Différencier l’épanchement péricardique de la tamponnade péricardique à l’échographie

Physiologie de la tamponnade, dans laquelle un épanchement péricardique entrave le débit cardiaque, est une urgence médicale et nécessite un diagnostic et une intervention rapides avant que le collapsus cardiovasculaire ne s’ensuive. Cependant, toute accumulation de liquide dans le sac péricardique n’entraîne pas nécessairement une physiologie de tamponnade. Un diagnostic clinique de tamponnade (triade de Beck) a une faible sensibilité et ne se produira qu’aux stades tardifs de la tamponnade.1 Afin de savoir si une intervention est nécessaire ou non dans le cadre d’un épanchement péricardique, le diagnostic échographique de la tamponnade est primordial.

Qu’est-ce que la tamponnade péricardique ?

Le sac péricardique est constitué d’une membrane résistante qui ne s’étire pas rapidement. Lorsqu’il y a une accumulation rapide de liquide dans le sac péricardique, cette membrane résistante n’a pas le temps de s’étirer et d’accommoder, exerçant ainsi une pression sur le côté droit du cœur et diminuant le débit cardiaque.2 En revanche, si ce remplissage est lent et progressif, le sac membraneux résistant va s’étirer et accommoder le liquide sans exercer une pression trop importante sur le cœur. Le compromis cardiovasculaire dépend finalement de la vitesse d’accumulation du liquide, plutôt que de sa quantité.

Quelles vues échographiques faut-il utiliser ?

Vous pouvez voir un épanchement péricardique dans n’importe quelle vue, selon sa taille. La vue subxiphoïde et les vues apicales à 4 chambres vous donneront plus d’informations sur le côté droit du cœur. Commencez par la vue parasternale longue (PSL) ; elle vous aidera à déterminer si le liquide réside dans l’espace péricardique ou pleural.

Question : Le liquide est-il péricardique ou pleural sur la vue PSL ?

• Sur votre vue PSL, identifiez l’aorte descendante (DA)
• Si le liquide suit une trajectoire antérieure à la DA, alors il est dans l’espace péricardique
• Si le liquide suit une trajectoire postérieure à la DA, alors il est dans l’espace pleural

Comment l’échographie diagnostique-t-elle la tamponnade ?

Le côté droit du cœur est un système à basse pression. Si le liquide péricardique exerce une pression suffisante pour empêcher le remplissage du côté droit du cœur, il existe une physiologie de tamponnade.

L’oreillette droite (AR) se remplit généralement de sang en systole, tandis que le ventricule droit (VR) se remplit en diastole. Tout signe d’effondrement de l’oreillette droite pendant la systole ou du ventricule droit pendant la diastole est un signe de tamponnade. Un autre résultat inquiétant pour la tamponnade est une veine cave inférieure (VCI) non collapsible et dodue, car si le RA est sous pression à cause de la tamponnade, il y aura une altération du remplissage du RA, entraînant une dilatation de la VCI.

Conseils échographiques

• Utiliser la position de la valve tricuspide pour identifier la systole et la diastole.
  • Valve fermée : systole
  • Valve ouverte : diastole
• Si l’identification de la triscuspide est difficile, la valve mitrale peut être utilisée comme substitut.
• Si vous avez des difficultés à examiner ces valves en temps réel, utilisez le mode M ou figez votre image échographique et faites défiler en arrière jusqu’à ce que vous puissiez identifier la fermeture et l’ouverture des valves2.
• Si le RA est effondré en systole ou le RV est effondré en diastole, la physiologie de la tamponnade est probablement présente.

Points à retenir

Recherchez la physiologie de la tamponnade en utilisant l’échographie. Les résultats inquiétants comprennent :

• Collapsus auriculaire droit en systole
• Collapsus ventriculaire droit en diastole
• Plomber la veine cave inférieure

Lisez sur ALiEM comment réaliser une péricardiocentèse échoguidée.

1. Stolz L, Valenzuela J, Situ-LaCasse E, et al. Caractéristiques cliniques et historiques des patients des services d’urgence présentant des épanchements péricardiques. World J Emerg Med. 2017;8(1):29-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28123617.

2. Nagdev A, Stone M. Évaluation échographique au point de service des épanchements péricardiques : ce patient a-t-il une tamponnade cardiaque ? Réanimation. 2011;82(6):671-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21397379.