Dans quels États la facturation du solde est-elle illégale ?

Après avoir consulté votre médecin pour un traitement, vous recevez une facture par la poste. Le relevé indique que votre fournisseur a facturé 100 $, mais que le montant autorisé n’est que de 60 $. Votre prestataire essaie maintenant de vous facturer les 40 $ restants non couverts par votre assurance. Êtes-vous obligé de payer le solde ? La réponse dépendra des lois sur la facturation du solde dans votre État de résidence.

Qu’est-ce que la facturation du solde ?

La facturation du solde, également appelée facturation surprise, est la différence entre les frais facturés par un prestataire de soins de santé et le montant autorisé par la compagnie d’assurance en fonction de votre police. La pratique de la facturation de solde est courante lorsque l’on visite des prestataires qui ne font pas partie du réseau et qui ne sont donc pas soumis aux conditions et aux tarifs fixés par les prestataires qui font partie du réseau. Cependant, les prestataires du réseau peuvent occasionnellement commettre des erreurs et facturer aux patients des soldes qu’ils ne doivent pas légalement. Dans certains États, la facturation de solde est en fait illégale, ce qui signifie que vous n’avez pas à payer le solde si vous vous rendez chez un prestataire du réseau qui prend votre assurance et que votre police couvre les services rendus.

États avec protection complète

La facturation de solde est légale dans certains États et pas dans d’autres. Il existe également certaines situations dans lesquelles la facturation d’équilibre est jugée illégale, par exemple lorsque vous avez Medicare ou Medicaid et que vous vous rendez chez un prestataire qui accepte l’affectation de Medicare ou Medicaid. En outre, la facturation d’équilibre est illégale si votre hôpital ou votre médecin a un contrat avec votre régime d’assurance maladie, mais qu’il vous facture quand même plus que ce que le contrat autorise. Pour aider à déterminer si vous devez légalement payer le solde d’une facture médicale, vous voudrez examiner de près les lois de votre État concernant la facturation d’équilibre.

Les États suivants offrent une protection complète contre les pratiques de facturation d’équilibre.

Californie

En juillet 2017, une nouvelle loi est entrée en vigueur en Californie qui protège les consommateurs qui utilisent des hôpitaux ou d’autres établissements de santé du réseau, contre les factures surprises après avoir reçu des soins d’un prestataire qui n’a pas passé de contrat avec leur assureur. Dans ce type de scénario, le patient n’est responsable que du copaiement dû ou des autres frais de participation aux coûts qu’il aurait normalement dû payer s’il avait consulté un prestataire du réseau. Cette loi californienne s’applique à la fois aux services d’urgence et aux services non urgents.

Connecticut

Selon la loi n° 15-146 du Connecticut, qui est entrée en vigueur le 1er juillet 2016, les patients qui reçoivent des factures surprises de leur assureur santé pour des services hors réseau qui ont été effectués dans un établissement du réseau ne sont responsables que du copaiement, de la coassurance, de la franchise ou des autres frais de participation aux coûts qui s’appliqueraient normalement. Un patient qui consulte un prestataire hors réseau pour des services d’urgence n’est tenu de payer que l’équivalent des coûts du réseau. La loi stipule que les hôpitaux hors réseau, les prestataires hors réseau exerçant dans des établissements du réseau, et les services de transport sont tous protégés contre les pratiques de facturation d’équilibre.

Floride

La loi de la Floride décrit un processus dans lequel les prestataires de soins de santé et les compagnies d’assurance sont en mesure de régler les différends en matière de facturation sans mettre une pression financière supplémentaire sur les patients. Si un patient en Floride est vu par un prestataire hors réseau dans un hôpital du réseau, la loi stipule que le patient est seulement responsable de payer au prestataire les frais du réseau. Il incombe ensuite aux prestataires et aux compagnies d’assurance de négocier le reste des frais. Le Congrès travaille actuellement sur une législation qui pourrait changer la façon dont la facturation d’équilibre est traitée, qui se concentre sur la réduction du pouvoir donné aux compagnies d’assurance.

Illinois

En vigueur le 1er juin 2011, la loi sur la facturation d’équilibre de l’Illinois apporte un soulagement aux patients qui reçoivent des services dans un hôpital du réseau ou un centre de chirurgie ambulatoire. La loi stipule qu’il est interdit aux prestataires hors réseau de facturer aux patients des dépenses autres que la franchise et la quote-part qu’ils auraient normalement payées s’ils avaient consulté un prestataire du réseau. Les prestataires hors réseau doivent accepter le tarif qu’ils sont en mesure de négocier avec la compagnie d’assurance et le patient n’est pas impliqué dans ce processus. Si un fournisseur n’est pas en mesure de négocier un tarif acceptable, la loi permet un processus d’arbitrage contraignant qui est utilisé pour aider à résoudre le problème.

Maryland

À l’origine, les protections contre la facturation d’équilibre dans le Maryland ne s’appliquaient qu’aux patients qui étaient inscrits dans des HMO. En 2010, ces protections ont été étendues aux personnes inscrites dans les OPP. Aujourd’hui, le Maryland interdit aux prestataires de soins de santé d’effectuer une facturation d’équilibre aux consommateurs de HMO pour les services couverts tels que les services d’urgence. Les HMO doivent également dédommager les patients pour les services couverts qui sont fournis par des prestataires hors réseau et assurer des paiements à un taux prescrit. Les lois relatives aux OPP accordent également des protections aux patients qui cèdent des prestations à leurs médecins. Bien que la facturation d’équilibre se produise parfois encore dans le Maryland, elle est beaucoup moins répandue qu’auparavant.

New Hampshire

En juillet 2018, l’État du New Hampshire a adopté une loi qui empêche les prestataires de santé hors réseau qui fournissent des services dans des hôpitaux ou des centres de chirurgie ambulatoire du réseau d’envoyer des factures d’équilibre aux patients. L’objectif de cette nouvelle loi est de protéger les consommateurs en empêchant les prestataires de soins de santé et les compagnies d’assurance de tenir les patients responsables des factures de solde. Si vous avez reçu des soins dans un hôpital ou un centre chirurgical du réseau du New Hampshire, la loi empêche les prestataires de radiologie, d’anesthésiologie, de pathologie et de médecine d’urgence, même ceux qui ne font pas partie du réseau de votre régime d’assurance, de facturer tout montant autre que le co-paiement, la coassurance ou la franchise standard.

New York

New York a été le premier État à adopter une loi sur la facturation du solde qui protège les patients de la responsabilité financière des factures surprises. La loi est entrée en vigueur le 31 mars 2015, après l’examen de plus de 2 000 plaintes concernant des factures surprises dont 90 % ne concernaient pas des services d’urgence mais plutôt d’autres services hospitaliers. En vertu de la loi new-yorkaise sur la facturation d’équilibre, les patients ne sont pas tenus de payer les frais des prestataires de services hors réseau qui sont supérieurs à la franchise, au copaiement ou au taux de coassurance du patient dans le réseau. Il existe certains scénarios dans lesquels une facture hors réseau peut être considérée comme une surprise, par exemple si le patient a été traité par un fournisseur hors réseau sans avoir donné son consentement à être traité ou lorsqu’aucun fournisseur dans le réseau n’est disponible à ce moment-là pour fournir des soins.

Oregon

En mars 2018, l’Oregon a adopté une loi qui protège les citoyens de devoir payer des factures médicales hors réseau surprises de fournisseurs qui n’ont pas été choisis par le patient. Cette loi exige également que les prestataires de soins de santé qui sont hors réseau informent le patient de leur responsabilité financière accrue.

Virginie

Après environ deux ans de négociations, la Virginie a récemment adopté une loi pour mettre fin à la facturation médicale surprise dans l’État de Virginie. Cela signifie que les prestataires et les hôpitaux ne pourront plus facturer aux patients des factures médicales que leurs assureurs ne couvrent pas. Le projet de loi stipule qu’un patient ne peut être obligé de payer la différence lorsqu’il fait appel à des services dans une salle d’urgence ou lorsqu’il doit subir une intervention chirurgicale. Au lieu de cela, les assureurs devront offrir aux fournisseurs hors réseau le tarif commercial standard pour les services. Ce montant est souvent proche ou identique à ce que reçoit un fournisseur du réseau.

Autres États

D’autres États américains adoptent également de nouvelles lois pour rendre la facturation d’équilibre illégale. Au début de 2020, le Colorado, le Texas, le Nouveau-Mexique et Washington, ont commencé à appliquer les lois sur la facturation d’équilibre. Certains États ont également une approche limitée à l’égard de la facturation d’équilibre, notamment l’Arizona, le Delaware, l’Indiana, l’Iowa, le Maine, le Massachusetts, le Minnesota, le Mississippi, le Missouri, la Caroline du Nord, la Pennsylvanie, le Rhode Island et le Vermont.

En savoir plus sur la facturation d’équilibre de BBG

Recevoir une facture médicale par la poste à laquelle vous ne vous attendiez pas peut être une expérience stressante. Selon les circonstances de la dette, vous pouvez ou non être tenu de payer la facture dans son intégralité. Il est important d’examiner attentivement votre politique de soins de santé et de connaître les lois en vigueur dans votre État concernant la facturation du solde. Pour en savoir plus sur la facturation du solde, contactez dès aujourd’hui les courtiers d’assurance expérimentés du Business Benefits Group.