Dystocie

La dystocie décrit une difficulté pendant le travail.

Epidémiologie

La dystocie des épaules survient dans 0,58 à 0,70% des accouchements par voie vaginale.

Alétiologie

On peut se souvenir des « Puissances » (utérus), du « Passager » (fœtus) et des « Parties » (bassin).

• Facteurs utérins : les bonnes contractions commencent au niveau du fundus et descendent vers le bassin. Si l’activité utérine n’est pas coordonnée ou si les contractions sont courtes ou peu fréquentes, le travail sera difficile et prolongé. Les mères primigestes peuvent être plus exposées au risque de dystocie car elles présentent un certain degré de manque de coordination utérine, ce qui explique pourquoi leur travail a tendance à être plus long. L’ocytocine peut améliorer et coordonner les contractions utérines.
• Facteurs fœtaux : position ou mensonge (par exemple, transversal ou par le siège), macrosomie (poids de naissance ≥ 4,5 kg), dystocie des épaules (cela résulte d’une combinaison de facteurs fœtaux et de facteurs de passage pelvien).
• Facteurs de passage pelvien : un bassin à bord rond est très favorable au travail ; cependant, certaines femmes ont un bord long et ovale. Un petit rebord pelvien doit être suspecté si, chez une primigeste, la tête du fœtus ne s’est pas engagée dans le bassin à 37 semaines de gestation. Les autres facteurs pouvant entraîner une disproportion céphalopelvienne sont la scoliose, la cyphose et le rachitisme. La dystocie des épaules résulte en partie d’une entrée pelvienne petite ou anormale.

Types de dystocie

Dystocie cervicale

Dans la dystocie cervicale, le col de l’utérus ne se dilate pas pendant le travail.

L’échec de la dilatation cervicale peut être dû à une biopsie conique antérieure ou à une cautérisation pour une dysplasie cervicale. D’autres raisons d’échec de la dilatation incluent un traumatisme. Parfois, s’il y a des contractions utérines non coordonnées, l’échec de la dilatation du col peut être secondaire à ce phénomène, qui devrait répondre à l’ocytocine. Si la dystocie persiste malgré cela, le nourrisson devra être mis au monde par césarienne. Voir l’article séparé sur la césarienne.

Dystocie des épaules

Pendant la période péripartum, la tête du nourrisson s’allonge généralement à gauche puis tourne en position occipito-antérieure, et la tête est délivrée en premier. Ensuite, les épaules s’allongent en position antéropostérieure et passent ensuite le rebord pelvien. Cependant, si les épaules restent bloquées dans cette position, le nourrisson peut inspirer, car la bouche et le nez sont hors du vagin, mais la poitrine ne peut pas se déployer car elle est bloquée dans la bordure pelvienne. Cette situation entraîne rapidement une hypoxie et la mort du fœtus s’il n’est pas délivré rapidement. En général, c’est l’épaule antérieure qui se heurte à la symphyse maternelle. Plus rarement, l’épaule postérieure vient impacter le promontoire sacré.

La prise en charge de la dystocie des épaules est abordée ci-dessous.

Facteurs de risque de la dystocie des épaules

• Diabète sucré maternel – risque 2 à 4 fois plus élevé par rapport aux bébés de poids similaire de mères non diabétiques.
• Macrosomie fœtale, bien que 48% surviennent chez des nourrissons qui pèsent <4 kg.
• Obésité maternelle – IMC >30 kg/m2.
• Induction du travail.
• Travail prolongé – premier ou deuxième stade, ou arrêt secondaire.
• Oxytocine – utilisée dans l’induction du travail.
• Accouchement vaginal assisté – forceps ou ventouse.
• Dystocie antérieure des épaules – risque 10 x plus élevé par rapport à la population générale.

Il est important de noter que le diabète sucré et la macrosomie sont également associés l’un à l’autre. Il est courant pour les mères diabétiques de faire une échographie à proximité du terme pour estimer le poids du fœtus et ainsi anticiper les difficultés. Cependant, la fiabilité de l’estimation du poids fœtal par échographie n’est pas élevée : il existe une marge d’erreur de 10 % et une sensibilité de 60 % pour la macrosomie.

Gestion

Les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent que les femmes enceintes diabétiques, dont le fœtus se développe normalement, se voient proposer un accouchement électif par induction du travail, ou par césarienne si cela est indiqué, entre 37+0 et 38+6 semaines de gestation.Lorsque le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg, chez les femmes présentant un diabète préexistant ou gestationnel, les risques et les avantages de la césarienne élective, du déclenchement du travail et de l’accouchement par voie vaginale doivent être expliqués.

La césarienne élective ou l’accouchement par voie vaginale peuvent être appropriés après une dystocie des épaules antérieure. La décision doit être prise conjointement par la mère et ses soignants et doit tenir compte de la gravité de toute blessure antérieure, du choix de la mère et de la taille prévue du fœtus.

Pour la dystocie des épaules

Les accompagnateurs doivent être attentifs aux signes de dystocie potentielle. Ils doivent notamment surveiller :

• Les difficultés à délivrer la face.
• La tête restant étroitement appliquée sur la vulve, ou se rétractant (signe du cou de tortue).
• L’échec de la restitution de la tête.
• Echec de la descente des épaules.

Voir aussi les directives du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) pour la dystocie des épaules.

• Obtenir de l’aide. En plus d’un obstétricien senior et d’une sage-femme senior, il faut appeler un anesthésiste et un pédiatre.
• Arrêter la mère qui pousse. Cela peut aggraver l’impaction des épaules et augmenter le risque de lésion du plexus brachial.
• La traction vers le bas sur la tête du fœtus doit être évitée.
• Manœuvre de McRoberts – la patiente hyperfléchit et abduit ses hanches pour qu’elles soient contre son abdomen. Cela aplatit l’angle lombosacré et augmente le diamètre antéropostérieur du bassin. Les mères en travail peuvent ne pas avoir assez d’énergie pour le faire elles-mêmes et peuvent avoir besoin de l’aide des autres personnes présentes dans la pièce – ce qui est généralement le cas. Une pression postérolatérale est appliquée par voie sus-pubienne avec une traction axiale sur la tête du fœtus. Il s’agit de la procédure la plus efficace et la moins invasive et elle devrait être effectuée en premier (les taux de réussite atteignent 90 %).
• En cas d’échec, une épisiotomie peut être nécessaire pour faciliter l’obstétricien qui tente des manœuvres de seconde intention :
• Manœuvre de Rubin – appuyer sur l’épaule postérieure du fœtus, créant ainsi plus d’espace pour permettre la délivrance de l’épaule antérieure.
• Manœuvre de la vis de Woods – tourner l’épaule antérieure vers la position postérieure.
• Livraison de l’épaule postérieure.
• La manœuvre supplémentaire qui a le plus de chances de réussir doit être utilisée ; ce n’est pas la manœuvre individuelle effectuée qui est associée à une éventuelle morbidité ultérieure, mais la gravité de la dystocie et la difficulté de l’accouchement.
• Cependant, à tout moment, la nécessité d’une césarienne doit être envisagée et ne doit pas être retardée.

NB : la pression fundique ne doit pas être appliquée. Elle est associée à un taux élevé de complications néonatales et peut entraîner une rupture utérine.

Une formation départementale régulière (au moins annuelle) doit être dispensée sur la prise en charge de la dystocie des épaules et sa gestion doit être auditée. La documentation de la prise en charge doit être précise et complète, en particulier en ce qui concerne l’épaule antérieure et l’intervalle d’accouchement tête-corps. Un exemple de proforma structuré a été produit par le RCOG.

Complications

Fœtale

• La lésion du plexus brachial survient dans 2,3-16% des dystocies de l’épaule.90% se résolvent sans laisser d’invalidité permanente. Une plus grande gravité de la lésion est associée à un poids de naissance plus important.La lésion du plexus brachial est la cause la plus fréquente de litiges liés à la dystocie de l’épaule au Royaume-Uni et la NHS Litigation Authority a signalé que 46% étaient associés à des soins non conformes aux normes.
• Morbidité et mortalité périnatales dues à l’hypoxie et à l’acidose.
• Fracture de l’humérus ou fracture de la clavicule.
• Pneumothorax.

Maternelle

• L’hémorragie post-partum survient dans 11% de ce type d’accouchement.
• Les déchirures périnéales du troisième et du quatrième degré surviennent dans 3,8% des accouchements par dystocie.
• Lacérations vaginales.
• Déchirure cervicale.
• Rupture de la vessie.
• Rupture utérine.
• Séparation symphysaire.
• Dislocation de l’articulation sacro-iliaque.
• Névropathie du nerf fémoral latéral.