Douleurs dorsales aiguës du côté gauche – faiblesse bilatérale des jambes – discopathie dégénérative – Dx ?

LE CAS

Une femme de 84 ans s’est présentée aux urgences avec des douleurs dorsales aiguës du côté gauche qu’elle ressentait depuis 4 jours. La douleur irradiait vers ses hanches postérieures lorsqu’elle était debout. Elle a dit que tout son corps était douloureux et qu’elle ressentait une faiblesse dans les deux jambes.

La patiente avait des antécédents d’hypertension, de maladie coronarienne et de sténose aortique ; elle avait reçu une valve aortique bioprothétique il y a 7 ans. Elle n’était pas immunodéprimée et ne recevait pas de stéroïdes mais prenait du docusate, de l’oxybutynine, du carvedilol, de l’amlodipine, de l’atorvastatine, du furosémide, du rivaroxaban et une multivitamine. Son examen physique, ses signes vitaux et sa formule sanguine complète étaient normaux. Une radiographie de la colonne lombaire a montré une maladie articulaire/discale dégénérative et une spondylose à L4-L5 et L5-S1. La patiente a été renvoyée chez elle avec de l’oxycodone/acétaminophène 5 mg/325 mg toutes les 6 heures au besoin pour la douleur et on lui a dit de faire un suivi avec son médecin de famille (MF).

Six jours plus tard, la patiente est allée voir son MF et lui a dit que ses symptômes ne s’étaient pas améliorés. Elle était afébrile et sa tension artérielle était de 150/80 mm Hg. Sa force musculaire était de 4/5 à la flexion de la hanche de façon bilatérale ; le reste de sa force était de 5/5. Il n’y avait pas de sensibilité paraspinale lombaire et le test d’élévation de la jambe droite était négatif. Aucun autre déficit neurologique n’a été noté. Le MF a prescrit une thérapie physique à domicile avec un thérapeute agréé, qui consistait en des exercices d’étirement et des exercices actifs et dynamiques pour améliorer l’amplitude des mouvements de la patiente. Elle a également demandé une imagerie par résonance magnétique (IRM) lombaire en consultation externe.

LE DIAGNOSTIC

Approximativement 3 semaines plus tard, l’IRM du patient a révélé une ostéomyélite/discite au niveau L3-L4 et une sténose tricompartimentale sévère de L2-L3 à L4-L5. Un jour après avoir reçu les résultats, et environ un mois après s’être rendue aux urgences, la patiente a été admise à l’hôpital. Elle était afébrile et sa tension artérielle était de 148/75 mm Hg. Son examen physique n’a pas révélé de leucocytose ou de déficits neurologiques, mais a montré un souffle systolique de sa valve aortique.

Elle avait une vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) de 77 mm/h (plage normale pour les femmes, <30 mm/h) et son taux de protéine C-réactive (CRP) était de 5,88 mg/dL (< 0,50 mg/dL indique un risque moyen de maladie cardiovasculaire). Une échocardiographie transoesophagienne a été réalisée et il n’y avait aucun signe de végétation ou de thrombus. Cependant, les hémocultures étaient positives pour Streptococcus salivarius – une bactérie trouvée sur la plaque dentaire humaine – qui, selon nous, était la cause de l’ostéomyélite.

À notre connaissance, il n’y a pas eu d’autres rapports de cas décrivant S. salivarius comme ayant causé une ostéomyélite sans endocardite simultanée.

DISCUSSION

Les douleurs dorsales sont un problème courant et coûteux chez les patients en soins primaires. Plus des deux tiers des adultes souffrent de lombalgie à un moment ou à un autre, principalement sans malignité sous-jacente ni déficits neurologiques.1,2 La lombalgie aiguë est souvent d’origine mécanique (97 %) ; cependant, d’autres causes, notamment l’infection, peuvent être en cause (TABLEAU).La plupart des lombalgies aiguës s’améliorent avec un traitement conservateur et les patients n’ont besoin que d’être rassurés sur leur pronostic favorable, mais 20 % des patients peuvent développer une lombalgie chronique2.

L’approche diagnostique de la lombalgie varie considérablement.3 Certaines données indiquent que l’imagerie précoce de la lombalgie peut entraîner des tests de suivi inutiles, une exposition aux radiations, une chirurgie inutile, une  » étiquetage  » du patient et une augmentation des coûts des soins de santé, autant d’éléments qui suggèrent que l’imagerie de routine ne devrait pas être poursuivie dans le cas de la lombalgie aiguë4.

Les drapeaux rouges de la lombalgie aiguë qui justifient l’imagerie sont l’âge >50 ans, la fièvre, la perte de poids, un taux de sédimentation élevé, des antécédents de tumeur maligne, un traumatisme, des déficits moteurs, l’utilisation de stéroïdes ou de drogues illicites et un litige.1 Si ce n’est pas déjà fait, il est également important de demander une NFS, une ESE et une CRP pour les patients présentant l’un de ces signaux d’alarme.

Les études d’imagerie sont importantes, mais la corrélation clinique est cruciale car l’imagerie peut révéler des anomalies du disque même chez des patients en bonne santé et asymptomatiques.5 La tomodensitométrie ou l’IRM est indiquée pour les patients présentant des déficits neurologiques ou des signes de tension des racines nerveuses, mais seulement si le patient est un candidat potentiel à la chirurgie ou à l’injection épidurale de stéroïdes6,7. Si vous suspectez une infection (comme une spondylodiscite ou une ostéomyélite), il est essentiel de diagnostiquer l’affection rapidement.

Notre patient présentait 2 signaux d’alarme (âge >50 ans et ESR élevé) qui nous ont permis de parvenir à un diagnostic improbable d’ostéomyélite lombaire avec S. salivarius comme cause. La maladie dégénérative de la colonne vertébrale observée à la radiographie peut avoir retardé le diagnostic de notre patient. Si notre patient avait eu un test ESR ou CRP plus tôt, ou si une imagerie plus poussée avait été réalisée plus tôt (étant donné sa faiblesse musculaire proximale), le bon diagnostic aurait été posé plus rapidement et un traitement approprié fourni plus tôt.