Comment diagnostiquer une phlébite

La thrombophlébite superficielle est une inflammation localisée d’une veine superficielle (généralement une varice), qui se présente sous la forme d’une bosse douloureuse et dure sur la jambe, souvent associée à un érythème environnant.

Le bon diagnostic doit être posé. Une pathologie plus importante, comme une TVP ou une infection cutanée cellulitique, qui pourrait s’aggraver et devenir grave, ne doit pas être négligée dans ces cas.

Un diagnostic précis est crucial, car une phlébite superficielle se résorbera spontanément en 10-14 jours avec rien de plus qu’un gel anti-inflammatoire topique et des packs de glace, alors qu’une TVP nécessite une évaluation urgente et une anticoagulation, et une cellulite nécessite des antibiotiques.

La nature de la pathologie contribue à expliquer le dilemme diagnostique.

Si nous remontons dans le passé vaguement remémoré des cours de pathologie des facultés de médecine, le concept de la « triade de Virchow » (initialement proposé par le pathologiste allemand éponyme du 19ème siècle) est toujours utile aujourd’hui. Fondamentalement, Virchow disait que si le sang coagule à l’intérieur d’un vaisseau sanguin, c’est parce qu’il y a un problème avec le sang lui-même (c’est-à-dire une thrombophilie), ou avec la paroi du vaisseau ou une compression externe du vaisseau.

Paroi du vaisseau

Dans le cas de la phlébite, la raison la plus fréquente de la coagulation du IV est un problème avec la paroi du vaisseau – c’est pourquoi elle se produit le plus souvent dans une veine variqueuse ou dilatée.

L’intima d’une veine variqueuse, lorsqu’elle est observée lors d’une intervention chirurgicale, est souvent rugueuse et épaissie, en raison de l’étirement chronique du vaisseau, et c’est cette surface rugueuse qui sert de nidus pour la formation initiale du caillot.

Une fois que le processus de coagulation commence, la veine elle-même s’enflamme, ce qui conduit à la présentation clinique d’une bosse dure et sensible entourée d’érythème. Au cours d’une semaine ou deux, l’inflammation disparaît spontanément et le caillot se disperse.

Exclure d’autres pathologies

Généralement, une phlébite superficielle n’entraîne pas de gonflement généralisé du mollet et ne doit pas empêcher le patient de marcher normalement. Des examens simples, comme le test aux D-dimères, ne sont souvent pas utiles, car les D-dimères seront élevés à la fois dans la TVP et dans la phlébite superficielle. Le test de référence est une échographie duplex pour vérifier la perméabilité des veines profondes, mais cela nécessite généralement que le patient se rende à l’A&E local.

En ce qui concerne la cellulite, l’érythème autour d’une veine phlébitique peut sembler alarmant et peut facilement être confondu avec une piqûre d’insecte infectée. Cependant, le patient est généralement bien systématisé et il ne devrait pas y avoir de signes d’écoulement purulent ou de formation d’abcès sur la bosse.

La cellulite peut présenter certaines de ces caractéristiques, plus éventuellement une hypertrophie des ganglions lymphatiques de l’aine et une fièvre. La phlébite est une inflammation, pas une infection, donc la traiter avec des antibiotiques n’est pas efficace.

En de rares occasions, une phlébite superficielle sévère peut dénoter un problème de coagulation intravasculaire. Je me souviens avoir diagnostiqué un cancer du pancréas précoce chez un patient présentant une phlébite spontanée bilatérale causée par une coagulopathie néoplasique, mais c’est très largement l’exception plutôt que la règle.

Le diagnostic est posé sur des bases cliniques, ce qui n’est pas toujours facile à moins d’avoir vu de nombreux cas auparavant, et surtout pas en soins primaires, avec un accès limité à des services d’échographie qualifiés. Comme toujours, l’examen clinique répété est utile pour éviter les erreurs.

Récidive

La phlébite superficielle dans une varice va fréquemment récidiver, car la résolution de l’inflammation ne modifie pas le problème fondamental sous-jacent de la surface veineuse endommagée. Par conséquent, pour ces patients, une orientation vers un traitement définitif peut être judicieuse pour prévenir la récurrence.

• M. Chaloner est consultant en chirurgie vasculaire à l’hôpital Lewisham, Londres, et à Radiance Health, Londres.