Comment traiter les patients dentaires qui ne savent pas qu’ils ont une instabilité occlusale

Le Dr Ryan Springer traite des cas difficiles, mais les défis augmentent lorsque le patient ne sait pas à quel point son cas est réellement difficile. Entrez Darren, un patient avec un long historique dentaire, dont la plainte principale est l’écaillage de ses dents antérieures maxillaires. Le Dr Springer explique comment diagnostiquer l’instabilité occlusale et planifier correctement le traitement d’un cas complexe lorsque le patient ne sait pas qu’il a des problèmes liés à la fonction ou à l’occlusion.

Note de la rédaction : Cet article a d’abord été publié dans Breakthrough Clinical, le bulletin d’information sur les spécialités cliniques créé uniquement pour les dentistes. Parcourez les archives de notre bulletin pour en savoir plus et abonnez-vous ici.

Au début de 2017, un patient (nous l’appellerons Darren) m’a été adressé par un autre dentiste local. Le dentiste référent a partagé avec moi que le cas de Darren était trop complexe pour lui ; il n’était pas sûr de la façon de traiter les problèmes du patient. Le dentiste craignait que s’il ne restaurait pas correctement les dents du patient, il ne recevrait pas la longévité attendue des restaurations.

En tant que dentiste ayant suivi le cursus de la Dawson Academy, j’ai acquis une réputation dans ma région pour le traitement des cas complexes. Mais il y a des défis supplémentaires lorsque le patient ne sait pas à quel point son cas est réellement difficile.

Darren avait un long passé dentaire, mais l’écaillage de ses dents antérieures maxillaires était sa principale plainte. Son principal objectif était de conserver ses dents le plus longtemps possible, et il était prêt à faire tout ce qu’il fallait pour atteindre cet objectif.

Comme son dentiste référent, Darren savait que quelque chose n’allait pas, mais il ne connaissait pas l’étendue des problèmes en cause. Jusqu’à ce moment-là, Darren n’avait pas été informé de problèmes fonctionnels ou occlusaux. C’est là que nous avons commencé à emprunter la voie de la codécouverte et de la planification du cotretraitement.

Examen des antécédents du patient

Dès que j’ai accepté le cas, Darren est venu à mon cabinet pour un examen complet de nouveau patient. Dans mon cabinet, l’examen du nouveau patient comprend les éléments suivants :

• Recueillir les antécédents médicaux du patient, ses antécédents dentaires et ses objectifs fonctionnels ou esthétiques par le biais d’une entrevue préclinique
• Identifier tout risque ou pathologie bactérienne par le biais de radiographies appropriées, de graphiques de restauration, d’un examen parodontal et d’un dépistage du cancer de la bouche
• Évaluer toute dysharmonie fonctionnelle du système masticatoire par l’examen de l’articulation temporomandibulaire, des muscles de la mastication et de la dentition. L’établissement de graphiques comprend l’amplitude des mouvements, le test de charge en relation centrée, l’auscultation Doppler de l’ATM, la palpation musculaire, les interférences excursivement, le premier point de contact en relation centrée, l’étendue du glissement CR/MI (relation centrée à la divergence d’intercuspation maximale), et une évaluation de la dentition pour l’usure, la mobilité et la migration.
• Diagnostic et traitement des problèmes potentiels des voies respiratoires

D’après l’entretien préclinique, nous avons appris que Darren avait terminé l’orthodontie uniquement sur son arcade maxillaire au lycée pour  » corriger sa supraclusion « , et que la majorité des couronnes qui avaient été fabriquées jusqu’à présent provenaient de fractures dentaires antérieures. Il a déclaré avoir des maux de tête deux ou trois fois par mois, et a déclaré qu’il se retrouvait souvent à jouer avec ses dents et à serrer les dents tout au long de la journée, en particulier lorsqu’il était stressé.

Après avoir évalué les résultats de l’examen complet, nous avons obtenu des dossiers complets, y compris des modèles montés sur arc facial et une série complète de photos. Nous avons commencé à élaborer un plan de traitement en tenant compte des contraintes de temps et des contraintes financières de Darren. Cela a commencé par un bilan bidimensionnel pour évaluer la stabilité occlusale, l’esthétique globale et la macro-esthétique de Darren.

Résumé des résultats et planification du traitement

D’après l’évaluation bidimensionnelle, les signes d’instabilité occlusale étaient clairs. Darren avait des bords incisifs très fins et écaillés, au point qu’ils devenaient transparents. Le patient avait des tablettes presque usées dans la linguale des antérieures maxillaires, suggérant une enveloppe de fonction restreinte. Il présentait également une usure dans la dentine des dents antérieures ainsi que des dents postérieures, et ses dents antérieures présentaient une mobilité de classe 1.

En outre, Darren a échoué aux cinq exigences de stabilité occlusale de la Dawson Academy :

1. Blocs stables et d’intensité égale sur toutes les dents en relation centrique
2. Guidage antérieur en harmonie avec l’enveloppe de la fonction
3. Toutes les dents postérieures se dissipent pendant le mouvement protrusif mandibulaire. mouvement
4. Toutes les dents postérieures s’excluent du côté non travaillant pendant le mouvement latéral mandibulaire
5. Toutes les dents postérieures s’excluent du côté travaillant pendant le mouvement latéral mandibulaire

La chance, le patient était un Piper TMJ Classification 1 avec un assemblage articulaire sain et intact. Ses problèmes fonctionnels étaient principalement occluso-musculaires. Mais la dentition présentait également des signes de corrosion acide dans une présentation suggérant un reflux gastro-œsophagien (RGO), nous avons donc adressé Darren à son médecin où il a été traité pour le RGO avant de commencer tout traitement dentaire.

Esthetiquement, ses bords incisifs maxillaires étaient légèrement déficients verticalement et devaient être allongés, ses rapports longueur/largeur devaient être améliorés et ses contours gingivaux étaient déséquilibrés. Darren présentait une légère inclinaison du plan occlusal, mais il n’était pas intéressé à la corriger. Le plan incisif mandibulaire et la forme de l’arcade devaient également être améliorés. Il était catégorique : il voulait que tout changement esthétique ait un aspect naturel et ne voulait pas de dents  » blanc brillant « .

Notre évaluation bidimensionnelle nous a permis de créer notre plan de traitement tridimensionnel avec une cire de diagnostic sur des modèles montés. Après avoir examiné tous les résultats, Darren a été amené pour une consultation de planification du traitement.

Nous avons utilisé des photos et des modèles pour examiner nos résultats avec Darren et comparer son état à ce qui est considéré comme normal. Il est important que le patient soit impliqué dans la discussion de tous les plans de traitement possibles, ainsi que du calendrier et de l’investissement financier de toutes les recommandations de traitement. À ce stade, les patients doivent être prêts à accepter et à s’approprier leurs problèmes dentaires avant de pouvoir recevoir un traitement complet.

Mise en œuvre du plan de traitement

Notre objectif devrait toujours être de réaliser le moins de dentisterie nécessaire pour obtenir les meilleurs résultats fonctionnels possibles et satisfaire les objectifs du patient. Darren n’était pas intéressé par l’orthodontie traditionnelle, nous avons donc choisi de commencer par un traitement par aligneur clair pour augmenter la liberté de son enveloppe fonctionnelle et améliorer la relation occlusale antérieure.

L’orthodontie nous a également permis d’être plus conservateurs dans notre préparation dentaire. Nous voulions minimiser la quantité de structure dentaire que nous devions réduire sur la linguale des incisives maxillaires, car il nous manquait déjà une bonne quantité de structure dentaire à cause de l’usure. L’orthodontie permettait également d’éviter toute préparation ou restauration indirecte sur les dents antérieures de la mandibule, qui aurait autrement été nécessaire pour travailler le guidage antérieur. Darren était conscient que nous devrions prendre cette décision finale une fois le traitement orthodontique terminé.

Après l’orthodontie, nous avons préparé l’arcade maxillaire pour les restaurations indirectes et placé Darren dans des restaurations temporaires. Nous avons également restauré les bords incisifs mandibulaires avec des composites directs pour sceller toute dentine exposée et affiner le plan incisif en utilisant un stent thermoplastique fabriqué à partir de notre cire de diagnostic. L’utilisation d’un stent pour placer les composites directs sur les bords incisifs a permis de gagner du temps, et nous avons pu obtenir une plus grande précision dans la position des bords incisifs. Darren a ensuite été envoyé chez le parodontiste pour faire corriger l’architecture gingivale.

Darren est resté dans les provisoires pendant trois mois pour permettre aux tissus mous de guérir complètement. Cela nous a également permis d’évaluer l’esthétique, la phonétique, l’occlusion et la fonction. L’importance des restaurations provisoires ne peut pas être sous-estimée, car elles nous fournissent un essai avant de placer les restaurations définitives.

Les provisoires étaient particulièrement importants dans ce cas car nous devions élaborer le guidage antérieur pour être en harmonie avec l’enveloppe de la fonction du patient. Lorsque les restaurations provisoires ont été initialement placées, Darren a continué à se sentir « enfermé » avec la position et les contours de ses canines. Au cours de plusieurs rendez-vous, nous avons dû ajuster légèrement son guidage jusqu’à ce qu’il soit confortable tout en conservant la fonction et l’esthétique.

Finaliser un cas, de manière conservatrice

Une fois que nous avons confirmé l’esthétique, la phonétique et la fonction, nous étions prêts à aller de l’avant avec les restaurations définitives. Les photographies et les empreintes des restaurations provisoires approuvées ont été remises au laboratoire afin que l’esthétique et l’occlusion que nous avons élaborées dans la phase provisoire puissent être dupliquées et que les informations soient transférées aux restaurations définitives de Darren.

La livraison de nos restaurations définitives devrait être la partie la plus facile du traitement. Au moment où la date de livraison arrive, nous avons déjà diagnostiqué et traité tous les problèmes fonctionnels ainsi que testé notre plan de traitement dans les provisoires. Tant que le laboratoire a copié notre plan, ce rendez-vous devrait être sans stress et nous devrions avoir confiance dans les restaurations que nous livrons.

L’un de nos objectifs était d’éviter de préparer les dents antérieures mandibulaires tout en obtenant un guidage antérieur correct. Heureusement, l’orthodontie combinée au collage direct a fourni un résultat plus qu’adéquat, et nous avons donc pu renoncer à toute restauration sur l’arcade mandibulaire à ce moment-là. Encore une fois, notre objectif est toujours de faire le moins possible de dentisterie pour obtenir les meilleurs résultats possibles. Parfois, fournir une dentisterie complète implique encore une quantité importante de traitements, mais il est important de nous mettre au défi de rester conservateur et de préserver autant de structure dentaire que possible.

Conclusion

Suivant le protocole de planification du traitement de la Dawson Academy, chaque cas est réalisé quatre fois : d’abord dans notre esprit, ensuite en cire sur nos modèles, puis en provisoires et enfin en porcelaine. Ce processus nous permet de conserver la cohérence de nos évaluations en deux et trois dimensions, de la cire de diagnostic en laboratoire, des provisoires et enfin des restaurations définitives.

Ce processus simplifie non seulement les cas complexes, mais il élimine également les erreurs et augmente la prévisibilité du traitement. En outre, il permet aux patients comme Darren de suivre le processus de diagnostic et de traitement, de comprendre leurs besoins dentaires et de sentir qu’ils contrôlent leur traitement.

En travaillant avec Darren, nous avons pu fournir le traitement nécessaire pour obtenir les cinq exigences de stabilité occlusale. Il a maintenant des arrêts stables sur toutes les dents, un guidage antérieur en harmonie avec l’enveloppe de la fonction, des dents antérieures qui fournissent une disclusion postérieure immédiate en protrusion, et il n’a plus d’interférences excursives côté travail et côté équilibre.

Dans l’ensemble, le cas a suivi de près notre plan de traitement en raison d’un diagnostic et d’une planification appropriés. Darren était à l’aise avec son enveloppe de fonction, la stabilité occlusale a été restaurée et il était ravi de son sourire naturel et esthétique.

Note de la rédaction : Cet article est d’abord paru dans Breakthrough Clinical, le bulletin d’information sur les spécialités cliniques créé juste pour les dentistes. Parcourez les archives de notre bulletin pour en savoir plus et vous abonner ici.

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Ryan Springer, DDS, est un dentiste familial et cosmétique près de Chicago, dans l’Illinois. Il a poursuivi sa formation professionnelle par le biais de la Dawson Academy, qui offre une voie vers la maîtrise clinique pour les professionnels dentaires. Le Dr Springer est membre de plusieurs associations dentaires, dont l’American Dental Association, l’American Academy of Cosmetic Dentistry, la Chicago Dental Association, l’Indiana Dental Association et l’Indianapolis District Dental Society. Il a reçu le prix de l’implant dentaire de l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons et le prix de l’Academy of Osseointegration Implant Dentistry.

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