Antibiotiques de latence dans le PPROM pré-viable, 18 0/7- 22 6/7 WGA

Dans cette description détaillée, les termes patient et sujet seront utilisés de manière interchangeable.

Les patientes se présentant soit dans un cadre de soins aigus (Woman’s Hospital Assessment Center), soit dans un cadre de clinique ambulatoire avec des préoccupations de rupture des membranes seront évaluées cliniquement par un obstétricien (y compris les médecins privés, les professeurs résidents et les médecins résidents). Les résultats de l’examen comprennent 1) la visualisation du liquide amniotique s’écoulant du canal cervical et s’accumulant dans le vagin par un examen au spéculum stérile, 2) un test de pH basique (c’est-à-dire, 2) un test de pH basique (c’est-à-dire un test au nitrazine positif) du liquide vaginal, 3) une arborisation (fougère) du liquide vaginal séché identifiée par un examen microscopique du médecin examinateur, ou 4) un indice du liquide amniotique (IMA) inférieur à 4 cm entre la 18e et la 22e semaine de gestation sont considérés comme un diagnostic de rupture prématurée des membranes (RPMP). Dix-huit semaines de gestation ont été arbitrairement choisies comme limite inférieure des âges gestationnels inclus sur la base d’un examen des études rétrospectives actuellement disponibles sur la RPMP pré-viable. Si la patiente répond à tous les critères d’inclusion et d’exclusion énumérés ci-dessus, les échantillons à prélever au moment du diagnostic comprennent une analyse d’urine sur cathéter avec culture d’urine réflexe si nécessaire, une préparation humide (c’est-à-dire un panel de vaginite), un écouvillonnage recto-vaginal de l’ADN du streptocoque du groupe B, un hémogramme complet et un test PCR pour la gonorrhée, la chlamydia et le trichomonas par écouvillonnage endocervical. Une échographie visant à déterminer l’indice du liquide amniotique (IMA) devrait également être réalisée à ce moment-là (soit par la radiologie, soit par la médecine fœto-maternelle). Ces prélèvements seront effectués conformément aux pratiques de soins standard actuelles pour la rupture prématurée des membranes avant le travail. La patiente sera ensuite admise dans l’unité de travail et d’accouchement du Woman’s Hospital pour une période d’observation de 24 heures. L’acétaminophène et l’ibuprofène ne seront pas administrés pendant cette période d’observation de 24 heures afin de s’assurer qu’aucun signe ou symptôme d’infection sous-jacente ou de travail prématuré ne soit masqué. Une numération globulaire complète répétée sera effectuée le matin du deuxième jour d’hospitalisation, et un AFI répété le deuxième jour d’hospitalisation sera effectué avec une échographie obstétrique complète par les médecins de la médecine fœtale maternelle.

Si, pendant la période d’observation de 24 heures, le sujet ne présente aucun signe de chorioamnionite, de travail prématuré ou de décollement placentaire avec saignement vaginal, comme déterminé par le personnel de la MFM, et si le patient continue à répondre aux critères d’inclusion et d’exclusion, le sujet se verra alors proposer de participer à l’étude. Le processus de consentement sera effectué par les médecins du personnel de MFM ou par Felicia LeMoine, MD, ou Kaitlyn Taylor, MD, les co-investigateurs. Le processus de consentement sera effectué dans la chambre d’hôpital privée du patient (désignée au moment de l’admission). Une fois que le sujet aura accepté de participer volontairement et que le consentement éclairé aura été signé, le sujet se verra attribuer un identifiant d’étude individuel comprenant l’acronyme OAPPPROM, les initiales du patient et un numéro unique (généré de manière aléatoire à l’aide de la fonction sample () du logiciel statistique R). Tous les échantillons et spécimens sanguins prélevés avant l’admission, à l’admission et les échantillons et spécimens sanguins ultérieurs seront à la disposition du médecin traitant et consignés dans le dossier du patient, conformément à la pratique courante. Les échantillons et les spécimens seront également référencés à l’aide de l’identifiant unique du patient pour les besoins de la collecte des données de recherche. Les sujets inscrits seront ensuite randomisés à l’aide d’un échantillon généré par ordinateur sans remplacement à partir des numéros d’identification du patient dans le bras de contrôle (pas d’antibiotiques) ou de traitement (antibiotiques).

Après la période d’observation de 24 heures et la randomisation, les sujets inscrits dans le bras de traitement (antibiotiques) de l’étude recevront des conseils approfondis sur les risques et les effets secondaires indésirables associés à l’utilisation de l’azithromycine et de l’amoxicilline et sur ceux de ces effets secondaires qui doivent inciter à une évaluation d’urgence au Woman’s Hospital Assessment Center ou au service d’urgence le plus proche offrant des soins obstétriques. Les sujets du bras de traitement recevront également la première dose d’antibiotiques pendant leur séjour à l’hôpital afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’effets indésirables immédiats.

Les deux bras de l’étude recevront, au moment de la sortie, une « brochure d’information pour les patients » ainsi qu’un thermomètre à emporter chez soi. Tous les sujets recevront des instructions sur les méthodes appropriées pour mesurer la température corporelle avec le thermomètre. Tous les sujets seront informés des symptômes ou des résultats qui devraient entraîner un suivi immédiat à Woman’s Hospital ou au service d’urgence le plus proche pour des soins obstétriques. Ces symptômes comprennent, sans s’y limiter, les saignements vaginaux, les fièvres, les frissons, les pertes vaginales purulentes, les contractions, les douleurs ou les crampes pelviennes, les douleurs ou les crampes abdominales, ou toute autre préoccupation. On conseillera aux sujets d’éviter les rapports sexuels et d’éviter tout effort excessif, mais on ne leur conseillera pas un repos strict au lit. Les sujets devront conserver la brochure d’information sur le patient à tout moment pendant leur participation à l’étude. Si le patient signale la perte ou l’égarement de la brochure à un moment quelconque de l’étude ou se présente à un rendez-vous de suivi prévu à la clinique MFM sans la brochure, il en recevra un nouvel exemplaire. Le dépliant comprend un registre quotidien des températures, un registre des effets secondaires et des effets indésirables, ainsi que les coordonnées des personnes à contacter en cas d’urgence pour les personnes clés impliquées dans cette étude. La brochure comprend également un tableau dans lequel doivent être consignés les dates et les résultats (EGA, fréquence cardiaque maternelle, fréquence cardiaque fœtale, pression artérielle maternelle, température maternelle et AFI) des rendez-vous de suivi de la MFM. Le premier rendez-vous de suivi MFM sera programmé avant la sortie de l’hôpital pour tous les sujets inscrits. La documentation de l’heure et de la date prévues sera notée sur le document de sortie du patient. Le suivi des deux volets de l’étude sera programmé dans la clinique externe de MFM chaque semaine jusqu’à ce que les sujets atteignent 23 0/7 semaines de gestation ou montrent des signes de changement dans leur état clinique. Les visites de suivi hebdomadaires consisteront en la prise des signes vitaux (fréquence cardiaque et pression artérielle de la mère, température et poids), un examen physique du sujet, une échographie obstétrique pour évaluer le bien-être du fœtus, calculer l’indice du liquide amniotique et déterminer la fréquence cardiaque du fœtus, ainsi qu’une numération sanguine complète hebdomadaire (prélèvements de laboratoire). Il sera également demandé aux patientes d’apporter les flacons de pilules antibiotiques lors du premier rendez-vous de suivi. Le nombre de pilules restantes sera compté pour évaluer le degré d’observance du traitement antibiotique. Les résultats de ces évaluations, ainsi qu’une copie de la « brochure d’information du patient », seront effectués à chaque visite de suivi et conservés dans une feuille de collecte de données. Chaque patient se verra attribuer une feuille de collecte de données individuelle qui sera marquée du numéro de dossier médical du patient et de l’identifiant unique du sujet (déterminé comme mentionné ci-dessus).

Toutes les feuilles de collecte de données seront stockées dans un classeur de recherche sécurisé. Ce classeur sera conservé en sécurité dans un tiroir de bureau verrouillé, dans un bureau verrouillé (bureau de la MFM situé au 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817), lorsqu’il n’est pas utilisé. L’accès aux données de l’étude ne sera accordé qu’à Robert Clifton Moore, MD, Felicia LeMoine, MD, et Kaitlyn Taylor, MD pendant la période de l’étude. Une fois l’étude terminée, une feuille de calcul Excel finale sera créée et comprendra toutes les données précédemment collectées, y compris l’identifiant unique du patient mais sans le numéro du dossier médical du patient (dépersonnalisé). La feuille de calcul finale compilée avec les données dépersonnalisées sera mise à la disposition d’Andrew Chapple, PhD, pour l’analyse finale des données. Une fois la feuille de calcul finalisée, les copies papier contenues dans le classeur de recherche désigné seront jetées dans une poubelle sécurisée et verrouillée sur le campus du Woman’s Hospital. La feuille de calcul sera cryptée et stockée sur un ordinateur portable protégé par un mot de passe et crypté, propriété de l’investigatrice Felicia LeMoine, MD. La feuille de calcul ne sera pas stockée ou sauvegardée sur l’un des divers services de stockage Internet disponibles (c’est-à-dire DropBox, Google Drive, etc.)

Si, à tout moment de l’étude, les sujets de l’un ou l’autre bras présentent des signes d’infection (fièvre, rigueurs, frissons, douleurs), de travail, de décollement (saignement vaginal) ou de détresse fœtale, les sujets seront admis au Woman’s Hospital pour un déclenchement du travail/accouchement comme recommandé selon les normes de soins établies. Le médecin chargé de l’accouchement sera soit l’obstétricien principal de la patiente, soit un spécialiste de la MFM si le sujet a reçu des soins prénataux dans un établissement autre que le Woman’s Hospital.

Si le sujet et le fœtus présentent des signes de stabilité continue sans événements indésirables/effets secondaires, ni signes de chorioamnionite, d’infection, de travail ou de décollement placentaire, depuis le moment de la rupture jusqu’à 23 0/7 semaines de gestation, le sujet sera réadmis dans l’unité de travail et d’accouchement du Woman’s Hospital à 23 0/7 semaines pour une prise en charge continue en milieu hospitalier jusqu’à l’accouchement. Au moment de la réadmission, les deux groupes de traitement et de contrôle recevront du sulfate de magnésium neuroprotecteur pour le fœtus (dose de charge de 6 grammes, 6g dans 100mL en perfusion sur 15- 20 minutes, suivie d’une dose d’entretien de 2g/heure à raison de 50mls/h de 20g/500mL pendant un minimum de 12 heures), un traitement à la bétaméthasone pour la maturité pulmonaire du fœtus (12 mg par voie intramusculaire toutes les 24 heures pour un total de deux doses), et des antibiotiques de latence (une dose unique d’azithromycine 1g par voie orale avec un traitement de 48 heures d’ampicilline 2g par voie intraveineuse toutes les 6 heures suivi d’amoxicilline 500mg par voie orale toutes les 9 heures pendant 5 jours) selon les pratiques de soins standard actuelles. La durée du traitement au sulfate de magnésium sera normalisée à un total de 12 heures lors de la réadmission et un plan de reprise du traitement sera établi si l’accouchement est jugé imminent et si l’âge gestationnel est inférieur à 34 semaines. Pendant que les sujets reçoivent du sulfate de magnésium, des évaluations de routine visant à détecter les signes de toxicité du magnésium seront effectuées conformément à la politique de l’hôpital concernant l’administration de magnésium pendant la grossesse. En bref, cela comprend la surveillance des signes et des symptômes de surdosage en magnésium et un traitement au gluconate de calcium si nécessaire en cas de toxicité du magnésium.

Les autres ordres à instituer au moment de la réadmission comprennent une culture répétée de l’urine, une numération globulaire complète, une consultation en médecine fœto-maternelle, une échographie fœtale, un régime alimentaire régulier, une IV avec un verrou salin, un repos au lit avec des privilèges de salle de bain et un test de non-stress fœtal deux fois par jour. Les échographies obstétricales seront répétées par les spécialistes de la médecine materno-fœtale dans les 24 heures suivant la réadmission et au moins une fois tous les 7 jours jusqu’à ce que l’accouchement soit indiqué.

Un traitement de secours à la bétaméthasone (dose unique de 12mg par voie intramusculaire) sera administré si le sujet n’accouche pas dans les 14 jours suivant la fin du traitement initial à 2 doses de bétaméthasone et si l’accouchement est suspecté dans les sept jours suivants.

L’accouchement après une réadmission sera à la discrétion de l’obstétricien traitant en ce qui concerne la preuve d’une infection maternelle ou fœtale, le travail, une évaluation fœtale non rassurante ou un décollement placentaire en plus de toute autre indication standard pour l’accouchement (c’est-à-dire , pré-éclampsie) ou si la patiente atteint 34 0/7 semaines d’âge gestationnel. La voie d’accouchement sera déterminée par les indications obstétricales de routine.

Tous les produits expérimentaux (médicaments de l’étude) seront stockés dans des conditions de stockage appropriées dans une zone sécurisée conformément aux réglementations locales. L’investigateur est chargé de s’assurer qu’il n’est distribué qu’aux sujets de l’étude et uniquement à partir des sites officiels de l’étude par du personnel autorisé, comme le dicte la réglementation locale. L’investigateur doit s’assurer que le produit expérimental est stocké dans des conditions environnementales appropriées (température, lumière et humidité), comme indiqué sur l’étiquette du produit. Les étiquettes seront préparées conformément aux bonnes pratiques de fabrication (BPF) et aux directives réglementaires locales en matière d’étiquetage.