Cancer colorectal : Open Access

Keywords

Chirurgie assistée par la main ; Laparoscopie ; Chirurgie colorectale ; Colectomie ; Cancer du côlon

Introduction

Bien que la première colectomie assistée par laparoscopie ait été rapportée en 1991 , le nombre de procédures coliques laparoscopiques est resté minoritaire par rapport aux résections coliques. Cela a été attribué au fait que la colectomie laparoscopique est techniquement difficile et exige une longue courbe d’apprentissage. Par conséquent, la chirurgie laparoscopique assistée par la main (HALS) a été préconisée comme une alternative utile à la chirurgie laparoscopique du côlon et a été introduite comme une technique hybride qui permet l’introduction de la main non dominante du chirurgien dans l’abdomen par un port spécial de la main tout en maintenant le pneumopéritoine. Cela permet la visualisation laparoscopique, aide à la dissection, à la rétraction et au placement des instruments laparoscopiques. À cet égard, le HALS combine les avantages de la chirurgie ouverte – avec la main non dominante du chirurgien à l’intérieur de l’abdomen – et ceux des techniques mini-invasives. Une main à l’intérieur de l’abdomen rétablit la sensation de retour tactile – qui fait défaut en chirurgie laparoscopique -, permet de disséquer et de rétracter les doigts en toute sécurité et améliore la coordination œil-main. Tous ces facteurs peuvent jouer un rôle important dans la réduction de la durée de l’opération.

L’ESLA est également préconisée dans les procédures laparoscopiques qui nécessitent une incision pour récupérer le spécimen réséqué, comme dans la résection colique. Une telle incision, qui est habituellement pratiquée à la fin des procédures laparoscopiques, peut très bien être utilisée plus tôt au début de l’opération pour placer un port manuel qui permet au chirurgien de passer sa main non dominante pour faciliter la dissection et ainsi réduire le temps opératoire.

La technique de colectomie sigmoïde laparoscopique assistée par la main (HAL) est décrite ici comme un exemple de chirurgie laparoscopique assistée par la main. Cette technique a été introduite comme un « pont » vers la chirurgie colorectale totalement laparoscopique.

Indications de la colectomie sigmoïde

Les indications de la colectomie sigmoïde laparoscopique assistée par la main sont similaires à celles de la méthode ouverte conventionnelle. La technique peut être proposée à tous les nouveaux venus présentant une pathologie sigmoïde nécessitant une résection. Les indications les plus courantes dans la région de l’auteur sont les tumeurs sigmoïdiennes bénignes ou malignes, le volvulus sigmoïdien et, plus rarement, la maladie diverticulaire.

Préparation préopératoire

Les examens sanguins préopératoires de routine, la radiographie thoracique et l’ECG sont effectués. Le bilan de stadification comprend une tomodensitométrie (CT) du thorax, de l’abdomen et du pelvis, une coloscopie et une biopsie de la lésion pour confirmer le diagnostic. Il est préférable de préparer deux unités de concentré de globules rouges. Bien que la préparation intestinale préopératoire pour la chirurgie du côlon soit très débattue, une préparation intestinale mécanique est généralement administrée le plus tôt possible la veille de l’opération pour éviter un ballonnement gazeux du côlon qui pourrait créer des difficultés techniques pendant la procédure opératoire.

Chez les patients atteints d’un adénocarcinome du sigmoïde, si la tumeur n’est pas visible sur le scanner, il est conseillé de tatouer la tumeur à l’encre de Chine lors de la coloscopie avant l’opération. Ceci est particulièrement important si une colectomie assistée par laparoscopie et non assistée par la main doit être réalisée. Une prophylaxie anti-DVT sous forme d’héparine de faible poids moléculaire est également prescrite et des antibiotiques prophylactiques sont administrés en salle d’opération pendant l’induction de l’anesthésie. L’association de céfuroxime 750 mg et de métronidazole 500 mg est administrée en une seule dose dans la plupart des cas. Dans certains cas, deux autres doses sont administrées à 8 et 16 heures après l’opération.

Instruments nécessaires

Un certain nombre d’instruments sont nécessaires pour réaliser avec succès une colectomie laparoscopique assistée par la main :

– Port manuel : l’auteur a été formé à l’utilisation du Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA). La taille nécessaire (petite, moyenne ou grande) dépend de l’épaisseur et du contour de la paroi abdominale du patient. Le Lap Disc est constitué de trois anneaux en plastique superposés et interconnectés par une membrane en caoutchouc de silicone (figure 1). L’anneau inférieur flexible possède une mémoire qui lui permet d’être inséré dans la cavité abdominale. Les deux anneaux rigides supérieur et intermédiaire se verrouillent l’un à l’autre par l’intermédiaire d’un engrenage coulissant et sont tordus pour se fermer dans le sens des aiguilles d’une montre afin de maintenir la pression du gaz péritonéal, créant ainsi ce que l’on appelle « la valve à iris » dont l’ouverture peut être ajustée en continu. Il convient d’éviter un serrage excessif de l’ouverture. Pour ouvrir le disque, l’anneau supérieur est soulevé et légèrement tourné dans le sens des aiguilles d’une montre d’abord pour libérer les engrenages puis tourner lentement dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.

Figure 1 : Pièces du LapDisc ; 3 anneaux en plastique qui sont interconnectés par une membrane en silicone.

– Générateur électrochirurgical : l’utilisation du Scalpel Harmonique (Ethicon Endosurgery, USA) ou de la Ligature (Tyco, USA) dépend entièrement de la préférence et de la discrétion du chirurgien.

– Deux à trois trocarts jetables de 12 mm et 10 mm.

– Agrafeuses Endo (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA) : deux coupeurs linéaires articulés endoscopiques de 45 mm avec recharges vasculaires et recharges bleues.

– Agrafeuses circulaires de chirurgie ouverte.

Procédure

Position du patient et installation de la salle d’opération

Sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale, le patient est allongé en décubitus dorsal sur la table avec les deux bras repliés sur les côtés pour laisser plus de place au chirurgien et à l’assistant pour se déplacer. Les jambes du patient sont posées à plat et séparées pour faciliter le passage transanal des agrafeuses circulaires pour l’anastomose colo-rectale à un stade ultérieur de la procédure. Cela permet d’éviter la position de Lloyd-Davies, qui peut ne pas être nécessaire. Une fois l’anesthésie induite, une sonde naso-gastrique et une sonde urinaire sont insérées, toutes deux pouvant être retirées à la fin de l’opération.

Le chirurgien principal se tient sur le côté droit du patient et son assistant/caméraman sur le côté gauche du patient. Les deux moniteurs (primaire et secondaire) sont placés à côté des jambes du patient pour permettre au chirurgien et à l’assistant d’avoir la meilleure et optimale vue sur l’écran.

Mise en place du port manuel

Après préparation de l’abdomen et du périnée avec une solution stérilisante, l’abdomen et les jambes sont essuyés. Une incision verticale de la ligne médiane (largeur de 4 doigts) est marquée comme site d’insertion du port manuel. Cette incision médiane de 6-7 cm qui dépasse l’ombilic est approfondie à travers la linea alba et le péritoine jusqu’à la cavité abdominale. L’hémostase est assurée par diathermie. Deux sutures de maintien sont placées et attachées à des clips hémostatiques pour permettre de soulever la paroi abdominale pendant l’insertion du port de la main et plus tard pour faciliter l’introduction répétée de la main non dominante du chirurgien. Il faut veiller à ne pas toucher le port manuel avec les clips. Le port manuel est inséré en poussant lentement l’anneau flexible dans la cavité abdominale après avoir soulevé la paroi abdominale à l’aide des sutures d’ancrage de ce côté. L’autre suture d’étai est ensuite soulevée et l’anneau flexible est lentement et doucement poussé dans la cavité abdominale. Le contact totalement étanche entre l’anneau flexible du disque et la paroi abdominale antérieure est assuré. L’ouverture du disque lap est serrée dans le sens des aiguilles d’une montre autour d’un trocart de 10-11 mm et le pneumopéritoine est induit en insufflant l’abdomen avec du CO2 à 13-15 mmHg.

Placement des trocarts

Un trocart de 12 mm est inséré dans le flanc droit ou dans la fosse iliaque droite pour permettre le passage du scalpel harmonique, des autres dissecteurs et des agrafeuses endopathes. Un autre trocart de 10-11 mm est inséré dans la zone suparpienne au-dessus de la ligne médiane pour la caméra. Occasionnellement, un troisième orifice de 10 mm peut être nécessaire dans le flanc gauche au niveau de l’ombilic pour servir d’orifice supplémentaire pour la caméra. Bien que le laparoscope à 300 caméras soit idéal pour la colectomie laparoscopique, la caméra 00 est tout aussi efficace pour fournir des vues adéquates (figure 2).

Figure 2 : Photo opératoire du placement du port manuel et du trocart.

La procédure

Une fois le site portuaire inséré et l’ouverture serrée autour d’un trocart de 10 mm, le pneumopéritoine est induit et le laparoscope est passé. Les 2 ou 3 autres trocarts ont été insérés dans les positions indiquées ci-dessus sous vision directe. La cavité abdominale est maintenant minutieusement inspectée à l’aide du laparoscope. Le trocart est ensuite retiré et l’intérieur du disque est lubrifié à l’aide d’une gelée de k-y stérile. Le dos lubrifié de la main non dominante (gauche) du chirurgien est inséré dans la cavité abdominale par l’ouverture du port. Les organes abdominaux, notamment le foie, les ganglions lymphatiques et l’ensemble du côlon, sont soigneusement palpés et le site de la pathologie est identifié. Le patient est ensuite placé dans une position de Trendelenberg raide et incliné vers la droite pour permettre le déplacement par gravité des boucles de l’intestin grêle vers le quadrant supérieur droit avec une exposition ultérieure du champ chirurgical.

Après confirmation du site de la pathologie, la dissection latérale à médiale des côlons descendant et sigmoïde est commencée en utilisant la main pour rétracter le côlon médialement et le scalpel harmonique ou un dissecteur pour ouvrir le reflet péritonéal latéral à la ligne blanche de Toldts. Un mélange de dissection émoussée et de dissection pointue utilisant la main gauche et le scalpel harmonique à travers le deuxième port peut être nécessaire. Le côlon gauche étant entièrement mobilisé médialement, l’uretère et les vaisseaux gonadiques gauches doivent être identifiés avant de poursuivre. La dissection est poursuivie le long du côlon descendant jusqu’à la flexion splénique et jusqu’à la partie supérieure du rectum. Le côlon est ensuite réfléchi latéralement à l’aide de la main pour permettre la visualisation du côlon gauche et du mésentère sigmoïde qui, s’il est étiré, fait ressortir les vaisseaux mésentériques inférieurs pour une identification facile. Ce pédicule vasculaire est disséqué avec les ganglions lymphatiques qui l’accompagnent à l’aide du bistouri harmonique et est mieux divisé à l’aide d’endostapeurs vasculaires ou par le scelleur de vaisseaux Ligasure si disponible.

La dissection médiane du mésentère est ensuite poursuivie dans le plan antérieur au fascia de Gerota de façon similaire à l’aide du bistouri harmonique pour sceller les plus petits vaisseaux mésentériques. Cette opération se poursuit jusqu’à ce que l’hématome de la dissection latérale soit apparent et que les sites des résections proximales et distales prévues soient atteints. Des endostaplers avec des recharges bleues sont ensuite passés dans le deuxième trocart et utilisés pour transecter le côlon rectosigmoïde de manière distale (Figure 3). L’extrémité proximale sectionnée est ensuite amenée vers l’extérieur par le disque de recouvrement, qui est laissé in situ pour protéger la plaie (Figure 4). L’extrémité proximale est transfectée après application d’une pince intestinale souple non écrasante et le spécimen est envoyé pour histopathologie.

Figure 3 : Transection du côlon distal à la tumeur à l’aide d’endostapeurs.

Figure 4 : La partie proximale du côlon transecté qui porte la tumeur est extériorisée par l’orifice manuel.

L’enclume d’une agrafeuse circulaire de taille 29 ou 31 est placée dans l’extrémité distale du côlon et une suture en cordon de bourse est réalisée par-dessus. L’extrémité du côlon avec l’enclume est réintroduite dans la cavité péritonéale. La main gauche est également insérée et l’abdomen est à nouveau insufflé. L’extrémité du côlon descendant avec l’enclume est maintenue et orientée après l’identification du moignon rectal.

La main droite doublement gantée du chirurgien primaire est ensuite utilisée pour introduire l’agrafeuse circulaire per anus après qu’un assistant ait effectué un étirement du sphincter. Sous la vision laparoscopique, l’enclume est fixée au trocart de l’agrafeuse circulaire tout en maintenant l’alignement mésentérique anatomique (figure 5). L’agrafeuse circulaire est fermée – après s’être assuré qu’aucune autre structure n’est enfermée – et tirée en utilisant la technique de double agrafage créant l’anastomose colo-rectale de bout en bout. Le dispositif d’agrafage est ensuite retiré et les beignets sont testés pour vérifier leur achèvement avant de les envoyer, ainsi que la partie réséquée du côlon, pour histopathologie. L’intégrité de l’anastomose est testée en remplissant le bassin d’eau stérile et en insufflant de l’air par l’anus à l’aide d’une seringue vésicale ou d’un sigmoïdoscope rigide. La gouttière paracolique est enfin inspectée pour détecter tout saignement éventuel, qui doit être sécurisé. Selon l’appréciation du chirurgien, un drain d’aspiration peut être inséré dans le bassin ou dans la gouttière paracolique via le site portuaire hypogastrique ou du flanc gauche. L’abdomen est entièrement dégonflé avant que tous les trocarts soient retirés et des sutures fasciales sont insérées à tous les sites de trocart pour éviter le développement de futures hernies de trocart. Après le retrait du site de port, une fermeture en masse de la plaie de la ligne médiane est effectuée (figure 6).

Figure 5 : Établissement de la continuité colo-rectale à l’aide d’un dispositif d’agrafage circulaire.

Figure 6 : Les couches profondes du site de port manuel sont fermées.
Note La longueur de l’incision ; Un index de long

Soins postopératoires

Avantage partagé avec la colectomie laparoscopique, le HALS est associé à une diminution de l’utilisation de narcotiques postopératoires . Par conséquent, l’analgésie intramusculaire est prescrite pour 24-48 heures seulement. Elle est ensuite remplacée par une analgésie anti-inflammatoire non stéroïdienne orale. Le patient est autorisé à boire des gorgées d’eau par la bouche une fois qu’il est complètement rétabli et des fluides oraux libres sont donnés le premier jour de l’opération. Une alimentation molle est donnée le deuxième jour et le troisième jour, l’alimentation complète est reprise. Le drain, s’il a été inséré, est retiré lorsque son contenu est minimal, généralement le deuxième ou le troisième jour, et le patient est libéré le quatrième ou le cinquième jour postopératoire si aucune complication ne s’est développée. Le résultat cosmétique de la procédure est très acceptable et satisfaisant surtout pour les patientes (Figure 7).

Figure 7 : Cicatrices opératoires de la colectomie sigmoïde HAL à 3 mois.

Discussion

La HAL a été utilisée pour la résection segmentaire du côlon, les résections antérieures, la colectomie totale, l’inversion de la procédure de Hartmann et les procédures rectales telles que la rectopexie et la résection abdominopérinéale. Ses avantages par rapport à la colectomie assistée par laparoscopie incluent une exploration, une dissection et une mobilisation colique plus faciles, ainsi qu’un meilleur contrôle des accidents hémorragiques, réduisant ainsi le taux de conversion.

Il ne fait aucun doute que la chirurgie colorectale HALS est de loin supérieure à la colectomie ouverte (OC) car elle préserve les avantages de la chirurgie mini-invasive. Un essai contrôlé randomisé (ECR) qui a comparé deux groupes bien appariés de patients subissant une résection élective du cancer du côlon droit (HALS contre ouvert) a révélé que l’opération HALS était beaucoup plus longue à réaliser, mais qu’elle entraînait beaucoup moins de pertes de sang et était associée à beaucoup moins de douleur. En outre, les patients du groupe HALS se sont rétablis plus rapidement et ont été hospitalisés moins longtemps. Dans un autre ECR, le HALS a été associé à un séjour hospitalier et à une longueur d’incision significativement plus courts, à une récupération plus rapide de la fonction gastro-intestinale, à une diminution des besoins en analgésiques et des pertes de sang, et à des scores de douleur plus faibles. De plus, il n’y avait pas de différences significatives dans la durée de l’opération, les complications ou le temps de récupération complète.

Plusieurs études ont été publiées dans la littérature comparant le HALS aux procédures colorectales assistées par laparoscopie ; certaines étaient des ECR, et d’autres des études prospectives non randomisées. L’étude HALS n’a trouvé aucune différence significative entre les deux groupes en termes de temps opératoire, de longueur d’incision, de taux de complications et de durée d’hospitalisation. Cependant, il y avait moins de conversions dans le groupe HALS. Targarona et al. ont constaté que le temps d’opération et les résultats cliniques étaient similaires, mais que le taux de conversion était beaucoup plus élevé dans le groupe laparoscopique. Cependant, 4 des 6 conversions dans le groupe laparoscopique ont été réalisées avec la technique assistée par les mains. De même, l’étude du groupe MITT (Minimally Invasive Therapy and Technology) n’a trouvé aucune différence significative dans le taux de complication et le résultat clinique à long terme, mais le taux de conversion était plus faible dans le groupe HALS . De plus, il n’y avait pas de différence apparente entre les deux groupes en ce qui concerne le temps de récupération de la fonction intestinale, la tolérance du régime alimentaire, la durée de l’hospitalisation, les scores de douleur postopératoire ou l’utilisation de narcotiques. Tjandra et al. ont trouvé une récolte oncologique similaire en termes de clairance tumorale et de nombre de ganglions lymphatiques retirés entre les deux groupes. Mais la durée de l’opération était significativement plus courte dans le groupe HALS. En outre, la récupération de la fonction intestinale et le passage des selles étaient plus tardifs dans le groupe HALS. Cette étude a donc montré une certaine différence de récupération en faveur du groupe laparoscopique. Une vaste étude rétrospective menée dans une seule institution par la clinique Lahey, comparant la colectomie sigmoïdienne assistée par la main (n = 66) à la colectomie sigmoïdienne laparoscopique (n = 85), n’a révélé aucune différence significative dans la récupération de la fonction intestinale (2,5 jours contre 2,8 jours), la durée de l’hospitalisation (5,2 jours contre 5,0 jours) ou les complications à court terme telles que la fuite anastomotique, l’iléus et l’infection de la plaie (21 % contre 23 %) entre les deux groupes. Cependant, on a constaté une différence significative dans la durée de l’opération (189 min vs 203 min) et le taux de conversion (0% vs 13%) en faveur du groupe HALS. La longueur de l’incision était cependant significativement plus petite (8,1 cm contre 6,2 cm) dans le groupe laparoscopique. Sur la base de la littérature examinée, les conclusions suivantes peuvent être tirées de la comparaison entre HALS et la chirurgie colorectale laparoscopique :

– HALS offre des avantages minimalement invasifs similaires à l’approche laparoscopique avec un temps opératoire plus court et un taux de conversion plus faible.

– Les deux approches ont un taux de complication et une durée de séjour comparables, mais la longueur de l’incision est plus grande dans HALS.

– Il existe un niveau accru de marqueurs inflammatoires avec un besoin accru d’analgésie narcotique postopératoire et une récupération retardée de la fonction intestinale après HALS.

– Cependant, HALS est plus adapté aux patients obèses et dans les procédures opératoires longues telles que la colectomie totale.

L’auteur a utilisé le HALS dans les procédures chirurgicales colorectales comme une passerelle vers la chirurgie totalement laparoscopique.
La procédure était facile à apprendre, facile à enseigner et peut être utilisée comme un « complément » à la chirurgie laparoscopique. L’auteur utilise maintenant des procédures colorectales totalement laparoscopiques pour tous les nouveaux venus et la chirurgie manuelle assistée n’est utilisée qu’en cas de difficultés ou pour accélérer la procédure. Comme toutes les questions controversées entourant la chirurgie colorectale assistée par la main ont été abordées , la procédure HALS peut être considérée comme un arsenal supplémentaire dans la main des chirurgiens laparoscopiques effectuant des procédures colorectales.

Conclusion

La colectomie sigmoïde HAL combine les avantages de la laparoscopie (mini-invasive) ainsi que ceux de la chirurgie ouverte conventionnelle avec la restauration de la sensation de retour tactile, la dissection sûre des doigts et le contrôle rapide des accidents hémorragiques. Étant donné qu’une plaie abdominale est nécessaire à la fin de l’intervention de colectomie totalement laparoscopique pour le prélèvement d’échantillons, cet accès peut très bien être réalisé et utilisé au début de l’intervention, ce qui facilite la dissection et réduit la durée de l’opération. Avec cette procédure hybride, la courbe d’apprentissage est très courte car la plupart des problèmes techniques – tels que la manipulation du long côlon et la ligature de plusieurs gros vaisseaux – qui sont associés à la colectomie laparoscopique sont surmontés. La chirurgie laparoscopique assistée par la main est recommandée comme un complément et une  » passerelle  » vers des procédures totalement laparoscopiques.

Conflit d’intérêt

L’auteur n’a pas de conflit d’intérêt ou de divulgation financière à déclarer. Cependant, l’auteur a dirigé des ateliers de chirurgie laparoscopique assistée par la main qui ont été sponsorisés par Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East).

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