Avortement provoqué et risque de fausse couche ultérieure

Abstract

Contexte Évaluer l’impact de l’avortement du premier trimestre provoqué chirurgicalement sur le risque de fausse couche lors d’une grossesse ultérieure.

Méthodes L’étude est une étude de cohorte de grossesse. Elle a été menée dans 15 hôpitaux généraux ou instituts de santé maternelle et infantile de Shanghai, en Chine, de novembre 1993 à mars 1998. La cohorte d’avortement était composée de femmes enceintes dont les grossesses précédentes avaient été interrompues par aspiration (98%). La cohorte de référence était constituée de primigestes. Les sujets ont été recrutés entre 35 et 63 jours d’âge gestationnel. Un total de 2953 femmes enceintes ont été recrutées ; 1502 dans la cohorte d’avortement, 1451 dans la cohorte de référence.

Résultats Il n’y a eu que 62 femmes perdues de vue. Les 2891 femmes restantes ont eu 2732 naissances vivantes, et 137 fausses couches. Environ 5,5% des grossesses dans la cohorte d’avortement ont fait l’objet d’une fausse couche et 4,0% dans la cohorte de référence. Une fois les facteurs de confusion potentiels contrôlés par régression logistique, l’odds ratio (OR) de fausse couche entre la cohorte d’avortement et la cohorte de référence était de 1,55 (IC 95 % : 1,08-2,23). Le rapport de cotes ajusté était de 2,44 (IC à 95 % : 1,16-5,15) chez les femmes qui ont été recrutées avant 49 jours d’âge gestationnel, et de 1,72 (IC à 95 % : 1,09-2,72) pour la fausse couche du premier trimestre.

Conclusions L’avortement provoqué par aspiration est associé à un risque accru de fausse couche du premier trimestre dans la grossesse suivante.

L’avortement provoqué est utilisé dans le monde entier pour mettre fin aux grossesses non désirées. En Chine, l’aspiration est une technique majeure pour mettre fin aux grossesses du premier trimestre. Cette technique est considérée comme relativement sûre – peu de traumatismes sont causés au col de l’utérus et à l’utérus. Cette conclusion est soutenue par un certain nombre d’études1-3, mais elle est entourée de nombreuses controverses. Par exemple, une récente étude danoise à grande échelle a montré un risque accru de fausse couche à la suite d’un avortement provoqué antérieur chez les femmes qui sont tombées enceintes dans les 3 mois suivant l’avortement.4 Étant donné que 50 millions d’avortements peuvent être pratiqués chaque année dans le monde,5 même un petit effet négatif peut avoir une importance pour la santé publique. Dans cet article, nous avons utilisé les données d’une étude de cohorte pour réévaluer la relation entre la fausse couche et l’avortement provoqué antérieur.

Méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte de grossesse, qui a été menée entre novembre 1993 et mars 1998. La méthode d’étude a été décrite ailleurs.6 Voici une brève introduction de la procédure de recherche.

Deux cohortes d’étude ont été recrutées dans 15 hôpitaux généraux ou instituts de santé maternelle et infantile de Shanghai pendant la période d’étude. L’une est une cohorte d’avortement, composée de femmes enceintes dont les grossesses précédentes ont été interrompues par un avortement chirurgical dans les 3 mois de l’âge gestationnel. L’autre est une cohorte de référence, constituée de primigestes (pour contrôler la parité). Celles qui avaient d’autres antécédents de grossesse (c’est-à-dire mortinaissance, fausse couche, grossesse extra-utérine, grossesse molaire et naissance vivante) ont été exclues de cette étude. La grossesse a été détectée au moyen d’un dosage de la gonadotrophine chorionique urinaire (hCG). Les femmes se présentant pour des soins prénataux dans l’un des établissements de santé participants ont été prises en compte pour l’étude. Les femmes ont été invitées à participer à l’étude si 63 jours au maximum s’étaient écoulés depuis le premier jour de leurs dernières règles normales. Seules les femmes actuellement mariées ont été recrutées afin d’obtenir des informations fiables sur l’historique des avortements. Aucune femme éligible n’a refusé de participer à l’étude. Les participantes ont donné leur consentement éclairé lors du premier entretien, puis ont été interrogées par des enquêteurs formés. Des informations sur les caractéristiques démographiques, l’utilisation de contraceptifs, les événements liés à la reproduction (y compris les antécédents d’avortement provoqué), les antécédents de maladies et l’exposition à des produits chimiques toxiques, etc. ont été recueillies. Une certaine sous-déclaration des avortements antérieurs a pu se produire, mais on s’attendait à ce qu’elle soit mineure car les femmes chinoises seraient motivées pour déclarer avec précision leurs antécédents médicaux afin d’avoir un enfant en bonne santé (la majorité des couples dans les zones urbaines n’ont qu’un seul enfant). L’implication d’une telle sous-déclaration est discutée plus en détail dans la discussion.

Cependant, comme il y avait moins de cas éligibles que de témoins, nous avons modifié la procédure d’inscription à partir de janvier 1997 ; en recrutant une femme pour le groupe témoin seulement après que deux cas aient été recrutés.

Après le premier entretien, ces participantes ont été programmées pour un suivi à la 16e, 24e, 32e semaine de grossesse, et au 42e jour après l’accouchement, respectivement. La prise de poids de la mère, les blessures, la pression artérielle, les complications de la grossesse et les résultats de la grossesse ont été enregistrés à chaque entretien.

Un total de 2953 femmes enceintes ont été recrutées dans cette étude ; 1502, soit 50,9%, avaient des antécédents d’avortement provoqué. Parmi celles-ci, 1235 (82,2%) ont connu un seul avortement et 267 (17,8%) en ont eu deux ou plus. Près de 98% de ces grossesses ont été interrompues par aspiration. Environ 84% des avortements provoqués étaient dus à des grossesses non désirées, et 16% à des maladies survenues au cours du premier trimestre de la grossesse.

En Chine, la définition largement acceptée de la fausse couche est une grossesse terminée spontanément avant 28 semaines de gestation,7 contrairement aux 20 semaines plus généralement utilisées ailleurs.8 La première définition est utilisée dans cet article. La fausse couche du premier trimestre est définie comme une grossesse avortée dans les 14 semaines gestationnelles suivant la dernière période menstruelle, et la fausse couche tardive se réfère à l’avortement entre 14 et 28 semaines gestationnelles.9

Les analyses des tables de survie ont été utilisées pour calculer les taux de fausse couche dans les cohortes d’avortement et de référence. Des analyses de régression logistique ont été utilisées pour obtenir un risque ajusté de fausse couche en contrôlant l’âge maternel, l’éducation, la profession, le revenu familial, l’indice de masse corporelle (IMC), les maladies pendant la grossesse, le tabagisme, la consommation d’alcool et de café un mois avant le recrutement, l’exposition toxique, la saison de conception et l’année civile au moment du recrutement. Les données ont également été stratifiées par âge gestationnel au moment du recrutement (35-49 jours, 50-56 jours, 57-63 jours). Le risque de fausse couche a été ré-analysé à chaque niveau d’âge gestationnel par régression logistique. Nous nous sommes également intéressés aux fausses couches du premier et du deuxième trimestre, et le risque de chaque type de fausse couche a été estimé par régression logistique. De plus, nous avons utilisé la méthode de Mantel-Haenszel pour réanalyser le risque de fausse couche en stratifiant les données par jours d’âge gestationnel au recrutement. Les fausses couches du premier et du deuxième trimestre ont également été réanalysées par une méthode similaire. Comme les femmes de la cohorte d’avortement ont été recrutées à un âge gestationnel un peu plus élevé que les femmes de la cohorte de contrôle, celles qui ont été recrutées avant 50 jours d’âge gestationnel ont également été ré-analysées en utilisant la méthode de Mantel-Haenszel. Les progiciels SPSS 9.0 et SAS 6.12 ont été utilisés pour ces analyses.

Résultats

Parmi les 2953 participants, 62 (2,1%) ont été perdus de vue ; 38 dans la cohorte d’avortement et 24 dans la cohorte de référence. Il n’y avait pas de différence dans la perte de suivi entre les deux cohortes (P = 0,1).

Le tableau 1 montre le pourcentage de participants par caractéristiques des femmes et par cohortes. La distribution de l’âge gestationnel au recrutement, la profession de la mère, le revenu familial, la saison de conception et l’année civile au recrutement étaient significativement différents entre les deux cohortes. Par exemple, il y avait plus de femmes dans la cohorte de référence qui ont été recrutées avant 57 jours de grossesse que dans la cohorte exposée. Près de trois femmes sur cinq dans la cohorte de référence ont été recrutées avant juin 1995, ce qui est plus que dans la cohorte avortée (43%) au cours de la même période, principalement en raison d’un changement de procédure de recrutement en 1997. Pour la même raison, davantage de femmes exposées ont été recrutées en hiver et au printemps que de femmes non exposées. Les femmes non exposées étaient également plus susceptibles d’avoir un emploi de col blanc, avec des revenus plus élevés, que les femmes exposées.

Près de 5,5% (80/1464) des grossesses de la cohorte d’avortement se sont terminées par une fausse couche, contre 4,0% (57/1427) dans la cohorte de référence. Cette proportion diminuait avec l’augmentation de l’âge gestationnel au moment du recrutement : 13,0 % des femmes recrutées avant 50 jours de gestation, 8,3 % entre 50 et 56 jours et 3,6 % entre 57 et 63 jours dans la cohorte d’avortements ; pour la cohorte de référence, ces chiffres étaient de 7.4 %, 6,0 % et 2,7 %, respectivement.

La fausse couche étant un événement dépendant du temps, l’analyse des tables de survie a été utilisée pour comparer les probabilités de fausse couche entre les cohortes d’avortement et de référence à différents âges gestationnels. En incluant toutes les participantes, la probabilité de fausse couche a commencé à être plus élevée dans la cohorte d’avortement que dans la cohorte de référence à 12 semaines de gestation (figure 1). Cependant, la différence est devenue apparente à 9 semaines de gestation chez les femmes qui ont été recrutées avant 50 jours d’âge gestationnel (Figure 2).

Le tableau 2 montre le rapport de cotes ajusté (RC) de fausse couche après contrôle de certains facteurs de confusion potentiels : âge maternel, éducation, profession, revenu familial, IMC, maladies pendant la grossesse, tabagisme, consommation d’alcool et de café un mois avant le recrutement, exposition toxique, saison de conception et année civile au moment du recrutement. Les femmes ayant des antécédents d’avortement présentaient un risque accru de fausse couche. Pour celles qui n’avaient subi qu’un seul avortement antérieur, le RC ajusté était de 1,60 (IC 95 % : 1,10-2,33). Pour les femmes ayant subi un ou plusieurs avortements, le RC ajusté était de 1,55 (IC à 95 % : 1,08-2,23). Les données ont également été stratifiées par âge gestationnel au moment du recrutement (milieu du tableau 2) et par type de fausse couche (partie droite du tableau 2), et l’association a ensuite été ré-analysée. L’association n’existait plus dans les sous-groupes recrutés après 49 jours de gestation, mais subsistait chez les femmes recrutées avant 50 jours de gestation. De plus, un avortement provoqué antérieur n’augmentait que le risque de fausse couche du premier trimestre, mais pas le risque de fausse couche du second trimestre.

En accord avec les résultats de la régression logistique, l’analyse de Mantel-Haenszel a montré que les antécédents d’avortement provoqué étaient significativement associés à un risque accru de fausse couche (<28 semaines d’âge gestationnel) et de fausse couche du premier trimestre (<14 semaines d’âge gestationnel) (tableau 3). Parmi les femmes qui ont été recrutées avant 50 jours d’âge gestationnel, il existe une association presque significative entre les antécédents d’avortement et les fausses couches ; les risques relatifs étaient de 1,95 et de 1,68 pour les fausses couches du premier et du deuxième trimestre, respectivement, mais ils n’étaient pas significatifs au niveau de 0,05.05, peut-être en raison de la petite taille de l’échantillon.

Discussion et conclusion

L’étude indique qu’un risque plus élevé de fausse couche, en particulier celles survenant dans les 3 premiers mois de gestation, est associé à un avortement provoqué antérieur au premier trimestre. Comme la majorité des avortements ont été interrompus par aspiration, la conclusion pourrait donc être largement attribuée à cette technique.

Cependant, les résultats des études précédentes sont contradictoires. Daling et Emanuel ont rapporté une association nulle entre un avortement provoqué antérieur et une fausse couche, mais tous les cas et les témoins provenaient d’un seul hôpital.10 Bien que certains facteurs de confusion potentiels aient été appariés (âge maternel, statut socio-économique, mort fœtale antérieure et ordre de la grossesse), le biais de sélection peut encore être une caractéristique de cette étude car les cas provenant d’un seul hôpital sont peu susceptibles d’être représentatifs de tous les cas dans la population définie. D’autre part, les auteurs n’ont pas donné d’informations sur l’âge gestationnel lors de l’analyse des fausses couches. Nous ne savons pas si l’âge gestationnel au moment du recrutement est contrôlé. Un biais peut se produire s’il y a une différence d’âge gestationnel entre les groupes de comparaison.

Une autre étude cas-témoins en milieu hospitalier menée par Levin et ses collègues a indiqué que les avortements provoqués multiples augmentaient le risque de fausses couches ultérieures au premier et au deuxième trimestre.9 Malheureusement, les auteurs n’ont pas fourni d’informations sur la technique d’avortement. Tous les cas et les témoins provenaient également d’un seul hôpital. De plus, seuls 32% des cas admis à l’hôpital étaient disponibles pour être interrogés. Un biais de sélection peut donc se produire dans cette étude. Wright et ses collaborateurs ont signalé une multiplication par dix de l’incidence de l’avortement du deuxième trimestre après une interruption de grossesse par voie vaginale.11 Étant donné que seul l’âge de la mère était contrôlé dans cette étude, d’autres facteurs, tels que l’ordre de la grossesse et le statut socio-économique, pourraient fausser les résultats de la recherche. La technique d’avortement n’a pas été signalée. Les auteurs ont indiqué que tous les cas avaient subi une dilatation forcée du col de l’utérus. Par conséquent, l’association ne devrait pas être attribuée à la méthode d’aspiration.

Une étude multicentrique de l’Organisation mondiale de la santé a rapporté une association nulle entre l’avortement interrompu par aspiration et la fausse couche au milieu du trimestre.12 Cependant, cette conclusion est discutable en raison de la petite taille de l’échantillon. Dans une vaste étude récente basée sur les registres nationaux danois, un risque accru de fausse couche après un avortement provoqué (la majorité a été interrompue par aspiration) a été constaté chez les femmes qui sont tombées enceintes dans les 3 mois suivant l’avortement provoqué.4 Cette association n’a pas été observée chez celles dont l’avortement a eu lieu plus de 3 mois avant leur prochaine grossesse.

Dans notre étude, nous avons recruté près de 3000 participantes dans 15 hôpitaux. La taille de l’échantillon et le nombre d’hôpitaux impliqués dépassent ceux de la plupart des études antérieures. Cela nous permet de mieux établir la relation entre l’avortement provoqué et la fausse couche, et de réduire le biais de sélection des hôpitaux. Toutes les participantes ont été recrutées entre 5 et 9 semaines de gestation, ce qui nous a permis de trouver des pertes de grossesse précoces que d’autres études n’ont pas pu retracer.10,12

La façon dont cette étude a été menée suscite toutefois d’autres préoccupations. Tout d’abord, Wilcox et ses collaborateurs ont signalé que 22% des grossesses étaient des pertes précoces non reconnues cliniquement, contre 9% qui étaient reconnues cliniquement.13 Dans notre étude, la grossesse a été détectée au moyen d’un dosage immunoenzymatique (EIA) de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), qui était largement utilisé en Chine pendant la période d’étude. Le recrutement des sujets dépendait du fait qu’une femme se rende chez un médecin hospitalier après avoir reconnu elle-même sa grossesse. Par conséquent, toutes les fausses couches de notre étude ont été reconnues cliniquement comme une perte de grossesse. Nous ne savons pas s’il existe une différence dans le taux d’avortement spontané entre les femmes ayant participé à l’étude et celles qui n’y ont pas participé. Deuxièmement, les cas ont été recrutés à un âge gestationnel plus avancé que les témoins. Étant donné que les fausses couches sont plus susceptibles de se produire à un âge gestationnel précoce13, les répondantes du groupe exposé étaient moins susceptibles de signaler une perte de grossesse que les femmes non exposées. Troisièmement, les antécédents d’avortement pourraient être sous-déclarés par les répondants, bien que nous ayons utilisé certaines techniques pour éviter le biais de rappel, comme la formation des enquêteurs, le recrutement de femmes mariées et les entretiens dans un environnement privé. Par conséquent, le résultat de la recherche pencherait vers la valeur nulle. Enfin, 90 % des sujets de l’étude étaient âgés de moins de 30 ans. Les femmes ayant déjà eu une mauvaise expérience de grossesse ont été exclues de cette étude. D’une certaine manière, les participants à notre étude étaient relativement plus jeunes et en meilleure santé que la population générale. Cela peut expliquer en partie le faible taux global de fausses couches dans cette étude.

Certains mécanismes peuvent relier l’avortement provoqué terminé par aspiration à la fausse couche du premier trimestre. Les infections du tractus génital (ITG) pourraient être l’un de ces mécanismes. Dans une certaine mesure, l’avortement provoqué augmente le risque de RTI.14 Certaines de ces infections, comme l’herpès simplex et la syphilis, ont été associées à une incidence accrue d’avortement spontané au cours de la première moitié de la grossesse.8 Le retard d’implantation pourrait être un autre mécanisme. Le délai moyen d’implantation parmi les conceptions qui se sont terminées par une naissance vivante était de 9,1 jours après l’ovulation.15 En revanche, ce délai était de 10,5 jours pour les grossesses qui se sont terminées dans les 6 semaines suivant la dernière période menstruelle. Une forte augmentation du risque de perte précoce de grossesse était liée à une implantation tardive. Nous soupçonnons que le traumatisme mineur causé à l’utérus par l’avortement provoqué, ainsi que l’infection utérine, pourraient retarder l’implantation de l’embryon, puis entraîner une fausse couche. Cette hypothèse est soutenue par l’étude danoise : l’utérus ne s’est pas complètement remis du dernier avortement provoqué après un court intervalle d’interpregnancy, cet avortement est donc associé à un risque accru de fausse couche ultérieure.4 Après un intervalle d’interpregnancy plus long, l’utérus est plus susceptible de s’être remis. Par conséquent, l’association n’existe plus. De nombreux gynécologues affirment que l’incompétence cervicale entraîne une fausse couche au milieu du trimestre. L’incompétence cervicale se caractérise généralement par une dilatation du col de l’utérus au cours du deuxième trimestre ou peut-être au début du troisième trimestre. Cet effet est moins apparent avec l’aspiration.

L’avortement provoqué est légal en Chine depuis les années 1960. Wu et ses collaborateurs ont rapporté qu’environ un quart des femmes célibataires de Shanghai avaient déjà subi au moins un avortement provoqué (les naissances vivantes avant le mariage sont rares en Chine).16 A partir de là, nous estimons qu’environ 15% des fausses couches du premier trimestre à Shanghai peuvent être attribuées à des antécédents d’avortement provoqué. Cependant, étant donné que les pertes de grossesse très précoces ont été exclues de cette recherche, des études supplémentaires sont nécessaires, en utilisant des tests très sensibles et spécifiques pour détecter la conception. Notre étude a montré que l’avortement provoqué par aspiration est associé à un risque accru de fausse couche du premier trimestre dans la grossesse suivante.

Nous reconnaissons sincèrement une subvention de recherche du Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine, Organisation mondiale de la santé. Nous sommes également reconnaissants de l’aide apportée par les hôpitaux généraux Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan et Suzhou n°2, et les instituts de maternité et de santé infantile Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou et Shuzhou. Des remerciements sont également adressés à tous les membres de l’équipe de recherche.