Diurétiques dans l’insuffisance rénale

La rétention liquidienne consécutive à la réduction du débit de filtration glomérulaire entraîne une expansion du volume liquidien extracellulaire qui réduit la réabsorption tubulaire par les néphrons résiduels, maintenant ainsi l’équilibre sodique externe. Le prix à payer pour cela est l’hypertension salinodépendante. Les diurétiques de l’anse sont donc le meilleur traitement de l’hypertension urémique. Les diurétiques sont également utilisés dans l’insuffisance rénale chronique pour traiter les œdèmes dus au syndrome néphrotique et à l’insuffisance cardiaque congestive (ICC). Chez les néphrotiques, l’œdème est souvent réfractaire aux diurétiques en raison du faible taux de protéines plasmatiques, de la déplétion du compartiment intravasculaire, de la diminution de la fraction du diurétique liée aux protéines dans le sang péritubulaire et de l’augmentation du liquide tubulaire. Des doses plus élevées sont donc nécessaires. Chez les urémiques atteints d’ICC, l’efficacité des diurétiques peut être entravée en raison de la réduction du débit sanguin rénal. L’association de dopamine (1-1,5 microg/kg de poids corporel/min) peut surmonter cette résistance ; l’amélioration de la fonction cardiaque par l’ultrafiltration en dialyse peut également aider. Une résistance aux diurétiques est parfois observée ; elle peut être surmontée par les procédés suivants : en cas d’ICC, par l’utilisation de digitaline et/ou d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; par la substitution d’un diurétique de l’anse inefficace par un autre ; par l’utilisation de doses plus importantes de diurétique ; par une perfusion intraveineuse plutôt que par un traitement en bolus, et par une combinaison de diurétiques agissant sur différents segments du tubule : diurétique de l’anse+thiazide+amiloride. La perfusion intraveineuse d’albumine à 20% a également été suggérée.