Chirurgie de libération du piriforme : Attention!

Chirurgie de libération du piriforme : Attention!

Abstrait &Commentaire

Par Michael Rubin, MD, professeur de neurologie clinique, Weill Cornell Medical College. Le Dr Rubin ne signale aucune relation financière en rapport avec ce domaine d’étude.

Synopsis : Le syndrome du piriforme reste un diagnostic insaisissable et les neurologues doivent éviter les recommandations d’interventions chirurgicales.

Source : Justice PE, et al. Chirurgie du syndrome du piriforme causant une lésion grave du nerf sciatique. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

La plupart des descriptions du syndrome du piriforme, une entité controversée par laquelle le muscle ou le tendon du piriforme est supposé comprimer le nerf sciatique, entraînant des symptômes qui imitent la compression des racines nerveuses L5 ou S1, sont antérieures aux techniques de diagnostic modernes et peuvent en fait avoir représenté des cas de radiculopathie, de plexopathie ou de neuropathie sciatique proximale provenant d’autres causes. Dans le domaine de l’imagerie moderne, lorsque d’autres entités sont exclues chez des patients présentant une sciatique par ailleurs typique, le syndrome du piriforme réapparaît comme une provocation et lorsque les efforts conservateurs, y compris l’injection du piriforme avec un anesthésique, un corticostéroïde ou une toxine botulique, sont infructueux, la transection ou la libération du muscle ou du tendon du piriforme a été préconisée comme une intervention relativement sûre. Il semble que ce ne soit plus le cas.

Deux patients, un homme de 37 ans et une femme de 71 ans, ont subi une chirurgie de libération du piriforme et, quelques heures après l’opération, ont développé une neuropathie sciatique sévère affectant les muscles innervés par le péroné plus que par le tibial dans le premier cas, et les deux branches également dans le second, avec une faiblesse profonde et un engourdissement du pied qui, sur plusieurs mois à un an, ont montré une amélioration électrique sous la forme de potentiels de réinnervation sur l’électromyographie à l’aiguille, sans amélioration clinique significative de la force. Une transection peropératoire du nerf a été exclue par la présence de potentiels de réinnervation, et une lésion par étirement du nerf sciatique due à la rétraction de la lame a été suspectée. Des résultats indésirables similaires ont été rapportés précédemment après une intervention chirurgicale pour d’autres neuropathies de piégeage controversées, y compris la libération du tunnel radial pour le syndrome du tunnel radial et la plexopathie brachiale après une chirurgie du canal thoracique, mais jamais après une chirurgie du piriforme. Que les chirurgiens soient prévenus !

Commentaire

Comme décrit initialement, l’une des caractéristiques cardinales du syndrome du piriforme qui est ressentie comme presque pathognomonique est la présence d’une masse palpable, en forme de saucisse, au-dessus du piriforme lors d’une exacerbation aiguë de la douleur, qui est nettement sensible à la pression. On peut se demander s’il est possible de palper une masse fusiforme ou en forme de saucisse dans le piriforme, qui se trouve sous le grand fessier, le moyen fessier, le tissu sous-cutané et la peau. Les manuels décrivent les points de déclenchement, en particulier dans le tiers latéral du muscle, près de son insertion. Pourtant, le tendon ayant un diamètre moyen de 6,3 mm au niveau de la jonction musculo-tendineuse, il est difficile d’imaginer qu’un tendon aussi petit puisse être palpé alors qu’il est si profond. Dans une étude autopsique, 42% des tendons du piriforme ont fusionné avec l’obturateur interne (et 3% avec le moyen fessier). Peut-être le syndrome du piriforme devrait-il être appelé alternativement syndrome de l’obturateur interne. Le véritable syndrome anatomique du piriforme, s’il se produit, est rare. Une neuropathie sciatique sévère à la suite d’une section du piriforme devrait faire réfléchir encore plus avant de poser ce diagnostic illusoire et d’y donner suite.