Dr Shirin Towfigh – Le maillage herniaire et pourquoi on le retire

Les complications sont similaires entre les patients atteints de maillage pelvien et ceux atteints de hernie. Maintenant, un grand spécialiste de la chirurgie herniaire voit une augmentation des demandes de retrait de mailles de hernie. Mesh News Desk s’est entretenu avec le Dr Shirin Towfigh, du Beverly Hills Hernia Center.

Dans son centre, le Dr Towfigh consacre généralement 13 % de sa pratique herniaire au retrait de mailles. L’année dernière, ce chiffre est passé à 22 pour cent. Un pourcentage encore plus important de patients demandent que le dispositif médical soit retiré.

Dans une étude publiée le mois dernier, (ici), le Dr Towfigh et ses collègues ont fait état de 105 mailles de hernie qu’ils ont retirées. La plupart étaient chez des hommes (58%), avec un score moyen de douleur de cinq sur dix. La douleur et l’infection étaient les raisons les plus courantes du retrait du filet dans l’aine et l’abdomen, respectivement.

Le Dr Towfigh a ouvert le Beverly Hills Hernia Center en 2013, où elle traite les hernies et les complications liées aux hernies. Formée en tant que chirurgien généraliste, elle explique au Mesh News Desk que les hernies ne sont pas un « sujet de discussion sexy », contrairement à d’autres spécialités comme la traumatologie ou la chirurgie cardiaque. Par conséquent, bien qu’il s’agisse de l’une des opérations les plus courantes pratiquées, elle reçoit peu de fonds pour la recherche et est l’une des opérations les plus mal remboursées en chirurgie générale.

La réparation des hernies à base de mailles est devenue populaire pour la première fois dans les années 1980. Il est intéressant de noter que le retrait des mailles a également été effectué depuis lors, mais il n’existe toujours pas de code spécifique pour facturer le retrait des mailles, dit-elle à MND. Cela peut être secondaire au retard de l’American Medical Association dans la prise en charge des procédures moins courantes.

Le Dr Towfigh affirme que la réparation par maillage de la hernie inguinale a été inventée pour réduire la douleur de la récupération, améliorer les récidives et transformer une procédure auparavant hospitalière en une procédure ambulatoire. C’était la principale contribution du Dr Lichtenstein, qui a inventé la réparation de hernie inguinale par filet Lichtenstein onlay.

Q : Vous effectuez des réparations de hernies depuis 2002 en tant que chirurgien généraliste et consacrez exclusivement votre pratique aux hernies depuis 2008. Quelles sont les tendances en matière de demandes de retrait de maillage, telles que vous les avez observées au fil des ans ? Les patients sont-ils plus nombreux à vouloir faire retirer leur filet, par exemple ?
Dr Towfigh : « J’ai des patients qui appellent mon cabinet pour demander le retrait de leur filet : Certains pensent que leur maille a été rappelée. Certains s’entendent dire que leur filet doit être retiré parce qu’ils ont vu une publicité pour un procès pour hernie. Certains ont peur d’avoir un futur problème lié au maillage.

« Ce ne sont pas des raisons pour retirer le maillage. La grande majorité des patients s’en sortent bien avec le maillage, sans complications à long terme. Aux États-Unis, nous effectuons environ un million de réparations de hernies chaque année.

« Néanmoins, même si un petit pourcentage de patients ont une complication liée à une hernie ou à un maillage, le nombre total de patients se plaignant peut être élevé. Une partie de notre rôle en tant que chirurgiens est de comprendre les plaintes de nos patients et de leur expliquer objectivement et avec compassion pourquoi ils bénéficieraient d’une opération telle que le retrait du filet et aussi lorsqu’ils n’ont aucune indication pour le retrait du filet.

« Une proportion croissante de ma pratique inclut le retrait du filet. En fait, une de mes opérations sur quatre concerne l’ablation de filet. J’aime aussi partager mon expérience dans ce domaine, pour m’assurer que tout ce que j’apprends est diffusé aux autres chirurgiens. Voir l’article de décembre publié ici.

« Lors de la rédaction de notre article le plus récent, je n’étais pas tellement surpris de constater que mon volume d’enlèvements de mailles avait augmenté. Ce qui m’a surpris, c’est la proportion croissante de patients que j’ai traités et qui présentaient une réaction systémique à leur maille de hernie. L’année dernière, ils représentaient un tiers des patients que j’ai traités pour une ablation de filet. Nous ne voyions pas cette tendance auparavant.

« Les patients qui présentaient des signes et des symptômes de réaction au maillage avaient tendance à être jeunes et de sexe féminin. Nous concentrons maintenant nos recherches pour plonger en profondeur dans cette population rare, mais apparemment croissante, de patients, afin d’en apprendre davantage à leur sujet. »

Q : Puisque je comprends que plus de 80-90% des mailles sont synthétiques, est-ce le polypropylène qui pose problème ?

Dr Towfigh : « Non, ce n’est pas ce que mes données ont montré. Nous avons spécifiquement analysé si le polypropylène était plus représenté dans les complications liées aux mailles que d’autres matériaux de mailles, comme le polyester, l’ePTFE et les produits biologiques. Nous n’avons pas trouvé que le polypropylène se démarquait de manière disproportionnée parmi eux.

« J’aime à croire que je suis ouvert d’esprit sur ce que nous savons et ne savons pas sur les mailles et leurs interactions avec le corps humain. Si un patient me présente une histoire claire qui implique le treillis comme cause de ses symptômes, et qu’un bilan approfondi n’a pas montré d’autre cause pour ses symptômes, alors je proposerai le retrait du treillis pour l’aider. Si l’histoire n’est pas claire, je travaille avec un allergologue/immunologue et avec des rhumatologues qui peuvent m’aider à approfondir le bilan des patients avant qu’ils ne soient soumis à l’ablation du maillage.

« Nous n’avons pas de test sanguin spécifique pour détecter l’allergie ou la réaction au maillage. Les tests dont nous disposons n’ont pas été validés pour les réactions aux maillages. De plus, l’assurance ne prend pas en charge la plupart d’entre eux. Pour un patient qui a besoin de tests d’allergie ou immunologiques, il doit souvent payer de sa poche pour les faire réaliser. »

Q : Qu’en est-il des biofilms?

Dr Towfigh : « Les biofilms sont un produit des infections bactériennes. La discussion sur les biofilms est liée à l’infection des mailles. Le biofilm est une façon pour les bactéries d’empêcher les antibiotiques, par exemple, de pénétrer dans leur domaine. Ce n’est pas un produit dérivé du filet lui-même. »

Système de hernie Prolene explanté par Rosenberg, 1,5 ans

Q : Le filet peut-il être retiré ? Quels pourcentages vont mal et doivent être retirés pour une raison quelconque ?

« Absolument, le maillage peut être retiré. Comme pour toute opération, il y a des risques et des avantages. Dans le cas du retrait du filet, il peut y avoir des risques de blessure à ce à quoi le filet peut adhérer – comme la vessie, les nerfs ou les vaisseaux principaux – dans le processus de retrait du filet. Idéalement, nous retirons le filet sans sacrifier la plupart des tissus.

« Le retrait du filet de hernie n’est pas une opération courante et n’est pas indiqué pour la grande majorité des patients. Aux États-Unis, seule une poignée d’entre nous, chirurgiens, la pratiquent de manière notable. Nous n’avons pas de chiffre précis à citer concernant la nécessité du retrait des mailles, car nous n’avons pas de base de données nationale qui suit ce problème. Je soupçonne que le retrait des mailles se produit chez moins de 1% des patients qui subissent une réparation de hernie. »

Q : Combien de temps faut-il pour rencontrer un problème avec les mailles, le cas échéant ?

« Pour les réparations de hernies inguinales, la plupart des problèmes liés aux mailles se présenteront dans les premières semaines à mois après la chirurgie herniaire. Rarement, les patients peuvent avoir des réactions aux mailles qui se présentent trois à sept ans plus tard. Nous n’avons pas une bonne compréhension de ce que sont ces réactions. Dans notre étude, nous observons des réactions à corps étranger qui se manifestent par des éruptions cutanées, des douleurs articulaires, des gonflements, une fatigue chronique, un brouillard cérébral, de la fièvre, des malaises. Une publication récente utilisant les données de la FDA a montré une possible très légère corrélation entre les implants mammaires et les maladies auto-immunes. La même chose n’a pas été démontrée avec d’autres implants, tels que les prothèses articulaires, les stents cardiaques, les stimulateurs cardiaques, les valves aortiques, les greffes vasculaires, et ainsi de suite.

« Pour les réparations de hernie par filet de la paroi abdominale, les risques d’infection et d’obstruction intestinale peuvent se présenter très tôt, comme les deux premiers mois après la chirurgie de la hernie, ou peuvent se présenter des années plus tard. Encore une fois, le risque global est faible et dépend du type d’opération pratiquée, des risques associés au patient (par exemple, obésité, diabète, consommation de nicotine, opération d’urgence, etc.), du type de maille implantée, de l’endroit où elle est implantée, etc. »

Q : Que penser de l’adage – plus il y a de maille, plus il y a de désordre ?

« C’est un commentaire accrocheur, mais qu’est-ce que cela signifie vraiment ? La plupart d’entre nous, chirurgiens herniaires, pensons qu’en général, moins de mailles est préférable à plus de mailles. Mais parlons-nous de moins de taille de maille, ou de moins de densité et de poids, ou que globalement, il est préférable de limiter la quantité de maille utilisée dans le cadre de notre pratique de la chirurgie herniaire ?

« Je vais vous donner quelques exemples : Physiomesh (Ethicon, Inc.) a été retiré du marché car il était trop léger et ne pouvait pas résister aux pressions des hernies plus grandes et des réparations de pontage effectuées par laparoscopie. Il s’agit d’une situation où moins de filet n’est pas meilleur. En outre, nous savons que la taille des mailles est importante. L’implantation de mailles plus petites que celles recommandées est plus susceptible d’entraîner des douleurs et une récidive de la hernie. C’est un autre exemple où moins de mailles est pire.

« D’autre part, la plupart des mailles provoquent une inflammation. Moins de maillage entraîne moins d’inflammation, ce qui peut se traduire par moins de douleur et moins de réactions à celui-ci. Mais une étude récente (ici) a montré plus de douleur avec des mailles plus légères . Nous n’avons probablement pas besoin d’autant de mailles que nous en mettons, surtout aux États-Unis. Heureusement, certaines entreprises fabriquent des mailles contenant moins de produits synthétiques. Les résultats de l’utilisation de ces mailles semblent prometteurs. »

Q : Quel type de maille utilisez-vous ?

« J’adapte le type de maillage aux besoins de chacun de mes patients. Lorsque j’utilise des mailles, elles peuvent être en polypropylène, en polyester, en hybride ou en matériau biologique. »

Q : Peut-on prédire qui aura une complication ?

« C’est la question à un million de dollars, n’est-ce pas ? A ce jour, nous ne pouvons prédire les risques d’avoir des complications que sur la base de ce que nous savons des études rétrospectives des populations ainsi que de notre propre expérience. Ainsi, par exemple, le risque d’infection du treillis chez un patient diabétique obèse qui fume est beaucoup plus élevé que chez le type de patient opposé. Mais cela n’implique pas qu’un athlète mince n’a aucun risque, ou qu’un diabétique obèse fumeur aura une infection du treillis.

« Dans ma pratique, mon patient et moi avons une discussion honnête sur les risques et les avantages des opérations. J’essaie d’adapter ma discussion autant que possible aux besoins spécifiques du patient. Par exemple, je suis plus susceptible de recommander une réparation de hernie inguinale à base de tissus à une jeune femme mince, surtout si elle a des antécédents personnels de lupus ou de fibromyalgie. Je ne dispose pas de preuves scientifiques de niveau 1 pour étayer cette recommandation. La plupart de ces patientes s’en sortiront probablement très bien avec une réparation standard par maillage.

« J’ai bon espoir qu’avec une plus grande attention aux risques liés au maillage, nous aurons plus de données pour soutenir les recommandations chirurgicales. Entre-temps, mes collègues et moi continuerons à étudier ces questions dans l’espoir d’acquérir et de partager nos connaissances, dans le but d’aider les patients. »

Q : Vous ferez donc une réparation sans maillage ?

« Absolument. Pour les hernies inguinales et abdominales, il existe des options sans maillage pour de nombreux patients. Pour les hernies inguinales, mes patients peuvent être éligibles pour les réparations Shouldice, Bassini, Marcy, McVay, Nyhus, et d’autres types de réparations tissulaires.

« J’enseigne également à mes résidents et fellows comment faire une réparation tissulaire de haute qualité, afin qu’ils puissent l’intégrer dans leurs pratiques futures, également. »

Q : Comment le maillage herniaire se compare-t-il au maillage pelvien ?

« Nous utilisons le maillage herniaire depuis beaucoup plus longtemps que le maillage pelvien. Nous n’avons pas connu la même incidence ou le même degré de complications qui ont été rapportées avec le maillage pelvien. La zone et le type de structures contre lesquelles nous plaçons le maillage herniaire sont très différents du maillage pelvien. En tant que chirurgien généraliste, il me semble que placer un filet près de structures mobiles dans le bassin peut être plus problématique. En outre, la technique est souvent transvaginale, ce qui signifie qu’elle n’est pas parfaitement stérile. Presque toutes les réparations de hernies avec maillage sont effectuées dans des environnements stériles.

« D’après ce que je comprends, il se peut qu’il y ait eu une formation inadéquate des gynécologues pour effectuer de nombreuses opérations liées au maillage dans le pelvis, en particulier celles pour l’incontinence urinaire. Entre-temps, il existe des gynécologues et des urologues très doués et talentueux qui sont formés pour traiter les maladies du plancher pelvien et qui font un excellent travail avec d’excellents résultats, y compris dans leur utilisation des mailles. Ces experts n’ont pas à déplorer autant de complications que les gynécologues généralistes moins bien formés. La conséquence est qu’en raison des complications liées aux mailles pelviennes, les chirurgiens formés ne sont pas en mesure d’offrir des procédures à base de mailles qui peuvent aider leurs patients parce que tant de patients ont été blessés. »

Q : Nous voyons sur la base de données MAUDE (FDA) des septicémies et des décès associés aux mailles de hernie. Sommes-nous en train de relier les points ?

« Comme pour toute opération, la septicémie et la mort sont des complications potentielles. La base de données MAUDE ne permet pas d’évaluer clairement si un décès ou une septicémie est principalement dû à l’opération associée au maillage. Ce n’est généralement pas le maillage lui-même qui provoque la septicémie.

Comme tout implant, le maillage peut s’infecter si des bactéries le sèment. Cela peut provenir de problèmes sans rapport avec la réparation de la hernie, comme un abcès dentaire, un accès de diverticulite ou une coloscopie. Le plus souvent, l’infection du filet est une complication de l’opération de réparation de la hernie à base de filet elle-même. Cela peut être dû à une infection de la plaie ou à une blessure de l’intestin, par exemple. Il s’agit parfois d’infections évitables, mais souvent l’infection n’est pas évitable. Il est très rare de mourir d’une septicémie due uniquement à une infection du treillis, car la combinaison d’antibiotiques et du retrait du treillis peut résoudre ce problème. Nous n’avons eu aucun décès dû au retrait du treillis dans notre étude publiée, à titre d’exemple. »

Q : Le treillis devrait-il passer par une approbation avant commercialisation qui implique des essais cliniques avant d’être mis sur le marché ?

« J’aime l’idée de catégoriser le treillis pour hernie comme un dispositif à risque plus élevé qui nécessite des essais cliniques avant la mise sur le marché pour les nouveaux treillis ainsi que la surveillance après la mise sur le marché des patients qui ont un treillis implanté.

« Bien sûr, l’effet immédiat sera un coût plus élevé de l’implant de treillis, qui sera répercuté sur le consommateur. La chirurgie de la hernie est déjà l’une des opérations les moins bien remboursées, non seulement au chirurgien mais aussi à l’hôpital ou à l’établissement chirurgical. Or, les compagnies d’assurance ne modifient pas leur niveau de remboursement si le chirurgien choisit d’utiliser un implant en filet moins cher ou plus cher. Medicare et les assureurs privés paient à chaque établissement un prix fixe par réparation de hernie.

Donc, la situation peut être que l’établissement est payé 1 500 $ pour une opération de réparation de hernie inguinale ouverte. Cela doit couvrir le coût des instruments chirurgicaux, des sutures, des draps, des gants, des frais généraux de l’établissement, du temps du technologue chirurgical et des infirmières, ainsi que de l’implant en filet. Si le filet coûte maintenant plus cher, de l’ordre de 700 à 3 000 $, alors la réparation de la hernie inguinale ne sera pas économiquement faisable. »