux. Une surveillance par imagerie à vie est donc nécessaire. Celle-ci est généralement effectuée par une angiographie par tomodensitométrie.

Classification

Il existe plusieurs causes d’endofuite et elles peuvent être classées en cinq types comme suit :

• type I : fuite au niveau du site d’attache du greffon
  • Ia : proximal
  • Ib : distal
  • Ic : occluseur iliaque
• type II : remplissage du sac anévrismal par une branche de vaisseau (le plus fréquent)
  • IIa : vaisseau unique
  • IIb : deux vaisseaux ou plus
• type III : fuite par un défaut dans le greffon
  • IIIa : séparation jonctionnelle des composants modulaires
  • IIIb : fractures ou trous impliquant l’endogreffe
• type IV : fuite à travers le tissu du greffon suite à une porosité du greffon, souvent peropératoire et se résolvant avec l’arrêt des anticoagulants
• type V : expansion continue du sac anévrismal sans fuite démontrable à l’imagerie (endotension)

Type I

Les endofuites de type I se produisent à la suite d’une étanchéité inadéquate au niveau du site de fixation du greffon. Elle peut se produire à l’extrémité proximale, à l’extrémité distale ou à l’endroit où les composants se chevauchent. Le sang s’écoule le long du greffon dans le sac anévrismal. Elles se produisent dans 10 % des cas. Elles sont souvent le résultat d’une sélection inadaptée du patient (anévrisme) ou du dispositif, mais peuvent également se produire si le greffon migre. Les fuites de type I sont toujours considérées comme importantes car elles n’ont pas tendance à se résorber spontanément.

Type II

Les endofuites de type II sont les plus fréquentes après une réparation aortique abdominale 5, représentant 80% des cas. Le flux rétrograde à travers les vaisseaux secondaires continue de remplir le sac anévrismal. Les vaisseaux coupables les plus courants sont les artères lombaires, l’artère mésentérique inférieure ou l’artère iliaque interne. Ce type de fuite a été signalé dans jusqu’à 25 % des cas. Il se résout généralement spontanément avec le temps et ne nécessite aucun traitement. L’embolisation du vaisseau de dérivation est indiquée si le sac anévrismal continue à s’étendre en taille.

Les endofuites de type III

Les endofuites de type III sont causées par une défaillance mécanique de l’endoprothèse. Il peut y avoir une fracture de l’endoprothèse, un trou ou un défaut sur le tissu du greffon, ou une séparation jonctionnelle des composants modulaires. Les causes peuvent être liées à un matériau défectueux du dispositif, à une angulation extrême d’un segment prédisposant à la fracture, ou à un chevauchement incorrect des composants modulaires lors de l’insertion.

Type IV

Les endofuites de type IV se produisent lorsque le sang fuit à travers le greffon en raison de sa porosité. Elles ne nécessitent aucun traitement et disparaissent généralement quelques jours après la mise en place du greffon.

Type V

Les « endofuites » de type V (également appelées endotension) ne sont pas de véritables fuites mais sont définies comme une expansion continue du sac anévrismal sans preuve d’un site de fuite. On parle également d’endotension. C’est un phénomène mal compris mais on pense qu’il est dû à la pulsation de la paroi du greffon avec transmission de l’onde de pulsation à travers l’espace péri-greffe (sac anévrismal) à la paroi native de l’anévrisme.

Caractéristiques radiographiques

L’endofuite est observée sur l’angiographie CT (modalité la plus courante pour le suivi et l’investigation des endofuites potentielles), l’angiographie MR et DSA comme opacification de contraste du sac anévrismal à l’extérieur du greffon. Le flux dans le sac peut également être détecté à l’échographie.

angiographie CT/CT

La clé d’un diagnostic et d’une évaluation précis d’une endofuite suspectée est l’imagerie multiphase (généralement trois phases : sans contraste, phase artérielle et phase retardée). Le non-contraste est nécessaire pour établir une ligne de base de la densité à l’intérieur du sac (espérons-le) thrombosé, la présence de calcification peut imiter le contraste.

Le contraste peut être vu comme une région focale de densité accrue en expansion ou une augmentation plus généralisée de la densité du sac, dans les cas où la majeure partie du sac n’a pas été thrombosée. Cela peut nécessiter le placement d’un retour sur investissement pour mesurer la densité.

Traitement et pronostic

Le traitement dépend du type d’endofuite :

Les fuites de type I (au-dessus, au-dessous ou entre les composants du greffon) sont généralement traitées dès leur détection. Des manchettes d’extension ou des endoprothèses couvertes peuvent être insérées à l’extrémité du greffon qui fuit pour améliorer l’étanchéité, ou une embolisation du site de la fuite avec de la colle ou des bobines peut être utilisée. Rarement, si elles sont détectées en per-opératoire pendant une EVAR, la conversion en une procédure ouverte peut être nécessaire si les méthodes endovasculaires de colmatage de la fuite sont infructueuses.

Les fuites de type II (flux rétrograde dans la branche) se thrombosent généralement spontanément. Dans de nombreuses institutions, ces fuites ne sont donc pas traitées immédiatement ; une attente vigilante est employée et si la fuite persiste, elle est traitée en embolisant le vaisseau de la branche avec de la colle ou des spires. L’embolisation préventive des sources potentielles de flux collatéral est parfois effectuée avant l’insertion de l’endoprothèse, en particulier l’artère iliaque interne dans certains cas. L’embolisation préemptive d’autres vaisseaux secondaires est controversée.

Les fuites de type III (défaillance mécanique du greffon) ne se résorbent pas spontanément et sont donc traitées immédiatement, généralement avec des composants supplémentaires de l’endoprothèse.

Les fuites de type IV (porosité du greffon) ne nécessitent aucun traitement.

Les fuites de type V (endotension) sont controversées mais lorsque la croissance continue du sac anévrismal est démontrée, un traitement supplémentaire avec des composants endoluminaux supplémentaires (manchettes ou extensions) peut être couronné de succès 3. Alternativement, la conversion à une réparation ouverte peut être nécessaire 4.