Clot Chronicles : TEV non provoquée vs provoquée

Hi, je m’appelle Greg Piazza, et je suis l’un des professeurs de la division de médecine cardiovasculaire du Brigham and Women’s Hospital, l’un des membres du conseil d’administration du North American Thrombosis Forum, et le président de l’éducation de l’organisation. Je vous souhaite la bienvenue à Clot Chronicles.

Ce matin, nous allons parler de la distinction – ou de l’absence de distinction – entre les thromboembolies veineuses (TEV) provoquées et non provoquées. Depuis un certain temps, nous divisons la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP) en deux catégories distinctes : les thromboembolies provoquées (où le caillot sanguin est déclenché par un facteur identifiable) et les thromboembolies non provoquées (où le caillot sanguin survient de façon inattendue). Le problème de cette distinction est qu’elle n’est pas noire et blanche, et qu’il y a parfois une différence très artificielle entre les deux.

Il y a un certain nombre de patients qui ont provoqué une TEV mais qui présentent des facteurs de risque qui ne sont pas transitoires ; ce sont des facteurs de provocation persistants ou des facteurs de prédisposition persistants qui augmentent le risque de TVP et d’EP pour le patient, même après avoir passé le traitement initial du caillot sanguin. Ainsi, vous pourriez imaginer un patient qui subit une arthroplastie totale de la hanche et qui souffre d’un caillot sanguin ; l’arthroplastie de la hanche est une intervention chirurgicale et un facteur de provocation évident, et nous le traiterions pendant une durée limitée avec une anticoagulation (ou des anticoagulants).

Maintenant, si nous considérons ce même patient et que nous ajoutons à sa liste de problèmes une maladie intestinale inflammatoire, comme la colite ulcéreuse ou la maladie de Crohn, plus l’obésité, le tabagisme et peut-être une légère maladie rénale, nous avons maintenant un certain nombre de facteurs de risque permanents prédisposants qui ne disparaîtront pas après que le patient se soit remis de son remplacement total de la hanche. Et, en tant que tel, le patient peut avoir un risque plus élevé de récidive que quelqu’un qui n’a pas ces facteurs persistants de provocation ou de prédisposition.

Vous pouvez voir que ce n’est pas vraiment noir et blanc et le domaine de la TEV commence à s’éloigner de cette distinction artificielle entre provoqué et non provoqué. Nous savons que les patients atteints de TEV non provoquée ont un risque élevé de récidive et nous avons tendance à fournir à ces patients une anticoagulation à long terme pour réduire ce risque. Mais maintenant, nous commençons à réaliser qu’il y a des patients qui ont une TEV provoquée mais un certain nombre de facteurs de risque qui ne disparaissent pas miraculeusement, et ils peuvent également bénéficier de mesures préventives à durée prolongée.

Il y a eu une étude appelée EINSTEIN CHOICE publiée il y a quelques années qui a effectivement montré que même dans une population de patients où 60% ont souffert de TEV provoquée, la poursuite des anticoagulants pendant une période plus longue était en fait très protectrice pour ces patients. Je peux donc imaginer – et beaucoup d’experts dans ce domaine le pensent – qu’à l’avenir, nous prendrons probablement en compte les facteurs de risque individuels et les autres comorbidités des patients plutôt que de les diviser en deux groupes, ceux qui sont provoqués et ceux qui ne le sont pas. Nous utiliserons le profil de risque du patient sur une base individuelle pour décider de la durée de son traitement anticoagulant. Donc, je pense que ce vers quoi nous nous dirigeons est un type de médecine et de traitement plus précis pour les patients atteints de TVP et d’EP.

Merci de vous joindre à Clot Chronicles.