Appendicite à souche

Introduction
Rapport de cas
Discussion
Conclusion

INTRODUCTION

La douleur abdominale est une plainte fréquente dans les visites d’urgence pédiatriques, représentant environ 460 000 visites annuelles pour les femmes de moins de 15 ans et 314 000 pour les hommes de moins de 15 ans. Les entités courantes telles que l’appendicite sont des diagnostics retenus dès le début de l’évaluation par les médecins des urgences ; cependant, ce diagnostic est souvent rapidement écarté chez les patients ayant des antécédents d’appendicectomie. Le prestataire doit être familier avec les complications de l’appendicectomie telles que les calculs retenus et, comme illustré, l’appendicite à souche. Bien que rares, avec une incidence rapportée de 1 sur 50 000 appendicectomies1, leur méconnaissance peut entraîner un retard important dans le diagnostic et le traitement, conduisant à des complications graves. Nous examinons deux cas d’enfants présentant des douleurs abdominales après des appendicectomies laparoscopiques antérieures. Ces cas soulignent l’importance de se familiariser avec cette entité inhabituelle ainsi que la valeur des examens abdominaux en série et l’utilisation de l’imagerie, y compris l’échographie.

RAPPORT DE CAS

Cas Un

Un garçon de 11 ans s’est présenté aux urgences (ED) avec des douleurs abdominales d’une durée d’une nuit causant des difficultés à dormir et à se déplacer. Le patient n’avait ni perte d’appétit, ni vomissements, ni fièvre. Il avait subi une appendicectomie 19 mois auparavant après avoir présenté des symptômes similaires et avoir reçu un diagnostic d’appendicite par échographie. Aucune complication opératoire ou postopératoire n’a été signalée.

Lors de la présentation, le patient n’avait pas été déféqué depuis plusieurs jours, et le principal diagnostic différentiel initial était la constipation. L’examen physique était significatif pour la fièvre et la péritonite localisée. Les examens de laboratoire pertinents au moment de la présentation comprenaient une leucocytose de 13 300 par millimètre cube (plage de référence 4 500-13 000), une neutrophilie de 9 870 par millimètre cube (plage de référence 1 700-7 500) et un peptide C-réactif élevé à 1,4 milligramme par décilitre (plage de référence <0,5). Après la prise d’antipyrétiques, une nouvelle évaluation a montré une diminution de la fièvre ; cependant, le patient présentait toujours de fortes douleurs abdominales. Une échographie ponctuelle a montré une vésicule biliaire d’apparence normale et aucune dilatation du canal biliaire commun, mais a mis en évidence une masse apistaltique dans le quadrant inférieur droit (QID).

Après consultation de l’équipe de chirurgie pédiatrique, une tomodensitométrie avec contraste de l’abdomen et du bassin a été réalisée et a montré des modifications chirurgicales de l’appendicectomie avec des lignes d’agrafes à l’extrémité aveugle du moignon appendiculaire. Un appendicolithe de haute densité obstruait la base du moignon appendiculaire, qui était entouré d’un cordon de graisse mésentérique (image 1). L’épaississement de la paroi appendiculaire et le reflet péritonéal du QRL étaient d’autres résultats compatibles avec une appendicite aiguë. Il n’y avait pas de pneumopéritoine. Le patient a été admis et emmené pour une chirurgie laparoscopique le jour suivant. L’exploration chirurgicale a révélé un moignon appendiculaire enflammé avec du pus dans la gouttière paracolique droite. La paroi appendiculaire était très friable, et le moignon a dû être retiré par morceaux, au cours desquels deux appendicites ont été découverts dans la lumière. La base a été agrafée au ras du cæcum en s’assurant qu’aucun appendicite résiduel n’était présent. Le patient est sorti le jour 3 postopératoire et a rapporté un bon rétablissement lors des rendez-vous de suivi.

La pathologie a confirmé que le moignon était nécrosé, en deux portions de 2 cm de long, avec une portion contenant un grand appendicite.

Cas deux

Une patiente de 11 ans avec des antécédents médicaux significatifs pour une appendicite traitée par appendicectomie laparoscopique deux mois auparavant s’est présentée à une urgence locale avec une histoire d’un jour de douleur abdominale épigastrique et du côté droit, une mauvaise prise orale et des vomissements. Avant son transfert à l’hôpital universitaire, une tomographie par ordinateur avec prise de contraste de l’abdomen et du bassin a mis en évidence une collection de liquide dans la gouttière péricolique droite au site des modifications chirurgicales de l’appendicectomie. La collection contenait de petits calculs (image 2) et de petits foyers d’air extraluminaux. Il y avait également une petite quantité de pneumopéritoine franc compatible avec une rupture du moignon appendiculaire ou une déhiscence des sutures.

Au moment du transfert, la patiente était fébrile et tachycarde. Elle a été emmenée pour une appendicectomie laparoscopique au cours de laquelle un moignon enflammé d’environ 5 cm de long a été rencontré avec un appendicolithe évident à sa base adjacente au cæcum. Le site de la perforation n’était pas évident, mais il y avait des preuves d’une contamination et d’un écoulement péritonéal récent. La ligne d’agrafes précédente était facilement visible à l’extrémité du moignon. L’appendicectomie a été complétée en passant un dispositif d’agrafage proximal à l’appendicite et en réséquant le moignon.

La pathologie a confirmé un appendice enflammé de 5 cm contenant deux gros fécolithes. Après une amélioration clinique progressive, elle est sortie de l’hôpital le quatrième jour postopératoire. La douleur postopératoire résiduelle a été bien contrôlée avec de l’acétaminophène.

DISCUSSION

L’appendicite à souche est une entité peu commune ; par conséquent, elle est rarement envisagée comme diagnostic chez un patient qui a déjà subi une appendicectomie, ce qui peut entraîner un retard dans le diagnostic. Une série de cas a trouvé une perforation au niveau du moignon de l’appendice dans 60% des cas.2 L’appendicite à moignon peut être considérablement sous-déclarée dans la littérature. Depuis 1945, seuls 60 cas environ ont été rapportés dans la littérature médicale anglaise.3-10 Elle a été rapportée après une appendicectomie laparoscopique ou ouverte, et peut survenir plusieurs années après l’opération initiale.11,12 On pense qu’elle est plus fréquente après une appendicectomie laparoscopique,2 mais la comparaison avec la technique ouverte deviendra plus difficile à mesure que cette approche deviendra moins fréquente. On pense généralement qu’elle est le résultat d’une illusion chirurgicale concernant l’emplacement réel de la base de l’appendice. Cela peut être rendu plus difficile par des changements inflammatoires et est probablement plus fréquent après une appendicite compliquée. Certains auteurs suggèrent une vue critique appendiculaire13 similaire à celle décrite pour la cholécystectomie14 afin d’éviter ce problème.

Capsule CPC-EM

Que savons-nous déjà sur cette entité clinique ?

L’appendicite à souche a une incidence estimée à 1 sur 50 000 et peut survenir après des chirurgies ouvertes et laparoscopiques, des mois à des années après l’ablation initiale.

Qu’est-ce qui fait que cette présentation de la maladie doit être déclarée ?

L’appendicite à souche n’est pas bien décrite dans la littérature de médecine d’urgence. Ces patients avaient un examen abdominal évolutif compatible avec une appendicite malgré leurs antécédents chirurgicaux.

Quel est le principal enseignement ?

Ces cas soulignent l’importance de bien connaître cette entité inhabituelle, ainsi que l’intérêt d’examens abdominaux en série et l’utilisation de l’imagerie, notamment l’échographie.

Comment cela pourrait-il améliorer la pratique de la médecine d’urgence ?

Une sensibilisation accrue à ce processus pathologique parmi les médecins d’urgence pourrait prévenir un diagnostic tardif et des complications.

La décision d’utiliser l’imagerie médicale chez les enfants peut être difficile. S’il est important d’écarter de manière adéquate les pathologies dangereuses, il est également important de limiter les doses de rayonnement ionisant chez les enfants. L’échographie peut être un outil de dépistage pour évaluer certaines étiologies de douleurs abdominales,15 mais la tomodensitométrie avec contraste oral et intraveineux peut être nécessaire pour un diagnostic définitif dans des cas compliqués et inhabituels comme ceux-ci.

Les patients pédiatriques présentant des douleurs abdominales ont souvent une cause attribuable et non chirurgicale comme la constipation ou la gastro-entérite. Dans le premier cas, le patient était initialement afébrile, diminuant la crainte d’une maladie bactérienne grave. Cependant, il a développé une fièvre tout au long de son parcours aux urgences, et son examen abdominal est devenu plus inquiétant, illustrant l’importance de l’observation et de l’examen en série lorsque le diagnostic est incertain. L’ancrage sur un diagnostic commun, tel que la constipation, et la sortie du patient avant l’évolution de la fièvre pourraient avoir des conséquences dévastatrices.

CONCLUSION

L’appendicite à souche est une complication peu fréquente après une appendicectomie. Il est important que les médecins connaissent cette entité pour assurer un diagnostic et un traitement opportuns de cette condition inhabituelle. Avec l’utilisation accrue de la laparoscopie pour la résection de l’appendice, il peut y avoir une incidence accrue d’appendicite de souche après appendicectomie, et il est important de ne pas exclure l’appendicite du diagnostic différentiel sur la base d’antécédents d’appendicectomie.

Le consentement éclairé du patient documenté et/ou l’approbation du conseil d’examen institutionnel ont été obtenus et déposés pour la publication de ce rapport de cas.

Notes de bas de page

Éditeur de section : Rick A. McPheeters, DO

Texte intégral disponible en accès libre à http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adresse pour la correspondance : Alex C. Essenmacher, MD, Hôpitaux et cliniques de l’Université de l’Iowa, Département de radiologie, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Historique de la soumission : Révision reçue le 26 janvier 2018 ; Soumis le 26 mars 2018 ; Accepté le 28 mars 2018

Conflits d’intérêts : Par l’accord de soumission d’article CPC-EM, tous les auteurs sont tenus de divulguer toutes les affiliations, sources de financement et relations financières ou de gestion qui pourraient être perçues comme des sources potentielles de biais. Les auteurs n’en ont divulgué aucune.

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