Cystadénome séreux du pancréas – toujours inoffensif ?

Gut 2015 ; en ligne (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Néoplasme kystique séreux du pancréas : une étude multinationale de 2622 patients sous l’égide de l’Association internationale de pancréatologie et du Club européen du pancréas (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Objectif

Le néoplasme kystique séreux (NKS) est un néoplasme kystique du pancréas dont l’histoire naturelle est mal connue. Le but de cette étude était de tenter de décrire l’histoire naturelle du SCN, notamment la mortalité spécifique.

Design

Étude multinationale rétrospective incluant des SCN diagnostiqués entre 1990 et 2014.

Résultats

2622 patients ont été inclus. Soixante-quatorze pour cent étaient des femmes et l’âge médian au moment du diagnostic était de 58 ans (16-99). Les patients présentaient des douleurs abdominales non spécifiques (27%), des symptômes pancréaticobiliaires (9%), un diabète sucré (5%), d’autres symptômes (4%) et/ou étaient asymptomatiques (61%). Cinquante-deux pour cent des patients ont été opérés au cours de la première année après le diagnostic (taille médiane : 40 mm (2-200)), 9 % ont subi une résection au-delà d’un an de suivi (3 ans (1-20), taille au diagnostic : 25 mm (4-140)) et 39 % n’ont pas été opérés (3,6 ans (1-23), 25,5 mm (1-200)). Les indications chirurgicales étaient (non exclusivement) un diagnostic incertain (60 %), des symptômes (23 %), une augmentation de taille (12 %), une grande taille (6 %) et une compression des organes adjacents (5 %). Chez les patients suivis au-delà d’un an (n=1271), la taille a augmenté chez 37% (taux de croissance : 4 mm/an), est restée stable chez 57% et a diminué chez 6%. Trois cystadénocarcinomes séreux ont été enregistrés. La mortalité postopératoire était de 0,6% (n=10), et la mortalité liée au SCN était de 0,1% (n=1).

Conclusions

Après un suivi de 3 ans, des symptômes cliniques pertinents sont apparus chez une très faible proportion de patients et la taille a lentement augmenté chez moins de la moitié. Le traitement chirurgical ne devrait être proposé qu’en cas de diagnostic incertain après un bilan complet, de symptômes significatifs et associés ou exceptionnellement lorsqu’il existe une inquiétude de malignité. Cette étude est en faveur d’une prise en charge initiale conservatrice chez la majorité des patients présentant un SCN.

Ce que vous devez savoir

Les tumeurs pancréatiques kystiques sont de plus en plus souvent détectées au stade asymptomatique, grâce à l’amélioration de l’imagerie, et notamment de l’imagerie de « dépistage ». Cela entraîne alors souvent des problèmes de diagnostic différentiel. Si le patient a déjà eu une pancréatite, ou si une pancréatite chronique reconnaissable est présente, on suppose aujourd’hui (bien que cela n’ait pas encore été prouvé) qu’il y a une néoplasie kystique. La question de la malignité ou de la malignité potentielle est prioritaire ici, et cela concerne surtout les néoplasies mucineuses – les tumeurs kystiques mucineuses et les tumeurs productrices de mucine intraductales (IPMN ou IPMT). On peut se référer à de bonnes revues récentes sur le sujet (1-3).

Les cystadénomes séreux (SCA) sont des tumeurs kystiques bénignes qui surviennent plus souvent chez les femmes que chez les hommes, et particulièrement dans la septième décennie de la vie (du moins dans les études plus anciennes). Ils ont un aspect caractéristique, avec de multiples kystes de petite taille ou de taille différente (en forme de nid d’abeille), comme le montre l’illustration de l’article ici. Ils ont parfois une cicatrice centrale (à droite).

Une très grande collection rétrospective de cas de 1990 à 2014 a maintenant été publiée sur le sujet des ACS, dans laquelle 61% des 2622 patients inclus étaient asymptomatiques. Environ un quart d’entre eux (27 %) présentaient des douleurs abdominales non spécifiques ; en revanche, les symptômes spécifiques tels que les douleurs pancréaticobiliaires (quel que soit le terme exact), le diabète et d’autres symptômes ne représentaient qu’un seul pourcentage. A l’imagerie, 45% des lésions ont été décrites comme microkystiques, 32% macrocystiques, 18% mixtes et seulement 5% solides ; des calcifications ont été rapportées dans 15% des cas. Chez 11% des patients, le canal pancréatique était obstrué derrière la tumeur. Les lésions étaient situées dans la tête, le corps et la queue du pancréas dans 40 %, 34 % et 26 % des cas, respectivement. Incidemment, 74% des patients étaient des femmes et leur âge moyen était de 58 ans – une décennie plus tôt que dans la littérature plus ancienne (4), probablement en raison d’un accès plus facile aux installations d’imagerie généralement améliorées (5, 6).

Le taux de chirurgie est étonnamment élevé (61%) ; 52% des patients ont été opérés au cours de la première année après le diagnostic ; cependant, les taux de résection ont chuté de 94% en 1990-95 à 54% au cours de la période. Les indications de la chirurgie étaient principalement un diagnostic peu clair (60%), les symptômes (23% ; malheureusement il n’est pas mentionné si ceux-ci ont changé après l’opération) ; et plus rarement, la taille de la tumeur (6%) et la compression des organes (5%). Par rapport aux patients non opérés, ceux qui ont subi une intervention chirurgicale présentaient plus souvent des symptômes (52 % contre 23 %) et la taille moyenne de leur tumeur était plus importante (4,0 contre 2,5 cm).
Parmi les 39 % de patients qui ont bénéficié d’un suivi (pendant 3,6 ans en moyenne), on ne sait pas si et combien d’examens d’imagerie supplémentaires étaient disponibles. Le taux de croissance moyen était de 1 mm/an. Malheureusement, il n’y a pas d’autres informations sur ce groupe, et le suivi n’est pas non plus très long.

Trois patients avaient des SCA malins, avec des tailles comprises entre 7,10 et 17 cm. Ces trois SCA avaient métastasé, et la tumeur primaire et les métastases ont été réséquées chez les trois patients. Deux patients étaient encore en vie après un an, ou le suivi s’est terminé après un an. Le troisième patient a survécu pendant 9 ans. Cependant, il convient de mentionner que 18 patients sont décrits dont les tumeurs ont été caractérisées comme localement agressives, mais malheureusement sans que d’autres détails soient donnés (14 provenaient d’un seul centre). Des organes régionaux, des ganglions lymphatiques et des vaisseaux péripancréatiques ont été touchés. Le taux de malignité était donc soit de 3/2622 (0,1%) soit de 21/2622 (0,8%), mais inférieur à 1% dans les deux cas. Le taux d’évolution maligne chez les patients qui n’ont pas été opérés en premier lieu n’est pas noté, la période de suivi étant probablement trop courte.

Ces résultats confirment la bénignité de ces lésions, mais aussi les problèmes de diagnostic, qui conduisent souvent à la chirurgie (« dans le doute, on enlève »). Au demeurant, le taux de mortalité chirurgicale était de 0,6 % (1,5 % pour les opérations de Whipple, 0,2 % pour les résections de la queue du pancréas). Le taux de mortalité chez les patients non opérés était de 0,1% ; le seul patient concerné est décédé d’une pneumonie après une CPRE (qui n’est pas non plus indiquée dans ces cas). Le plus grand risque chez ces patients est donc la chirurgie. Ce type d’enquête rétrospective comporte bien sûr des limites, qui, outre l’inexactitude de la collecte des données, incluent l’incertitude des diagnostics finaux chez les patients non opérés – le diagnostic d’ACS était basé sur des résultats hautement suspects à la radiographie (n = 785) et sur l’analyse du liquide kystique ponctionné, qui n’est pas décrit plus en détail ; on sait que ces deux éléments comportent des éléments d’incertitude. Le taux élevé d’interventions chirurgicales peut certes être critiqué, mais dans une étude rétrospective, l’établissement précis de l’indication doit bien sûr rester ouvert dans une certaine mesure. Malgré cela, il s’agit de loin de la plus grande série de telles tumeurs dans la littérature publiée à ce jour (4-15). La tâche principale pour l’avenir reste de savoir comment identifier les SCA en tant que tels avec le plus de certitude possible, afin que ces patients n’aient pas à subir d’opérations inutiles.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Tumeurs kystiques du pancréas et lésions de type tumoral avec des caractéristiques kystiques : une revue de 418 cas et une proposition de classification. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnostic et gestion des lésions kystiques du pancréas. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. Déclaration de consensus des experts européens sur les tumeurs kystiques du pancréas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Adénomes microkystiques du pancréas (cystadénomes riches en glycogène) : une étude clinicopathologique de 34 cas. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. Le spectre du cystadénome séreux du pancréas. Aspects cliniques, pathologiques et chirurgicaux. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serous cystadenoma of the pancreas : tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg 2005;242:413-9 ; discussion 419-21.
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8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadénomes et cystadénocarcinomes du pancréas : une étude rétrospective multi-institutionnelle de 398 cas. Association Française de Chirurgie. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma : wait for symptoms and see at imaging or vice versa ? World J Surg 2003;27:319-23.
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13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Étude multicentrique du néoplasme kystique séreux de la société japonaise du pancréas. Pancreas 2012;41:380-7.
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15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Taux de croissance du cystadénome séreux pancréatique comme indication de résection. Chirurgie 2013;154:794-800 ; discussion 800-2.

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