Chirurgie anti-reflux

Traitement chirurgical des brûlures d’estomac ou du reflux gastro-œsophagien (RGO)

Qu’est-ce que le RGO ?

Les symptômes des brûlures d’estomac proviennent de l’irritation de l’œsophage, causée par l’acide gastrique. Les brûlures d’estomac (ou RGO) touchent près des deux tiers des adultes américains à un moment ou à un autre de leur vie, et représentent 4 à 5 millions de consultations chez le médecin chaque année. La plupart des patients ressentent une sensation de brûlure dans la partie supérieure de leur estomac ou sous le sternum. Les brûlures d’estomac occasionnelles ne sont pas dangereuses et peuvent être facilement traitées par des changements de mode de vie ou des médicaments antiacides en vente libre. Cependant, les brûlures d’estomac chroniques ou le RGO peuvent parfois entraîner de graves problèmes médicaux.

Les symptômes du RGO peuvent aller de simples brûlures d’estomac à des lésions du tissu œsophagien. Certains patients peuvent présenter des complications ultérieures, notamment une malignité (cancer) ou une maladie des voies respiratoires. L’œsophage de Barrett est une complication grave du RGO et environ 10 % des patients atteints de RGO à long terme développent un œsophage de Barrett. Dans l’œsophage de Barrett, le tissu normal qui tapisse l’œsophage se transforme en un tissu qui ressemble à la paroi de l’intestin. L’œsophage de Barrett augmente le risque de développer un adénocarcinome œsophagien.

Pourquoi les patients développent-ils un RGO ?

L’étiologie du RGO n’est pas complètement comprise mais peut être causée par une relaxation inhabituelle du sphincter œsophagien inférieur (SIO), une valve musculaire dans votre œsophage qui empêche les aliments de remonter dans votre gorge et maintient l’acide gastrique dans votre estomac. D’autres causes peuvent être une fréquence accrue de relâchement transitoire du sphincter, une pression accrue de l’estomac secondaire à une hernie hiatale ou une pression accrue dans l’abdomen. Lorsque le SIO s’ouvre trop souvent ou ne se ferme pas suffisamment, l’acide gastrique peut refluer dans l’œsophage et provoquer la sensation de brûlure. Parmi les autres causes du RGO, on peut citer le trouble de la vidange gastrique ou l’échec du péristaltisme œsophagien (mouvements ondulatoires des muscles).

Comment diagnostique-t-on un RGO sévère ?

Pour les patients atteints de RGO sévère, votre médecin doit fournir une documentation objective du reflux gastro-œsophagien avant que l’on puisse envisager une intervention chirurgicale. L’oesophagoscopie flexible est généralement la première étape pour établir le diagnostic. Au cours de la procédure d’endoscopie, des biopsies de tissus peuvent être effectuées s’il existe des preuves d’œsophagite (inflammation). Le diagnostic histologique de l’œsophage de Barrett à partir de la biopsie tissulaire est également considéré comme une preuve objective de RGO. En l’absence de preuve endoscopique de reflux, le test objectif actuel de référence est le test de pH œsophagien de 24 heures qui doit être placé par votre médecin.

Qui doit envisager une chirurgie anti-reflux ?

Ceux qui :

1. ont un contrôle inadéquat des symptômes malgré une dose élevée de médicaments
2. ont des effets secondaires des médicaments ont des complications du RGO telles que l’œsophage de Barrett ou une sténose
3. ont des manifestations extra-œsophagiennes (asthme, enrouement, toux, douleur thoracique, aspiration)
4. choisissent de se faire opérer pour éviter les médicaments antiacides à vie ou pour améliorer leur qualité de vie

Les avantages du traitement chirurgical

Les études ont fortement soutenu la chirurgie comme une alternative efficace aux médicaments antiacides. Les données de suivi à long terme ont montré que la chirurgie entraînait une exposition à l’acide nettement moindre et une augmentation significative de la pression du sphincter œsophagien inférieur par rapport au traitement médical. Il a également été démontré que la chirurgie entraîne un taux élevé de satisfaction des patients. La majorité des patients peuvent arrêter les médicaments antiacides après la chirurgie.

Quelles sont les options chirurgicales ?

Fondoplication de Nissen laparoscopique
La fundoplication de Nissen laparoscopique est maintenant considérée comme l’approche chirurgicale de référence pour le traitement du reflux gastro-œsophagien sévère (RGO). La fundoplication de Nissen est un renforcement total à 360° du sphincter œsophagien inférieur, mais les fundoplications partielles dites de Dor (antérieures 180-200°) et de Toupet (postérieures 270°) sont des procédures alternatives avec des indications quelque peu différentes.

Lors d’une opération de fundoplication de Nissen, le hiatus œsophagien (un trou dans le diaphragme par lequel passe l’œsophage) est généralement rétréci par des sutures d’abord pour prévenir ou traiter une hernie hiatale concomitante. Ensuite, la partie supérieure de l’estomac (fundus) est enroulée (360°) autour de l’extrémité inférieure de l’œsophage et suturée en place, renforçant ainsi la fonction de fermeture du sphincter œsophagien inférieur.

La fundoplication de Nissen est maintenant couramment réalisée par laparoscopie. Par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle, la chirurgie laparoscopique peut présenter des avantages, notamment une réduction significative de la douleur postopératoire, une amélioration de l’aspect cosmétique avec des cicatrices plus petites, une réduction de la morbidité, une hospitalisation plus courte, un retour plus rapide aux activités normales et une diminution des complications respiratoires.
Nissen Fundoplication Illustrations >

Chirurgie anti-reflux pour le patient obèse morbide

L’obésité est un facteur de risque important de RGO. L’incidence du RGO augmente avec l’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC). Bien qu’ils soient encore controversés, certains rapports ont montré un taux d’échec à long terme plus élevé pour la chirurgie de la fundoplication chez les patients obèses (IMC>30). Lorsqu’un traitement chirurgical du RGO est indiqué chez un patient souffrant d’obésité morbide, il convient d’envisager fortement le pontage gastrique Roux-en-Y laparoscopique plutôt que la fundoplication. Le pontage gastrique permet non seulement de mieux traiter les mécanismes à l’origine du RGO chez les patients souffrant d’obésité morbide avec une efficacité et une durabilité élevées, mais il permet également de traiter les comorbidités liées à l’obésité en obtenant une perte de poids significative et durable. Après un pontage gastrique, les patients peuvent bénéficier d’un soulagement durable des symptômes de reflux, d’une meilleure qualité de vie et d’une réduction de la mortalité à long terme en raison de l’amélioration ou de la résolution des comorbidités liées à l’obésité. Pour les patients chez qui la chirurgie anti-reflux précédente a échoué, la dérivation gastrique Roux-en-Y laparoscopique s’est également avérée efficace pour contrôler les symptômes de reflux. Les mécanismes de réduction du reflux après un pontage gastrique comprennent une réduction significative de la production d’acide à partir de la petite poche gastrique, une pression intra-abdominale plus faible après la perte de poids et l’élimination du reflux biliaire grâce à un processus de dérivation biliaire.

Parmi toutes les procédures bariatriques, le pontage gastrique Roux-en-Y est largement accepté comme la procédure standard pour les patients souffrant d’obésité morbide et de RGO sévère. Le rôle de la sleeve gastrectomie laparoscopique dans le soulagement des symptômes du RGO chez les patients souffrant d’obésité morbide est encore controversé. De nombreux experts estiment que la gastrectomie à manchon ne soulage pas ou n’améliore pas de manière fiable les symptômes du RGO et peut induire un RGO chez certains patients auparavant asymptomatiques. La procédure lap-band est moins efficace en termes de perte de poids et de soulagement des symptômes de reflux et elle présente un taux de complications et d’échecs à long terme beaucoup plus élevé.

Résultats

Les études avec un suivi à long terme ont montré que la chirurgie laparoscopique anti-reflux est une option de traitement sûre, efficace et durable pour les patients atteints de RGO sévère. Lorsqu’elle est pratiquée par des chirurgiens correctement formés, la chirurgie anti-reflux peut conduire à des améliorations significatives des symptômes du RGO et de la qualité de vie.

*Les résultats de la perte de poids peuvent varier selon les individus. Il n’y a aucune garantie de résultats spécifiques. Lire l’intégralité de la clause de non-responsabilité «