Appendicite

L’appendicite est une inflammation de l’appendice vermiforme. C’est une affection très fréquente dans la pratique de la radiologie générale et l’une des principales raisons de la chirurgie abdominale chez les jeunes patients. La tomodensitométrie est la modalité la plus sensible pour détecter l’appendicite.

Epidémiologie

L’appendicite aiguë est typiquement une maladie des enfants et des jeunes adultes avec un pic d’incidence dans les 2e à 3e décennies de vie 1.

Présentation clinique

La présentation classique consiste en une douleur périombilicale (référée) qui dans un jour ou plus tard se localise au point McBurney avec fièvre, nausées et vomissements associés 2. Cette évolution n’est observée que dans une minorité de cas et n’est pas utile chez les enfants qui présentent souvent des signes et des symptômes vagues et non spécifiques. Elle repose également sur le fait que l’appendice est dans une position « normale », ce qui n’est pas le cas dans un nombre significatif de cas (voir ci-dessous).

Les signes et symptômes généraux comprennent 1,2:

• la fièvre
• la douleur et la sensibilité localisées
  • la sensibilité du quadrant inférieur droit sur l’appendice (c’est-à-dire. signe de McBurney)
  • Douleurs pelviennes, diarrhée, et ténesme (appendice pelvien)
  • Douleur au flanc (appendice rétro-céphalique)
  • Douleur à la gorge – appendice au sein d’une hernie inguinale (hernie d’Amyand) ou d’une hernie fémorale (hernie de Garengeot)
  • douleur du quadrant supérieur droit (appendicite sous-hépatique)22
• leucocytose
• nausées et vomissements
• localisation atypique :
  • à l’intérieur du bassin (30%)
  • extrapéritonéale (5%)
  • fosse iliaque gauche (rare), trouvée chez les patients avec un long appendice, une malrotation intestinale, un situs inversus et ceux avec un cæcum mobile

Le score d’Alvarado est un score clinique qui peut être utile pour stratifier le risque des patients. Chez les enfants, les cliniciens utilisent parfois d’autres scores tels qu’un PAS ou un pARC score 3 dans le même but.

Pathologie

L’appendicite est typiquement causée par une obstruction de la lumière appendiculaire, avec pour conséquence une accumulation de liquide, une inflammation suppurative, une infection secondaire, une congestion veineuse, une ischémie et une nécrose. L’obstruction peut être causée par 1’23:

• hyperplasie lymphoïde (~60%)
• appendicolithe (~33%)
• corps étrangers (~4%)
• maladie de Crohn ou d’autres causes rares, par ex.par exemple, sténose, tumeur, parasite

Caractéristiques radiographiques

L’un des plus grands défis de l’imagerie de l’appendice est de le trouver. Une fois identifié avec confiance, l’évaluation de sa normalité est relativement simple.

La charge fécale du cæcum est associée à l’appendicite aiguë, ce qui est rare dans les autres maladies inflammatoires aiguës du côté droit de l’abdomen.24

L’emplacement de la base de l’appendice est relativement constant, situé à peu près entre la valve iléo-cæcale et l’apex du cæcum. Cette relation est maintenue même lorsque le cæcum est mobile.

L’emplacement de la pointe de l’appendice est beaucoup plus variable, d’autant plus que la longueur de l’appendice présente une plage étendue (2-20 cm) 9. La distribution des positions est décrite comme suit 8,9:

• derrière le cæcum (rétro-cæcal ascendant) : 65%
• inférieur au cæcum (sub-cæcal) : 31%
• derrière le cæcum (rétrocécal transverse) : 2%
• antérieur à l’iléon (préiléal paracaecal ascendant) : 1%
• postérieur à l’iléon (rétroiléal paracaecal ascendant) : 0.5%

Radiographie simple

La radiographie simple est rarement capable de donner le diagnostic, cependant, elle est utile pour identifier les gaz libres, et peut montrer un appendicolithe dans 7-15% des cas 1. Dans le bon contexte clinique, la découverte d’un appendicolithe rend la probabilité d’une appendicite aiguë jusqu’à 90%.

Si un phlegmon inflammatoire est présent, un déplacement du gaz cæcal avec un épaississement mural peut être évident.

Un schéma d’obstruction de l’intestin grêle avec une dilatation de l’intestin grêle et des niveaux air-fluide est présent dans ~40% des perforations.

L’échographie

L’échographie avec son absence de rayonnement ionisant devrait être l’investigation de choix chez les jeunes patients. Avec un utilisateur compétent, l’échographie est fiable pour identifier les appendices anormaux, en particulier chez les patients minces. Cependant, l’identification d’un appendice normal est plus problématique, et dans de nombreux cas, l’appendicite ne peut être exclue.

La technique utilisée est connue sous le nom de compression graduelle, en utilisant la sonde linéaire sur le site de la sensibilité maximale, avec une pression graduellement croissante exercée pour déplacer les gaz intestinaux normaux sus-jacents.

Les constatations qui soutiennent le diagnostic d’appendicite comprennent 5 :

• aperistaltique, non compressible, dilatee (>6 mm de diametre exterieur)
  • apparait ronde lorsqu’elle est comprimee
• Appendicolithe hyper echogene avec ombre acoustique posterieure
• couches de la paroi appendiculaire distinctes
  • implique un processus nonstade nécrotique (catarrhal ou phlegmon)
  • perte de la stratification de la paroi avec des stades nécrotiques (gangrène) 18
• structure hyperéchogène proéminente de la graisse péricæcale et péri-appendicielle
• structure hyperéchogène péri-appendicielle : structure hyperéchogène amorphe (généralement >10 mm) observée autour d’un appendice noncompressible avec un diamètre >6 mm 11
• collecte de liquide péri-appendiceux
• apparence de la cible (section axiale)
• proéminence/élargissement nodal réactif péri-appendiceux
• épaississement de la paroi (3 mm ou plus)
  • hyperémie murale avec Doppler à flux de couleur augmente la spécificité. 17
  • le flux vasculaire peut être perdu avec les stades nécrotiques
• altération de l’enveloppe spectrale murale Doppler 16
  • peut soutenir le diagnostic dans les cas équivoques
  • une vitesse systolique maximale >10 cm/s suggérée comme seuil
  • un indice résistif (RI) mesuré à >0.65 peut être plus spécifique

Confirmer que la structure visualisée dans l’appendice est clairement essentielle et nécessite de démontrer qu’elle est à bout aveugle et qu’elle naît de la base du cæcum. Identifier l’iléon terminal en toute confiance est également utile.

Une technique d’échographie dynamique utilisant un protocole séquentiel de positionnement du patient en 3 étapes s’est avérée augmenter le taux de détection de l’appendice 10. Dans cette étude, les patients ont été examinés initialement en position de décubitus classique, puis en position oblique postérieure gauche (LPO 45°) et enfin en position de décubitus  » second-look « . Les taux de détection rapportés ont augmenté de 30 % dans la position initiale de décubitus dorsal à 44 % dans la position LPO et à 53 % dans la position de décubitus dorsal « second-look ». Des taux de détection absolus et relatifs légèrement plus élevés ont été observés chez les enfants. Les auteurs ont suggéré que l’effet de l’étape de positionnement LPO améliorait la fenêtre acoustique en déplaçant le contenu intestinal.

CT

La TDM est très sensible (94-98%) et spécifique (jusqu’à 97%) pour le diagnostic de l’appendicite aiguë et permet de diagnostiquer également d’autres causes de douleurs abdominales. La nécessité d’utiliser un produit de contraste (IV, oral, ou les deux) est discutable et varie d’une institution à l’autre. Il n’a pas été démontré que le contraste oral augmente la sensibilité de la CT 12.

Les résultats de la TDM comprennent 1,2,4:

• dilatation de l’appendice (>6 mm de diamètre) 4
• épaississement de la paroi (>3 mm) et rehaussement
• de l’apex cæcal : signe de la barre cæcale, signe de la tête de flèche
• inflammation péri-appendiceale
  • étranglement graisseux
  • épaississement du fascia latéro-conique ou du mésoappendice
  • fluide extraluminal
  • phlegmon (masse inflammatoire)

  .

  • abscès
• non rehaussement focal de la paroi représentant une nécrose (appendicite gangreneuse) et un précurseur de perforation

Des signes moins spécifiques peuvent être associés à l’appendicite :

• appendicite
• élargissement ganglionnaire réactif péri-appendiculaire

IRM

L’IRM est recommandée comme modalité de seconde intention pour la suspicion d’appendicite aiguë chez les patientes enceintes, lorsqu’elle est disponible 14,15. Les protocoles varient considérablement, mais la plupart incluent l’imagerie dans trois plans avec une séquence acquise rapidement avec pondération T2, et certains incluent l’imagerie T2 supprimée de la graisse. Les résultats de l’IRM reflètent ceux des autres modalités, avec une distension et un élargissement de la lumière, un épaississement de la paroi et du liquide libre péri-appendiculaire.

Traitement et pronostic

Le traitement est l’appendicectomie, qui peut être réalisée par voie ouverte ou laparoscopique 6. La mortalité de l’appendicite simple est d’environ 0,1% mais peut atteindre 5% en cas de perforation avec péritonite généralisée 6.

Dans ~30% des cas où l’appendice s’est gangrené et perforé, une prise en charge initiale non opératoire est privilégiée à condition que le patient soit stable. C’est dans cette situation que les radiologues ont un rôle thérapeutique à jouer avec les drainages percutanés guidés par scanner ou US des abcès péri-appendicaux.

Complications

Les complications reconnues comprennent 6:

• la perforation : dans 10 à 20 % des cas 21
  • plus spécifiquement suggérée par un abcès appendiculaire ou de l’air extraluminal, mais couramment également observée sous forme de phlegmon et de fluide péri-appendicaux 20
  • péritonite généralisée due à une perforation libre
• pléphlébite : thrombophlébite infectieuse de la circulation portale
• abcès hépatique

Diagnostic différentiel

Cliniquement, le différentiel le plus fréquent est celui de l’adénite mésentérique, qui peut être différencié par l’identification d’un appendice normal et de ganglions mésentériques augmentés de volume.

Le différentiel d’imagerie comprend :

• une maladie inflammatoire de l’intestin, notamment la maladie de Crohn, qui peut affecter l’appendice
• autres causes d’iléite terminale
• mucocèle appendiculaire
• hyperplasie lymphoïde
• maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
• diverticulite du côté droit
• .droite
• Diverticulite appendiculaire
• Diverticulite de Meckel
• Appendicite épiploïque aiguë
• Infarctus oculaire
• Malignité appendiculaire
  • Cancer colorectal
  • métastases péritonéales

  .

  • carcinoïde
• syndrome de Valentino (à partir d’un ulcère gastroduodénal perforé)
• Appendice normal hypertrophié car près de 50% des patients asymptomatiques peuvent avoir un diamètre d’appendice supérieur à 6 mm au CT 13

Points pratiques

• au CT, identifier d’abord la valve iléo-calicielle, qui présente généralement des lèvres graisseuses, puis rechercher l’appendice plus inférieurement du même côté
• >Le diamètre externe de 6 mm est une mesure fiable pour caractériser l’appendicite dans toutes les modalités d’imagerie
• L’inflammation peut être initialement limitée à l’extrémité distale de l’appendice (appendicite de pointe). Il est crucial (en particulier avec l’US) d’évaluer complètement l’appendice, et d’envisager une évaluation plus poussée avec une imagerie en coupe s’il n’est que partiellement visualisé, mais que le patient est cliniquement suspect
• Une appendicectomie antérieure n’exclut pas complètement une appendicite de souche récurrente, dont le risque est important si le reliquat appendiculaire est supérieur à 5 mm
• L’endométriose appendiculaire n’est pas rare, touchant 4 à 22% des patientes atteintes d’endométriose, et constitue un diagnostic difficile en imagerie. Un épaississement appendiculaire nodulaire et inhomogène associé à des symptômes non spécifiques et souvent cycliques peuvent être des indices de cette affection 23

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