Complication peu fréquente de l’embolisation de l’artère utérine : Expulsion du myome infarci et septicémie utérine
On décembre 5, 2021 by adminAbstract
Les léiomyomes utérins sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez les jeunes femmes et la principale cause d’hystérectomie. L’embolisation des artères utérines est une option sûre pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus. Plusieurs complications ont été signalées, notamment l’expulsion et la septicémie. L’IRM est un outil utile avant le traitement pour prédire les résultats et les issues. Nous rapportons le cas d’une femme de 44 ans ayant des antécédents de fibromes utérins dont le plus gros était intracavitaire. La patiente a subi une embolisation de l’artère utérine qui a été compliquée par une endomyométrite qui a échoué les antibiotiques, conduisant à une septicémie et une hystérectomie.
1. Introduction
Les léiomyomes utérins sont les tumeurs pelviennes bénignes les plus fréquentes chez les femmes de plus de 35 ans et ils constituent la principale indication d’hystérectomie aux États-Unis, avec plus de 200 000 interventions réalisées chaque année . La plupart des femmes sont asymptomatiques ; cependant, 20 % d’entre elles peuvent présenter des symptômes, qu’il s’agisse de saignements utérins anormaux ou de symptômes liés au volume.
L’hystérectomie est le traitement traditionnel des fibromes symptomatiques ; cependant, elle est associée à une incidence de 1 à 3 % de complications majeures. L’embolisation de l’artère utérine (UAE) est une option de traitement des fibromes utérins pour améliorer les saignements anormaux et les symptômes de douleur/pression, indiquée pour les femmes préménopausées qui n’ont pas réussi le traitement hormonal et qui veulent éviter la chirurgie . L’American College of Obstetricians a recommandé l’UAE comme une option pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus .
Plusieurs complications après l’UAE ont été décrites dans la littérature ; la plupart d’entre elles ne mettent pas la vie en danger ; cependant des complications majeures ont été rapportées, y compris des cas mortels . L’endométrite et la septicémie sont des complications rares de l’EAU, avec un taux d’infection de 2 %. La reconnaissance précoce de l’infection et une prise en charge rapide sont cruciales .
Le traitement primaire de l’endométrite comprend des fluides intraveineux et des antibiotiques. En outre, le fibrome prolabé nécrotique doit être retiré et la cavité utérine doit être évacuée de tout tissu résiduel nécrotique. Lorsque le traitement échoue, l’hystérectomie doit être envisagée sans délai afin d’éviter la complication fatale de la septicémie et de l’insuffisance multiorganique due à la nécrose utérine et à la septicémie .
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une modalité préprocédurale précise et non invasive chez les femmes qui vont subir un EAU car elle permettra une sélection appropriée des patientes et améliorera l’efficacité de cette modalité .
Selon la littérature disponible, il existe peu de contre-indications absolues à la procédure, dont principalement la grossesse, l’infection génito-urinaire active, la malignité et l’immunosuppression. Les contre-indications relatives sont subjectives et reposent sur le jugement et l’expérience du clinicien. Les fibromes volumineux et sous-muqueux ne semblent pas être une contre-indication à cette procédure.
Nous présentons un cas qui montre les conséquences d’un cas mal géré qui a inutilement augmenté de manière significative la morbidité et la mortalité de la patiente.
2. Présentation du cas
Une femme de 44 ans ayant des antécédents de saignements utérins anormaux et un utérus fibroïde a eu une échographie transvaginale révélant un myome intracavitaire de cm. La patiente a eu un épisode de saignements utérins abondants, pour lequel elle a été admise dans un établissement extérieur. Là, une IRM a été réalisée et a confirmé le diagnostic (Figure 1). Une embolisation de l’artère utérine (EAU) a été réalisée pour contrôler l’hémorragie aiguë.
Quatre jours après l’EAU, la patiente s’est présentée dans notre service en se plaignant de douleurs pelviennes, de pertes vaginales malodorantes, de fièvre et d’une masse dépassant du vagin. A l’examen, une masse nécrotique malodorante de 15 cm a été vue en dehors du vagin (Figure 2). Elle a été hospitalisée et mise sous antibiotiques par voie intraveineuse, puis emmenée au bloc opératoire où une myomectomie vaginale a été pratiquée. La cavité utérine a été évacuée manuellement à l’aide d’une pince à anneau, suivie d’un curetage par aspiration. En postopératoire, elle est restée afébrile, a été mise sous antibiotiques IV pendant 5 jours et a été renvoyée chez elle sous antibiotiques oraux.
Une semaine plus tard, elle se présente aux urgences avec des pertes vaginales purulentes, des saignements, de la fièvre et une numération leucocytaire élevée. L’échographie a révélé la présence de gaz dans la cavité utérine et le myomètre (figure 3). Une endomyométrite a été suspectée et la patiente a été mise sous antibiotiques par voie intraveineuse. La patiente continuant à avoir de la fièvre, une hystérectomie abdominale a été pratiquée. Les résultats chirurgicaux et la pathologie ont confirmé le diagnostic de nécrose utérine et d’endomyométrite (Figure 4). Son évolution postopératoire a été sans incident.
3. Discussion
L’embolisation de l’artère utérine est un traitement alternatif efficace à la thérapie chirurgicale pour les léiomyomes ; cependant elle a des limites. Les complications graves sont rares après l’embolisation mais ont été rapportées dans des cas de myomes sous-muqueux et surtout avec des fibromes de grandes dimensions . Il existe des rapports de cas dans la littérature de septicémie après l’EAU.
Notre cas rapporte un grand myome sous-muqueux solitaire mesurant 13 cm. Les premiers rapports ont suggéré un taux accru de complications lorsque l’UAE était utilisé pour traiter des fibromes de plus de 10 cm . Cependant, Bérczi et al. ont récemment montré que les grands fibromes ne semblent pas être une contre-indication à l’EAU.
Après examen de la littérature, il semble que l’emplacement des fibromes soit le facteur pertinent lié aux complications plutôt que la taille. L’expulsion du fibrome se produit généralement dans le cas de fibromes sous-muqueux et intracavitaires. Verma et al. ont signalé que les fibromes présentant un rapport interface-dimension de 0,55-0,83 et une dimension maximale de 3-17 cm à l’IRM sont plus susceptibles de devenir intracavitaires et par conséquent d’être expulsés par voie vaginale. Dans notre cas, où la patiente avait un fibrome intracavitaire, le rapport défavorable des dimensions d’interface aurait pu être utilisé pour prédire le mauvais résultat.
L’IRM préprocédurale a été utile pour prédire les résultats de l’EAU. Elle permet de différencier les fibromes en termes de taille et de localisation, fournissant ainsi des informations qui peuvent affecter la décision clinique. Selon Cura et al, l’IRM a modifié le diagnostic initial et le plan de traitement dans 20 % des cas évalués pour un EAU. En outre, l’IRM est également utile pour prédire qui bénéficiera le plus de la procédure .
4. Conclusion
L’embolisation de l’artère utérine est une procédure relativement sûre pour le traitement des fibromes ; cependant, il n’existe pas de directives pour déterminer quels fibromes se prêtent à l’embolisation en fonction de leur taille ou de leur emplacement. La localisation sous-muqueuse et intracavitaire semble être plus fréquemment associée à une expulsion entraînant des complications majeures telles que la septicémie.
Une IRM préprocédurale doit être réalisée pour améliorer les résultats et la réponse au traitement. La mesure de la plus grande interface endométriale semble avoir une bonne reproductibilité pour déterminer quels fibromes peuvent migrer vers la cavité endométriale. Par conséquent, la sélection des candidates en fonction de ce résultat est importante et les patientes doivent être conseillées au sujet de cette complication.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.
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