Douleurs de l’abdomen inférieur

Pentraînements nerveux du bassin antérieur

L’évaluation des douleurs de l’aine et de l’abdomen inférieur implique un large éventail de spécialistes médicaux, y compris les chirurgiens généraux concernés par les hernies, les gastroentérologues et les urologues ; Cependant, une fois que les spécialistes ont éliminé la présence d’une hernie inguinale, d’une douleur irradiant de l’articulation de la hanche et d’un dysfonctionnement de la vessie ou des intestins, ils peuvent envisager la possibilité d’une base purement neuronale pour les symptômes dans cette région. En outre, en raison du très grand nombre de chirurgies de hernie et d’autres incisions abdominales basses, les douleurs post-chirurgicales dans la distribution des parcours des nerfs abdominaux antérieurs peuvent devenir une préoccupation clinique.

Le clinicien peut considérer les nerfs iliohypogastriques, ilio-inguinaux et génitofémoraux dans une évaluation des nerfs périphériques de l’abdomen inférieur (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Il existe une variation individuelle et un chevauchement impliquant à la fois les parcours nerveux et les distributions nerveuses distales, ainsi qu’une complexité structurelle considérable, de sorte que diverses couches de tissus différemment innervés se chevauchent et peuvent être difficiles à distinguer sur la base d’un examen physique.

Comme pour le tissu ovarien, le tissu testiculaire a une innervation somatique minimale, de sorte que la sensation directe est dominée par les sympathiques. Cependant, les testicules, comme le cordon spermatique, portent un certain nombre de couches étroitement appliquées qui ont une innervation somatique de la paroi corporelle. Par conséquent, la structure médiane la plus innervée dans l’anatomie masculine est le pénis, le nerf dorsal du pénis étant d’origine pudendale (S2, S3 et S4). Pour l’anatomie féminine, c’est le nerf dorsal du clitoris. Immédiatement en arrière du nerf dorsal du pénis se trouve la paroi antérieure du scrotum, qui est innervée par la branche génitale du nerf génitofémoral (L2), mais immédiatement en profondeur se trouvent les couches de la paroi corporelle du cordon spermatique portant des branches du nerf ilio-inguinal (L1). Les fibres sympathiques innervant les testicules peuvent référer la douleur jusqu’à T10. La paroi postérieure du scrotum est innervée par des branches périnéales du nerf pudendal de sorte qu’elle redescend brutalement jusqu’à S3 pour l’innervation.

Les empiètements nerveux peuvent se présenter avec une douleur locale au site de l’empiètement, une douleur référée dans la distribution distale du nerf, et une douleur référée proximale dans le segment d’origine du nerf. Le pincement des nerfs ilio-inguinal et génitofémoral produit donc une sensibilité directe dans l’aine à l’examen physique. La palpation profonde affecte le nerf obturateur médial à l’artère fémorale et le nerf fémoral latéral à l’artère fémorale, ainsi que l’obturateur interne par transmission des effets de la palpation à travers la fenêtre obturatrice.

En raison de ces complexités d’origine segmentaire et de chevauchement des couches et des parcours, le spécialiste des nerfs périphériques doit s’appuyer sur plusieurs principes méthodiques utiles pour diagnostiquer et traiter les problèmes dans cette zone. Une blessure dans la zone de l’aine médiane ou du cordon spermatique peut impliquer simultanément tous les nerfs et structures mentionnés dans les trois paragraphes précédents, mais il est probable qu’un seul nerf soit responsable du problème qui a amené le patient chez le spécialiste des nerfs.

Comme méthode initiale d’évaluation, une approche par bloc d’injection peut être utile lorsqu’elle est dirigée vers le ligament inguinal et le pli commençant à quelques centimètres distaux de l’épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) le long du ligament inguinal. À partir de ce point, il est possible de bloquer les nerfs ilio-inguinal et génitofémoral et parfois aussi le nerf ilio-hypogastrique. Lorsqu’un bloc de ce type produit un engourdissement inguinal et génital significatif (prouvant un bloc efficace), tout en bloquant la douleur du patient, les cliniciens ont écarté le nerf fémoral, le nerf obturateur, le nerf pudendal et les sources sympathiques ou entériques, prouvant ainsi un problème de nerf périphérique probablement traitable.

Le nerf iliohypogastrique est le nerf L1 d’origine plus supérieure, et il est le plus susceptible d’être impliqué de manière unique dans les douleurs abdominales inférieures impliquant la zone du pubis et même les parties inférieures du rectus abdmonis. Le nerf ilio-inguinal est le nerf L1 le plus inférieur de la région inguinale, et il est le plus susceptible d’être impliqué dans le cordon spermatique, la paroi testiculaire et la peau du pli inguinal. Le nerf génitofémoral est d’origine L2, et il descend sur la face antérieure du psoas, mais ses branches génitales peuvent traverser l’anneau inguinal de sorte qu’elles se déplacent distalement avec le nerf ilio-inguinal dans le scrotum, tandis que les branches fémorales peuvent chevaucher l’innervation ilio-inguale du pli inguinal et de la partie supérieure de la cuisse.

Les questions chirurgicales les plus importantes impliquent généralement l’utilisation de la neuroplastie pour libérer les nerfs ilio-inguinal, génitofémoral, et/ou iliohypogastrique dans le pli inguinal. Très souvent, le chirurgien spécialiste des nerfs périphériques est appelé à s’occuper de ces nerfs après un piégeage ou une blessure résultant d’une chirurgie antérieure dans cette zone. Dans de nombreux cas, après avoir prouvé l’implication de ces nerfs par un bloc d’injection, le chirurgien peut pénétrer dans le pli inguinal par une petite incision, puis séparer méthodiquement les couches, en identifiant au mieux ces petits éléments nerveux et en réalisant ensuite la neuroplastie. La stimulation peropératoire peut aider le chirurgien à localiser les éléments nerveux car le nerf génitofémoral innerve le muscle crémaster, y compris sa version féminine plus petite. La neuroplastie pour le nerf iliohypogastrique peut impliquer une extension dans les tissus sous-cutanés de la paroi abdominale antérieure inférieure où le nerf pourrait être piégé dans la fibrose associée à l’une des diverses incisions chirurgicales abdominales inférieures.

La chirurgie de la hernie angulaire est une chirurgie extraordinairement courante, et certaines estimations suggèrent plus de 10 millions d’opérations par an dans le monde, dont plus d’un million par an aux États-Unis seulement. Il n’est donc pas surprenant que certaines entraînent une douleur nerveuse persistante dans la région inguinale. Ces douleurs iatrogènes peuvent résulter d’une fibrose générale, soit de la ligne de fermeture, soit d’une réaction tissulaire à une rétraction chirurgicale, d’un piégeage ou d’une compression par des mailles chirurgicales qui se rigidifient après leur implantation, ou de la capture de l’élément nerveux dans un point de suture ou un petit dispositif fixateur en spirale « vissé » en place pour fixer une maille à la paroi corporelle pour une intervention abdominale endoscopique. Il n’est pas nécessairement impératif de travailler avec un chirurgien spécialiste des hernies, bien qu’une décompression trop agressive puisse affaiblir la paroi abdominale, nécessitant une réparation.

De nombreux chirurgiens spécialistes des hernies partent du principe que le traitement approprié d’un syndrome douloureux de piégeage des nerfs inguinaux posthernia doit consister à sectionner ces nerfs. Ce type de neurectomie agressive est en fait une spécialité à plein temps pour certains chirurgiens généralistes. Cette procédure peut effectivement résoudre la douleur chez certains patients, mais la neurectomie ne parvient souvent pas à localiser le nerf réellement impliqué ou, pire, réussit initialement mais provoque un névrome douloureux qui est très difficile à gérer. Lorsqu’il est appelé à traiter un tel névrome, le chirurgien peut obtenir de meilleurs résultats en mobilisant, réséquant et révisant le nerf, puis en essayant de le déposer dans l’abdomen où il n’est pas soumis aux pressions mécaniques qui affectent la région inguinale pendant la position assise et la marche. Dans l’ensemble, une neuroplastie devrait être la première approche du problème de la douleur du nerf posthernia car elle est souvent très efficace, et il serait toujours possible pour le patient de trouver un chirurgien pour effectuer une neurectomie comme deuxième mesure si la neuroplastie échoue. L’utilisation de la neurectomie pour traiter toute douleur nerveuse reste controversée en raison de la difficulté de gérer les résultats indésirables d’un neurinome douloureux lorsqu’il se produit.