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Panel hypercoagulable

Approximativement 2 millions de personnes aux États-Unis meurent chaque année d’une thrombose artérielle ou veineuse. Il existe une prophylaxie et un traitement efficaces de la thrombose veineuse, mais ils ne sont souvent pas administrés parce que les tests de dépistage des troubles hypercoagulables ne sont pas effectués systématiquement et que les facteurs de risque ne sont pas entièrement compris. Les facteurs de risque thrombotiques acquis et héréditaires connus sont résumés ci-dessous.

Facteurs de risque thrombotique acquis

• Chirurgie ou traumatisme
• Immobilisation
• Malignité
• Prégnance
• Oral. Contraceptifs
• Traitement de substitution des œstrogènes
• Lupus anticoagulant
• Anticorps anticardiolipine IgG
• Obésité
• Syndrome néphrotique

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• Polycythémie vraie
• Tabagisme

Facteurs de risque thrombotique héréditaire

• Résistance à la protéine C activée (mutation du facteur V de Leiden. mutation)
• Mutation de la prothrombine G20210A
• Hyperhomocystéinémie (peut également être acquise)
• Déficience en protéine C
• Déficience en protéine S

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• Déficience en antithrombine

Selon la théorie du « second coup » pour le déclenchement de la thrombose, la présence de plus d’un facteur de risque est nécessaire pour manifester la thrombose chez la plupart des patients. Par exemple, un facteur de risque héréditaire plus un facteur de risque acquis entraînent une thrombose. Un patient présentant la mutation du facteur V Leiden (1er coup) qui utilise des contraceptifs oraux (2ème coup) augmente considérablement son risque de thrombose en combinant les 2 facteurs de risque.

La pertinence clinique des différents facteurs de risque prothrombotiques héréditaires et acquis et la force de leurs interactions ne sont que partiellement comprises. Dans certains cas, on ne sait pas si les patients atteints de thrombophilie héréditaire doivent être traités différemment de ceux qui ne présentent pas ces troubles, notamment en ce qui concerne la durée du traitement anticoagulant oral après un épisode thrombotique. En général, les patients ayant des antécédents de TEV peuvent être stratifiés en trois catégories de risque de thrombose récurrente.

1. Catégorie à faible risque :

Patients ayant connu un seul épisode de TEV survenu en présence d’un ou plusieurs facteurs de risque transitoires (tels qu’une intervention chirurgicale, une immobilisation, une grossesse, la période puerpérale, un contraceptif oral ou un traitement hormonal substitutif). En général, ces patients reçoivent une anticoagulation à relativement court terme (3-6 mois).

2. Catégorie à haut risque :

• Patients présentant les formes les plus sévères de thrombophilie
  • Déficience en antithrombine
  • Antiphospholipides. anticorps
  • Facteur V Leiden homozygote
  • Multiples anomalies thrombophiliques
• Malignité
• Traumatisme thromboembolique récurrent.

Une anticoagulation à plus long terme est généralement recommandée chez ces patients (12 mois à une durée indéterminée).

3. Catégorie intermédiaire

• Patients présentant une thrombophilie relativement légère
  • Déficience hétérozygote en protéine C et en protéine S
  • Hétérozygote en facteur V Leiden
  • Hétérozygote en mutation du gène de la prothrombine
• Patients présentant une thrombose dans une localisation mettant en danger la vie du patient (telle que la veine porte, veine mésentérique ou cérébrale, ou embolie pulmonaire massive).

La durée adéquate de l’anticoagulation pour ce groupe n’a pas été établie, car les données de la littérature concernant le risque de thrombose récurrente sont contradictoires. Des études sont actuellement en cours pour résoudre certaines de ces questions. Jusqu’à ce que des directives définitives soient disponibles, il est recommandé que les décisions concernant la durée de l’anticoagulation soient adaptées à chaque patient.

L’investigation en laboratoire des troubles hypercoagulables est un domaine en pleine expansion.

Les indications pour les tests de laboratoire comprennent :

1. Un antécédent de thrombose veineuse ou artérielle avec une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

• Idiopathique / inexpliquée
• Récurrente
• Année familiale de tendance thrombotique
• Age inhabituellement jeune
• Site inhabituel e.g. vaisseaux sous-claviers ou mésentériques
• Résistant au traitement anticoagulant conventionnel
• Associé à une grossesse ou à un traitement contraceptif oral

2.Antécédents de l’une des complications suivantes de la grossesse

• Perte de grossesse du deuxième trimestre
• Retard de croissance intra-utérin
• Prééclampsie sévère ou récurrente

Afin de se conformer aux pratiques de commande les plus courantes de nos clients, les panels d’hypercoagulabilité suivants sont proposés.

Le panel d’antiphospholipides I comprend uniquement des tests de coagulation pour le diagnostic du lupus anticoagulant. Les indications de ce panel incluent l’investigation d’un allongement inexpliqué du TCA, ou le suivi d’un anticoagulant lupique déjà diagnostiqué ou limite. Les tests comprennent le TCA, le TP, les études de mélange, le test phospholipidique en phase hexagonale, le temps de venin de vipère de Russell dilué, le temps de thrombine, les anticorps IgG et IgM anti-cardiolipine et les anticorps IgG et IgM anti-bêta-2-glycoprotéine I. Les anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine sont plus étroitement associés aux caractéristiques cliniques du syndrome des anticorps antiphospholipides que la présence d’anticorps anti-cardiolipine. Ce panel est le minimum requis pour le diagnostic du syndrome des anticorps antiphospholipides chez les patients présentant une thrombose artérielle ou veineuse ou des complications de la grossesse. Les composants spécifiques du panel varieront en fonction des résultats obtenus.

Le panel Thrombose veineuse I est approprié pour le diagnostic en laboratoire des troubles hypercoagulables héréditaires et acquis les plus courants et bien définis. Il comprend tous les tests du panel Antiphospholipides II plus la résistance à la protéine C activée (APC), le facteur V Leiden (si la résistance à l’APC est anormale), la mutation du gène de la prothrombine, l’homocystéine, la protéine C fonctionnelle, l’activité de la protéine S, l’antithrombine et l’activité du facteur VIII.

Un niveau élevé d’activité du facteur VIII (>150%) est un facteur de risque indépendant et commun de thrombose veineuse. Il faut garder à l’esprit que le facteur VIII est un réactif de phase aiguë, ce qui limite l’utilité de ce dosage immédiatement après un événement aigu.

Les déficiences acquises des anticoagulants naturels, la protéine C, la protéine S et l’antithrombine, sont très fréquentes dans diverses conditions pathologiques et physiologiques, comme le montre le tableau suivant.

Un panel de tests d’hypercoagulabilité est souvent demandé pour les patients hospitalisés présentant une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire ou une thrombose artérielle. Cependant, la valeur de ces tests pendant l’hospitalisation est discutable pour les raisons suivantes.

La thrombose aiguë diminue transitoirement la protéine C, la protéine S et l’antithrombine. Le facteur VIII et le fibrinogène augmentent souvent, car ce sont des réactifs de phase aiguë. Un traitement à l’héparine peut diminuer le taux d’antithrombine et altérer l’interprétation des tests de coagulation pour les anticoagulants lupiques et les protéines C et S si le taux d’héparine est supérieur à la marge thérapeutique. Le traitement à la warfarine diminue les taux de protéine C et de protéine S car ce sont des protéines dépendantes de la vitamine K. Si une valeur basse est obtenue pour l’une de ces protéines au cours d’un événement aigu, les tests doivent être répétés une fois que le patient a complètement récupéré et n’est plus sous anticoagulants.

Les tests génétiques pour le facteur V Leiden et les mutations du gène de la prothrombine ne sont pas affectés par l’acuité médicale ou les anticoagulants, mais le test de résistance à la protéine C activée, qui est un test de dépistage du facteur V Leiden, est diminué par une thrombose aiguë. Cette information n’est pas nécessaire pour une prise en charge clinique immédiate.

Le moment optimal pour demander un test de thrombophilie est lorsque le patient est asymptomatique et n’est plus sous traitement anticoagulant. En général, le test doit être effectué 4 à 6 semaines après l’arrêt de la warfarine, des inhibiteurs directs de la thrombine ou des agents fibrinolytiques. Cet intervalle de temps est également nécessaire pour permettre aux protéines réactives en phase aiguë de revenir aux valeurs de base.

Pendant la grossesse, il y a une diminution acquise significative des taux de protéine S (totale et libre). S’il y a eu un événement aigu récent (y compris une thrombose), il est conseillé de reporter le test de 4 à 6 semaines.

En général, si un déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S est observé, il est recommandé de répéter le test après un intervalle pour confirmer la persistance du déficit. A titre indicatif, le taux d’antithrombine dans le cas d’un déficit héréditaire en antithrombine est généralement < 65%, et le taux de protéine S dans le cas d’un déficit héréditaire en protéine S est généralement < 50%. Pour les dosages de la protéine C et de la protéine S totale, il existe un chevauchement considérable des valeurs entre les individus normaux et ceux qui présentent une déficience génétique. Des études familiales peuvent être utiles.

Les plages de référence sont :

Les échantillons requis sont 4 tubes de sang à sommet bleu et 1 à sommet rouge.