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Approche progressive des médicaments contre l’asthme chez les enfants de moins de cinq ans

Les enfants souffrant d’asthme intermittent présentent des symptômes respiratoires <2 jours/semaine, aucun symptôme respiratoire nocturne, aucune limitation de l’activité physique quotidienne et 0-1 exacerbation de l’asthme/an. Ces enfants doivent être traités avec un bronchodilatateur inhalé à courte durée d’action comme l’albutérol par inhalation. Ce médicament doit être disponible pour le secours en cas de besoin. L’administration orale d’albutérol n’est pas recommandée car elle a un début d’action plus lent et un taux d’effets secondaires plus élevé que la préparation en aérosol. Lorsqu’il est administré en aérosol, l’albutérol procure un soulagement des symptômes aigus de l’asthme en cinq à 15 minutes et dure environ quatre à six heures.

Les enfants atteints d’asthme persistant présentent des symptômes respiratoires allant de > 2 jours/semaine à quotidiens ou plusieurs fois/jour, des réveils nocturnes >2/mois, une limitation mineure à significative de l’activité quotidienne normale = ou >2 exacerbations d’asthme en 6 mois, ou une respiration sifflante = ou > 4 fois/an durant > 1 jour et des facteurs de risque d’asthme persistant tels que définis dans l’introduction. Les étapes deux à quatre décrivent les recommandations de traitement par contrôleur pour les enfants souffrant d’asthme persistant. Un bêta-2 agoniste à courte durée d’action doit également être disponible pour le sauvetage en cas d’exacerbation de l’asthme.

À l’étape deux, un corticostéroïde inhalé (CSI) à faible dose est le traitement initial privilégié pour obtenir un contrôle de l’asthme. Il doit être administré pendant au moins trois mois pour établir son efficacité. Bien que l’inhalateur doseur à pression avec un dispositif d’espacement dédié soit le dispositif préféré chez les enfants, un nébuliseur avec un masque facial/un embout buccal peut également être utilisé chez les enfants à qui on ne peut pas enseigner l’utilisation efficace du dispositif d’espacement.

L’étape trois est envisagée si le contrôle de l’asthme n’est pas atteint avec trois mois de soins de l’étape deux. Dans ces cas, doubler la faible dose initiale de CSI peut être la meilleure option. Par ailleurs, l’ajout d’un antagoniste des récepteurs des leucotriènes (ARLT) quotidien, tel que le montelukast, à la faible dose de CSI peut être envisagé chez les enfants ayant des antécédents de rhinite allergique ou d’autres antécédents atopiques. Avant toute intensification du traitement, il est important d’envisager un diagnostic alternatif, de vérifier la bonne technique d’inhalation, de confirmer la bonne adhésion au traitement et de s’enquérir des facteurs de risque tels que l’exposition aux allergènes ou à la fumée de cigarette.

L’étape quatre est recommandée lorsqu’un enfant ne parvient pas à obtenir un bon contrôle au niveau de soins de l’étape trois, malgré une bonne adhésion au traitement et une technique d’inhalation correcte. Les soins de l’étape quatre comprennent à la fois la poursuite du traitement de contrôle et l’orientation de l’enfant vers un spécialiste de l’asthme pour une évaluation plus approfondie et des recommandations de traitement. Les données sur les associations de corticostéroïdes inhalés et de bêta-2 agonistes à longue durée d’action sont insuffisantes pour recommander leur utilisation dans ce groupe d’âge.

Les enfants asthmatiques doivent être évalués à intervalles réguliers, généralement toutes les 2 à 6 semaines pendant la phase d’acquisition du contrôle et tous les 1 à 6 mois pour surveiller le contrôle. Des ajustements du traitement (augmentation ou diminution) peuvent être effectués si nécessaire. À chaque visite, il convient de vérifier l’adhésion au traitement, son efficacité et ses effets indésirables potentiels. De plus, les enfants souffrant d’exacerbations de l’asthme saisonnier peuvent nécessiter une évaluation et un traitement supplémentaires pour les allergies. La vaccination annuelle contre la grippe est un élément important à considérer pour tous les enfants asthmatiques. L’utilisation de la fonction pulmonaire/spirométrie est recommandée pour les enfants > 5 ans pour établir le diagnostic, et au moins tous les 1 à 2 ans pour surveiller la fonction pulmonaire.

Plans d’action contre l’asthme

Le plan d’action contre l’asthme est un document écrit dans lequel la famille/le soignant reçoit des instructions à jour concernant les médicaments quotidiens contre l’asthme, la reconnaissance des symptômes qui montrent une détérioration de la maîtrise de l’asthme, la réaction lorsque ces symptômes sont identifiés et les mesures à prendre en cas d’urgence liée à l’asthme. Ce document est élaboré par les prestataires médicaux en partenariat avec la famille/les soignants.

Catégories de médicaments contre l’asthme : Médicaments de soulagement

Les bêta-2 agonistes (SABA) à courte durée d’action en inhalation (par exemple, l’albutérol, le lévalbutérol) sont les options privilégiées et les plus couramment utilisées pour soulager rapidement les symptômes de l’asthme et la bronchoconstriction. Les effets indésirables potentiels comprennent les tremblements, la tachycardie et les palpitations. Ces effets indésirables sont observés plus souvent lors de l’exposition initiale.

Catégories de médicaments contre l’asthme : Médicaments contrôleurs

Les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont l’option privilégiée pour la prise en charge initiale de l’asthme persistant léger et font partie des plans de traitement de l’asthme persistant modéré et sévère. Les effets secondaires locaux peuvent inclure la dysphonie et la candidose oropharyngée. L’utilisation d’un dispositif d’espacement et le fait de demander à l’enfant de se rincer la bouche avec de l’eau après avoir utilisé un CSI diminuent le risque de candidose orale. Les corticostéroïdes à forte dose sont associés à des effets secondaires systémiques, tels que la réduction de la vitesse de croissance.

Le traitement combiné avec un CSI plus un bronchodilatateur bêta-2 agoniste à action prolongée (LABA) a été utilisé chez les enfants plus âgés et les adultes asthmatiques. La sécurité de l’association propionate de fluticasone et salmétérol sous forme d’inhalateur à poudre sèche (diskus) a été évaluée jusqu’à l’âge de quatre ans. Les données sur l’efficacité ont été extrapolées à partir de patients âgés de 12 ans et plus. Il existe des données très limitées chez les enfants de moins de quatre ans. La préparation aérosol de Salmeterol et Fluticasone est approuvée par la FDA pour les enfants de 12 ans et plus. Il existe un avertissement encadré conseillant que les bêta-2 agonistes à action prolongée tels que le salmétérol augmentent le risque de décès lié à l’asthme.

Le modificateur de leucotriène, le montelukast, est le seul modificateur de leucotriène indiqué dans ce groupe d’âge et est disponible sous forme de granulés ou de comprimés à mâcher selon l’âge. Il s’agit d’une option alternative, seule ou en association avec des corticostéroïdes inhalés, selon le niveau de sévérité et de contrôle de l’asthme. L’innocuité et l’efficacité ne sont pas établies pour l’asthme chez les enfants de moins de 12 mois.

Les corticostéroïdes systémiques (comprimé, suspension ou injection intramusculaire (IM) ou intraveineuse (IV)) administrés pour un traitement de courte durée, également appelé  » burst therapy  » (généralement administré pendant trois à cinq jours) sont importants au début du traitement des exacerbations aiguës sévères. Chez les jeunes enfants, la suspension est souvent mieux tolérée et acceptée que les comprimés.

Un pMDI avec une chambre de rétention à valve est le système d’administration préféré. Pour les enfants âgés de 0 à 5 ans, un masque facial est recommandé par rapport à un embout buccal pour les enfants < 4 ans. Des masques de différentes tailles sont disponibles. Une chambre de retenue munie d’une valve permet au médicament d’aller dans les poumons au lieu de heurter l’arrière de la gorge. Elle aide également à la coordination de l’actionnement.

Un dispositif de nébulisation avec soit un masque facial, soit un embout buccal est une méthode alternative ; cependant, tous les médicaments ne sont pas disponibles sous forme de solution de nébulisation.