Drapeaux rouges dans les affections de la colonne vertébrale

Introduction

Les résultats cliniques qui augmentent le niveau de suspicion d’une condition médicale grave se présentant comme des conditions musculo-squelettiques communes et non graves, sont communément décrits comme des drapeaux rouges.

Les directives internationales pour l’évaluation des lombalgies et des cervicalgies consistent à être capable d’exclure une pathologie grave et d’identifier les drapeaux rouges. Les signaux d’alarme sont des caractéristiques de l’évaluation subjective et objective d’un patient qui sont considérées comme présentant un risque plus élevé de pathologie grave et justifiant une orientation vers des tests diagnostiques supplémentaires. Ils mettent souvent en évidence des conditions non mécaniques ou des pathologies d’origine viscérale et peuvent constituer des contre-indications à de nombreux traitements de physiothérapie.

Bien que les drapeaux rouges aient un rôle valide à jouer dans l’évaluation et le diagnostic, ils doivent également être utilisés avec prudence car ils ont une faible précision diagnostique et les questions de drapeaux rouges ne sont pas utilisées de manière cohérente dans les lignes directrices, il est donc de la responsabilité de chaque praticien de s’en rendre compte. D’autres lignes directrices recommandent même une orientation immédiate vers l’imagerie si un drapeau rouge est présent, ce qui pourrait conduire à de nombreuses orientations inutiles si les cliniciens ne motivaient pas cliniquement leur orientation.

Voir aussi les mascarades vertébrales

Histoire des drapeaux rouges

Le rôle des physiothérapeutes dans l’identification des drapeaux rouges a changé car les physiothérapeutes deviennent de plus en plus le premier point de contact des patients avec un professionnel de santé. Dans son livre de 1990, McKenzies déclare que « le patient, une fois dépisté par le médecin, devrait voir exclues toutes les pathologies inadaptées. » Dans le système de santé actuel, il est possible que les patients n’aient même pas été vus par un médecin avant de se présenter chez un kinésithérapeute, car il y a plus de possibilités d’auto-adressage et de cliniques privées. Le terme « drapeau rouge » a été utilisé pour la première fois par le Clinical Standards Advisory Group en 1994. Cependant, des marqueurs à haut risque similaires remontent à Mennell en 1952 et à Cyriax en 1982.

Epidémiologie des drapeaux rouges

Il est difficile d’obtenir une image exacte de l’épidémiologie des drapeaux rouges car elle dépend fortement du niveau de documentation des cliniciens. Une étude sur la lombalgie suggère que « la documentation des flags rouges était complète dans certains domaines (âge supérieur à 50 ans, dysfonctionnement de la vessie, antécédents de cancer, immunodépression, douleurs nocturnes, antécédents de traumatisme, anesthésie en selle et déficit neurologique des membres inférieurs) mais manquait dans d’autres (perte de poids, infection récente et fièvre/frissons) ».

Tableau montrant la répartition des conditions que présentent les patients souffrant de lombalgie

Les chiffres entre parenthèses indiquent les pourcentages estimés de patients présentant ces conditions parmi tous les patients adultes présentant des signes et des symptômes de lombalgie. Les pourcentages peuvent varier considérablement en fonction de la démographie.

Évaluation subjective

Les cliniciens doivent connaître les principaux signes et symptômes associés aux affections médicales graves qui provoquent des douleurs rachidiennes et développer un système de dépistage continu de la présence de ces affections. Ils doivent également prendre en compte le contexte du drapeau rouge.

Age

Au Royaume-Uni, l’âge supérieur à 55 ans est considéré comme un drapeau rouge, ceci parce qu’au-delà de cet âge, notamment au-delà de 65 ans, les chances d’être diagnostiqué avec de nombreuses pathologies graves, comme les cancers, augmentent.

Histoire du cancer

Il convient d’établir les antécédents de cancer du patient mais aussi les antécédents familiaux, en particulier chez un parent du premier degré, comme un parent ou un frère ou une sœur. Les formes les plus courantes de cancer métastatique sont : le sein, le poumon et la prostate.

Les signes avant-coureurs les plus courants du cancer sont :

• Changement dans les habitudes de l’intestin ou de la vessie
• Les plaies qui ne guérissent pas
• Les saignements ou les écoulements inhabituels
• L’épaississement ou la bosse dans le sein ailleurs
• L’indigestion ou la difficulté à avaler

.

• Modification évidente d’une verrue ou d’un grain de beauté
• Toux tenace ou enrouement

Perte de poids inexpliquée

Cela doit dépendre du poids antérieur du patient et il est parfois plus utile de considérer le pourcentage de perte de poids. Une perte de poids de 5% ou plus sur une période de 4 semaines est un indicateur approximatif du moment où une perte de poids inexpliquée doit être alarmante.

Douleur

1. Douleur constante – Il doit s’agir d’une véritable douleur constante qui ne varie pas dans une période de 24 heures.
2. Douleur thoracique – La région thoracique est la région la plus fréquente pour les métastases.
3. Douleurs nocturnes sévères – Ceci peut être lié à l’anamnèse objective si les symptômes du patient sont provoqués lorsqu’il est allongé ou ne supporte pas de poids.
4. Douleurs abdominales et modification des habitudes intestinales mais sans changement de médicament – Une modification des habitudes intestinales peut être un drapeau rouge pour la cauda equina.

Réactivité au traitement précédent

Ceci peut également être considéré comme un drapeau jaune et doit être pris avec précaution car de nombreux patients souffrent de douleurs épisodiques au bas du dos et au cou. Cependant, les patients qui répondent initialement au traitement et qui rechutent ensuite peuvent être une source de préoccupation.

Autres

• Malade systémique
• Pinces et aiguilles bilatérales
• Traumatisme – chute de hauteur, accident de la route ou combat
• Antécédents médicaux de tuberculose ou d’ostéoporose
• Tabagisme – A des effets néfastes sur la circulation, diminuant ainsi l’apport nutritionnel parvenant au disque intervertébral et aux vertèbres. Avec le temps, cela entraîne une dégénérescence de ces structures et donc une instabilité qui peut provoquer des douleurs lombaires. Il a également été suggéré que la toux régulière, qui si souvent associée au tabagisme, peut également conduire à une augmentation du stress mécanique sur la colonne vertébrale
• Cauda Equina Symptômes : rétention urinaire, incontinence fécale, sciatique unilatérale ou bilatérale, réduction de l’élévation de la jambe droite et anesthésie de la selle

Analyse objective

L’évaluation subjective fournira au thérapeute la majorité des informations nécessaires pour clarifier la cause des symptômes L’évaluation objective doit être suffisamment approfondie pour s’assurer que, s’ils sont présents, les signaux d’alarme sont gérés de manière appropriée. Il est suggéré qu’un total de 44 éléments dans l’examen objectif peuvent être considérés comme des drapeaux rouges

Aspect physique

Le thérapeute doit déterminer si le patient est malade objectivement cependant c’est un concept très subjectif. Les signes suivants peuvent indiquer que le patient souffre d’une pathologie systémique grave.

• Pâleur/rougeur
• Sudation
• Texte altéré : pâle/jaunâtre
• Tremblements/secousses
• Fatigue
• Décoiffé/effondré
• Halitose
• Vêtements mal ajustés

Déformation de la colonne vertébrale

La déformation de la colonne vertébrale avec spasme musculaire et limitation sévère des mouvements sont suggérés comme des indicateurs clés d’une pathologie vertébrale grave. L’apparition rapide d’une scoliose peut indiquer un ostéome ou un ostéoblastome, mais cela peut ne pas être apparent en position debout. Des mouvements physiologiques sont souvent nécessaires pour déterminer l’apparition rapide d’une scoliose. Certaines tumeurs vertébrales peuvent être suffisamment grosses pour être vues ou senties. Un gonflement et une sensibilité peuvent être le premier signe d’une tumeur. Il est également fréquent que les tumeurs vertébrales limitent les mouvements physiologiques.

Spasme musculaire

Ceci est suggéré comme étant synonyme de douleur vertébrale et il est donc difficile de déterminer s’il est associé à une pathologie d’alerte. Si une pathologie rachidienne grave est présente, le spasme musculaire peut être suffisamment grave pour être une cause de scoliose de la colonne vertébrale. La corrélation entre le spasme musculaire, la douleur et d’autres mesures cliniques objectives sont cependant peu étayées par des preuves solides.

Évaluation neurologique

Les patients qui signalent des signes neurologiques dans l’évaluation subjective nécessitent une évaluation neurologique. Un déficit neurologique est rarement le premier symptôme présenté chez un patient atteint d’une pathologie rachidienne grave cependant 70% des patients auront un déficit neurologique au moment du diagnostic. Les dermatomes, les myotomes et les réflexes doivent être examinés. Les voies des motoneurones supérieurs doivent également être examinées par le biais du réflexe extenseur plantaire (Babinski), du clonus et du hoffmans. S’ils sont vifs, ils peuvent indiquer une pathologie du motoneurone supérieur.

Tests diagnostiques

Dans le diagnostic différentiel des affections rachidiennes graves, nous devons comprendre les meilleurs tests pour chaque pathologie rachidienne et/ou groupes de tests. Les meilleurs tests sont : fiables, peu coûteux, ont des résultats validés et une précision diagnostique élevée c’est-à-dire spécificité et sensibilité).

• Spécificité – Est le pourcentage de personnes qui ont un test négatif pour une maladie spécifique parmi un groupe de personnes qui n’ont pas la maladie
• Sensibilité -. C’est le pourcentage de personnes dont le test est positif pour une maladie spécifique parmi un groupe de personnes qui ont la maladie
• Rapport de vraisemblance = Le rapport de vraisemblance (LR) est la probabilité qu’un résultat de test donné soit attendu chez un patient atteint du trouble cible par rapport à la probabilité que ce même résultat soit attendu chez un patient sans le trouble cible. serait attendu chez un patient ne présentant pas le trouble cible
• Sensibilité élevée et LR faible = exclure les personnes qui ne sont pas atteintes de la maladie
• Spécificité élevée et LR élevé = exclure les personnes atteintes de la maladie

Fracture

Colonne lombaire

Tableau indiquant la sensibilité, spécificité, et les rapports de vraisemblance de l’information subjective dans le diagnostic de la fracture lombaire

Pour tester objectivement la présence d’une fracture par compression de la colonne lombaire, l’examinateur se tient derrière le patient. Le patient se tient face à un miroir afin que l’examinateur puisse évaluer sa réaction. Toute la longueur de la colonne vertébrale est examinée à l’aide de percussions fermes, à poings fermés. Elle est positive lorsque le patient se plaint d’une douleur vive et soudaine.

Cervical Spine

Au niveau du rachis cervical, la règle canadienne du rachis cervical peut être utilisée pour identifier quand les personnes doivent être envoyées en radiographie.

Cancer

Montre la sensibilité, spécificité et les rapports de vraisemblance pour les signes et symptômes qui pourraient indiquer un cancer

.

Spondylarthrite ankylosante

Montre la sensibilité et la spécificité de l’information provenant de l’évaluation subjective en ce qui concerne la spondylarthrite ankylosante

.

Cauda Equina

Montre la sensibilité et la spécificité des signes et symptômes associés à la cauda equina.

Raisonnement clinique

L’utilisation des drapeaux rouges ne doit pas remplacer le raisonnement clinique mais être utilisée comme un complément au processus. Un drapeau rouge isolé ne fournirait pas nécessairement une indication forte de pathologie grave. Il doit être considéré dans le contexte de l’histoire de la personne et des résultats de l’examen.

L’attribution inappropriée par les patients de symptômes insidieux à un événement traumatique est courante et peut être trompeuse. Le raisonnement clinique est seulement aussi bon que l’information sur laquelle il est basé indiquant l’importance d’un questionnement approfondi dans l’évaluation subjective.

Les trois types d’erreurs qui peuvent se produire dans le raisonnement clinique comprennent :

• Perception ou élicitation défectueuse des indices
• Connaissance factuelle incomplète
• Mauvaise application des faits connus à un problème spécifique

Dans le processus de raisonnement clinique, le thérapeute doit déterminer s’il existe des inférences logiques par rapport aux informations qu’il reçoit du patient. Le thérapeute ne doit pas être rassuré par des investigations antérieures rapportées comme normales. Dans les premiers stades, une pathologie rachidienne grave est difficile à détecter et la perte de poids ne sera pas toujours évidente dans ces premiers stades.

Les harengs rouges pour une pathologie rachidienne grave peuvent inclure une sténose rachidienne, un œdème des membres inférieurs, une compression des racines nerveuses, une neuropathie périphérique, une myélopathie cervicale, l’alcoolisme, le diabète, la SEP et l’UMND. En raison de l’abondance des signaux d’alarme qui peuvent être présents, il est important que le thérapeute interprète les signaux d’alarme dans le contexte de l’état actuel du patient et non de manière singulière.

Gestion des signaux d’alarme

Si des signaux d’alarme sont identifiés au niveau de la colonne vertébrale, le devrait d’abord considérer si une orientation ultérieure est appropriée. Si la situation est suffisamment grave, le thérapeute peut adresser le patient au service des accidents et des urgences, comme dans le cas du syndrome de la cauda équine et des fractures. Sinon, d’autres avis médicaux spécialisés peuvent être obtenus, il peut s’agir d’une orientation vers une clinique spécialisée dans la colonne vertébrale.

L’absence d’amélioration après un mois est un signal d’alarme et le patient peut être renvoyé chez le généraliste pour une prise en charge continue et d’autres tests de diagnostic si nécessaire. Le médecin généraliste pourra orienter le patient vers des radiographies, un scanner/IRM, des analyses sanguines ou des études de conduction nerveuse. Il a été suggéré que pour réduire le taux de fausses alarmes, le patient devrait être renvoyé au médecin généraliste en premier lieu pour entreprendre d’autres examens si nécessaire avant d’entreprendre une imagerie plus avancée.

Documentation

Après le renvoi ultérieur, les drapeaux rouges doivent être reconnus dans les notes car cela indiquera une contre-indication à la physiothérapie. La documentation des drapeaux rouges par les physiothérapeutes aux USA a démontré que 8 des 11 drapeaux rouges étaient documentés dans 98% des cas comme vu ci-dessous :

• Age supérieur à 50 ans
• Dysfonctionnement de la vessie
• Histoire de cancer
• Immunosuppression
• Douleurs nocturnes
• Histoire de traumatisme
• Anesthésie en selle
• Déficit neurologique des membres inférieurs

Les drapeaux rouges qui n’ont pas été documentés de façon systématique comprennent :

• Perte de poids
• Infection récente
• Fièvre/frissons

Par comparaison avec ces données aux États-Unis, l’Écosse a entrepris un examen de la documentation des drapeaux rouges sur 2147 épisodes de soins. L’enquête s’est déroulée en deux phases, entre mai et juin 2008 et janvier et février 2009). Les thérapeutes disposaient d’un outil en ligne pour les inciter à signaler les signaux d’alerte les plus courants. Les résultats ont montré que, lors de la première phase, 33 % des signaux d’alerte étaient documentés et que 54 % d’entre eux étaient des symptômes de la cauda equina. En comparaison, lors de la deuxième phase, le taux de documentation est passé à 65 % pour les signaux d’alerte et parmi ceux-ci, 84 % concernaient la cauda equina. Malgré l’amélioration de la documentation, il reste encore 1 thérapeute sur 5 qui ne documente pas les drapeaux rouges. De toutes les questions de drapeaux rouges étudiées, le VIH/la toxicomanie était le drapeau rouge le moins documenté

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