Bastomycose par inoculation cutanée

Abstract

La blastomycose par inoculation cutanée est une maladie rare. Nous rapportons un cas de blastomycose cutanée par inoculation chez un patient qui a été inoculé après avoir été frappé par un projectile en effectuant des travaux de jardinage. Nous passons également en revue les cas de blastomycose cutanée par inoculation décrits ailleurs, afin d’améliorer la caractérisation du syndrome.

La blastomycose est causée par une infection par le champignon dimorphe Blastomyces dermatitidis. L’infection primaire touche initialement les poumons, et elle peut ensuite se disséminer de façon hématogène à des sites extrapulmonaires. Les cas de blastomycose cutanée proviennent généralement d’un site pulmonaire, que l’infection pulmonaire ait été cliniquement apparente ou non.

Dans de rares cas, l’inoculation cutanée de B. dermatitidis peut provoquer un syndrome de blastomycose par inoculation cutanée. Nous rapportons un cas de blastomycose par inoculation cutanée et passons en revue la littérature médicale pour trouver d’autres cas, afin d’améliorer la caractérisation de la maladie.

Rapport de cas

Un homme de 28 ans, auparavant en bonne santé, a été frappé sur la joue droite par une pierre projetée par un outil de tonte de pelouse 3 semaines avant son admission à l’hôpital. Initialement, le patient a remarqué une lésion sombre et décolorée sur sa joue droite. Plus tard, il a développé une rougeur dans la zone et une « croûte ». Environ une semaine après la blessure, le patient a noté un gonflement douloureux du côté droit de son cou. Il a consulté son médecin traitant, qui lui a prescrit de la céphalexine, que le patient a prise pendant 10 jours sans que son état clinique ne s’améliore. Il a finalement été adressé à un oto-rhino-laryngologiste pour une évaluation plus approfondie. Avant d’être référé, le patient n’avait pas eu de fièvre, de frissons, de sueurs nocturnes ou de plaintes pulmonaires, musculo-squelettiques ou génito-urinaires.

Les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient n’ont révélé aucune découverte remarquable. Il ne recevait pas de traitement à long terme. Il fumait du tabac depuis 10 ans, et il buvait de l’alcool occasionnellement. Le patient ne rapportait aucune consommation de drogues illicites. Il était marié et avait un enfant. Il avait été exposé à des chiens, des chats, des poulets, des lapins et des porcs, mais il niait avoir reçu des morsures ou des griffures de ces animaux, qui semblaient en bonne santé.

Au moment de l’examen physique, le patient était afébrile, et les anomalies étaient limitées à la tête et au cou. Il avait une lésion verruqueuse surélevée avec une base érythémateuse sur l’arcade zygomatique droite (figure 1). Il y avait une zone d’induration de ∼2 × ∼3 cm de taille sur le cou droit sous l’angle de la mandibule. Cette zone était sensible, mais il n’y avait aucun signe de crépitation ou de fluctuation.

L’examen de laboratoire effectué à l’admission à l’hôpital a révélé un nombre élevé de leucocytes périphériques de 13 100 cellules/mm3. Les résultats d’une radiographie pulmonaire étaient normaux. Le scanner de la tête et du cou a révélé une tuméfaction des tissus mous antéro-inférieure au rebord orbitaire droit sans rehaussement ni liquéfaction. Latéralement au muscle sterno-cléido-mastoïdien droit, il y avait une lésion hétérogène (2 × 1,4 cm) contenant deux petites zones d’hypodensité, et il y avait une bande de graisse adjacente. Aucun abcès n’a été observé. Un échantillon de la masse du cou obtenu par aspiration à l’aiguille fine était positif pour le champignon à la coloration argentée ; le champignon était morphologiquement cohérent avec B. dermatitidis. La culture de l’échantillon a confirmé l’infection par cet organisme. Le patient a été traité avec un traitement de 6 mois d’itraconazole et a eu une résolution des anomalies du visage et du cou droit.

Discussion

Nous rapportons un cas de blastomycose d’inoculation cutanée et revoyons 21 cas précédemment publiés (tableau 1) . Le syndrome de la blastomycose d’inoculation cutanée a été décrit pour la première fois en 1903 . Les critères de diagnostic sont les suivants : lésions cutanées, souvent accompagnées d’une lymphadénopathie ou d’une lymphangite focale ; antécédents d’inoculation avec du matériel connu pour contenir les organismes ou susceptible de le faire ; absence de signes d’atteinte systémique (avant, pendant ou après la présentation) ; et récupération des organismes à partir d’échantillons de lésions cutanées ou de ganglions lymphatiques par culture ou frottis direct. Un cas supplémentaire a été exclu de l’examen en raison de préoccupations quant à la présence d’une blastomycose par inoculation cutanée. Ce patient était immunodéprimé et présentait de faibles infiltrats interstitiels notés sur une radiographie pulmonaire obtenue au moment du diagnostic de blastomycose cutanée, et il a été prouvé par la suite qu’il était atteint de blastomycose pulmonaire. Ainsi, la propagation extrapulmonaire de l’infection pour impliquer secondairement la peau à un locus minoris resistentiae était plus probable .

Il y a des faiblesses dans cette revue qui doivent être reconnues. Comme il s’agit d’une revue de la littérature, les données sur les caractéristiques cliniques spécifiques n’étaient pas disponibles pour tous les cas. Par exemple, la méthode de laboratoire utilisée pour confirmer la blastomycose n’était pas mentionnée dans 1 rapport . Néanmoins, d’autres caractéristiques de ce cas indiquent fortement qu’il s’agit d’un exemple de blastomycose par inoculation cutanée. Il est survenu chez un technicien de laboratoire qui avait subi une blessure traumatique avec l’introduction de matériel de culture contenant B. dermatitidis. Pour 6 autres cas, il n’a pas été mentionné qu’une radiographie pulmonaire avait été effectuée pour exclure une infection pulmonaire. Il est possible que certains ou tous ces patients aient subi une radiographie pulmonaire et qu’elle n’ait pas été mentionnée.

Les sources de blastomycose par inoculation cutanée variaient parmi les 22 patients décrits. Pour 11 (50 %) des 22 patients, l’exposition s’est produite dans un milieu clinique (c’est-à-dire un laboratoire ou une morgue). Par conséquent, les procédures de biosécurité appropriées doivent être suivies lorsque le personnel clinique manipule des tissus ou des cultures contenant B. dermatitidis. Le deuxième mode d’infection le plus fréquent était l’inoculation par morsure ou griffure d’animal ; cette cause a été citée pour 4 patients (18,2 %). Six patients ont eu une variété d’expositions différentes. Pour le dernier patient, on a supposé que l’inoculation s’est produite alors que l’individu était en train de jardiner, bien que le patient ne se soit pas souvenu d’un événement traumatique antérieur.

Le sexe du patient a été mentionné pour 21 cas ; 16 patients (76,2%) étaient des hommes. Cette prédilection masculine contraste avec les données sur le sexe recueillies pour 11 groupes de cas de blastomycose par inoculation non cutanée , qui ne montraient aucune prédominance du sexe. Il est intéressant de noter qu’aucun enfant n’a été identifié parmi les 22 patients atteints de blastomycose cutanée par inoculation. Les enfants, cependant, ont souvent été signalés comme présentant des formes plus inhabituelles de blastomycose.

Le résultat le plus frappant de cette revue est probablement que la période d’incubation de la blastomycose par inoculation cutanée était considérablement plus courte que celle de la blastomycose causée par une exposition pulmonaire. La période d’incubation médiane de la blastomycose par inoculation cutanée n’était que de 2 semaines. La période d’incubation de la blastomycose liée à une exposition respiratoire est notablement plus longue ; dans 2 foyers, les périodes d’incubation médianes étaient de 45 jours et 30 jours , et la période d’incubation allait de 33 à 44 jours dans 1 foyer .

Les lésions cutanées dues à la blastomycose par inoculation cutanée avaient un aspect similaire à l’atteinte cutanée secondaire à une infection systémique. Des descriptions des lésions cutanées ont été fournies pour 21 (95,5 %) des 22 cas (tableau 1). Dans les rapports concernant 9 cas (42,9 %), des nodules ou des papules ont été décrits. Des lésions verruqueuses ont été observées chez 5 patients, dont l’un (patient 13) avait une lésion décrite comme un nodule verruqueux. Les lésions de ⩾3 autres patients n’ont pas été considérées comme verruqueuses, bien que leurs descriptions correspondent aux descriptions de lésions verruqueuses. Les lésions ont été définies comme des pustules dans 2 cas et comme un abcès indolent dans 1 autre cas. Seuls 2 patients avaient une lésion décrite comme une ulcération. Le dernier patient présentait une zone érythémateuse d’induration.

Un examen histopathologique des lésions cutanées a été réalisé pour 17 (77,3%) des 22 cas. Une description détaillée des résultats pathologiques a été incluse pour 10 cas. Une hyperplasie épidermique était présente dans 7 cas, des microabcès/abcès épidermiques sont apparus dans 6 cas, et une nécrose de l’épiderme a été décrite dans 1 cas. Le derme était infiltré par des cellules inflammatoires, notamment des leucocytes polymorphonucléaires, des lymphocytes, des plasmocytes et des cellules géantes, ou par des histocytes dans ⩾9 cas. Sur le plan histopathologique, les lésions cutanées secondaires à une infection pulmonaire disséminée ont été notées comme présentant une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse avec formation de microabcès . Ainsi, les formes primaires de la maladie cutanée ne peuvent être distinguées des formes secondaires de la maladie cutanée sur la base de l’examen histopathologique. Cette impression contraste avec celle d’un rapport antérieur, dans lequel les auteurs affirmaient qu’il existait des différences entre les deux formes de blastomycose cutanée. Il faut cependant noter que leur opinion était basée sur les résultats histopathologiques d’un seul cas.

Une atteinte ganglionnaire locale (lymphadénopathie et/ou lymphangite) est survenue dans ⩾11 (64,7%) des 17 cas, et aucune suppuration ganglionnaire n’a été décrite. Dans 6 cas, il n’y a pas eu de mention d’atteinte ganglionnaire. Les symptômes systémiques, notamment la fièvre, les malaises et l’anorexie, ne se sont développés que chez 4 patients (18,2 %).

Dans 17 cas, le diagnostic de blastomycose a été confirmé par la culture d’échantillons de tissus ou de liquides obtenus soit à partir de lésions cutanées, soit à partir de ganglions lymphatiques locaux. Dans 4 autres cas, les résultats des cultures fongiques étaient négatifs, mais l’examen histopathologique des échantillons de tissus a démontré la présence de levures compatibles avec B. dermatitidis. Dans un cas, il n’a pas été fait mention d’une confirmation en laboratoire. En raison de la période d’inoculation relativement courte de la blastomycose cutanée d’inoculation, les tests sérologiques disponibles ne sont pas susceptibles d’être utiles pour établir un diagnostic précoce en laboratoire.

À l’heure actuelle, nous savons peu de choses sur le traitement de la blastomycose cutanée d’inoculation et si des interventions médicales ou chirurgicales sont nécessaires pour la guérison. Aucun traitement n’a été administré à 1 patient (patient 8), et ce dernier a connu une résolution spontanée de la lésion cutanée et n’a pas connu de rechute de l’infection à quelque endroit que ce soit pendant les 3 années de suivi. Les patients présentant des cas précoces de blastomycose cutanée d’inoculation n’ont reçu qu’un traitement local avec incision et drainage, excision chirurgicale ou radiothérapie, et ils ont également eu une résolution de la maladie sans recevoir de traitement antifongique systémique.

En raison de la disponibilité plus récente de thérapies antifongiques systémiques orales qui sont relativement sûres, le traitement antifongique oral a été adopté pour l’utilisation. Les azoles kétoconazole et, plus récemment, itraconazole ont été administrés aux patients atteints de blastomycose par inoculation cutanée. Bien qu’une thérapie prolongée (6 mois) avec l’itraconazole ait été utilisée dans le traitement du patient décrit dans le présent rapport, un examen du traitement utilisé pour les 21 autres cas de patients décrits dans la littérature suggère que la thérapie systémique, si elle est nécessaire, pourrait être limitée au temps nécessaire pour éliminer les preuves de la maladie cutanée.

En résumé, la blastomycose d’inoculation cutanée est un syndrome qui se produit après une inoculation directe de B. dermatitidis causée par une blessure traumatique. Les rapports de cas ont été rares, mais la prévalence de la maladie peut être sous-estimée, car une résolution spontanée peut se produire et les patients peuvent ne jamais consulter un médecin. Tous les cas rapportés concernent des adultes et sont survenus principalement chez des patients de sexe masculin. La période d’incubation médiane de 2 semaines est bien inférieure à celle de la forme habituelle (pulmonaire) de l’infection. Les résultats histopathologiques des lésions cutanées dues à une blastomycose par inoculation cutanée sont similaires à ceux des lésions dues à une propagation secondaire d’une infection pulmonaire. L’atteinte des ganglions lymphatiques est fréquente, mais elle n’est pas une condition préalable au diagnostic. Le diagnostic dépend soit (1) de l’examen direct d’aspirats ou de biopsies de lésions cutanées ou de ganglions lymphatiques atteints, soit (2) de la récupération d’organismes à partir de cultures de ces spécimens. La thérapie a varié, et des questions subsistent quant à la nécessité d’un traitement. L’itraconazole oral a été utilisé dans les cas les plus récemment décrits.

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