Adhésion et conformité aux médicaments

La mauvaise adhésion au traitement médicamenteux est un défi de longue date dans la communauté des soins de santé et est maintenant reconnue comme une crise de santé publique.1 L’Organisation mondiale de la santé rapporte que l’adhésion est d’environ 50 % chez les patients prenant des médicaments pour des maladies chroniques.2 La mauvaise adhésion a été associée à une réduction de la qualité de vie, à la progression de la maladie, à la mortalité et à l’augmentation des coûts de santé aux États-Unis.3 Les hospitalisations dues à une mauvaise adhésion aux médicaments sont liées à environ 125 000 décès par an et à un coût de soins de santé estimé à 100 milliards de dollars par an.3

Deux termes connexes, conformité et adhésion, sont couramment utilisés pour décrire le comportement des patients en matière de prise de médicaments.4 La conformité est la mesure dans laquelle le comportement du patient correspond au plan de soins du prescripteur tel qu’il est déterminé par le seul fournisseur et implique la désobéissance du patient lorsqu’il n’est pas suivi. La pratique clinique s’est éloignée du terme  » compliance « , les cliniciens privilégiant désormais le terme  » adherence  » comme alternative. L’adhésion est la mesure dans laquelle le comportement du patient est conforme aux décisions cliniques prises d’un commun accord par le patient et le prestataire. Contrairement à la conformité, l’adhésion englobe la liberté de choix du patient et ne le blâme pas en cas de non-adhésion. Le mouvement visant à utiliser l’adhésion au lieu de l’observance représente un changement important vers l’autonomisation du patient dans les décisions liées à la santé dans la pratique actuelle des soins centrés sur le patient.

La non-adhésion du patient peut entraîner une technique d’administration incorrecte, un ajustement de l’auto-dosage, un retard dans le moment de la prise, une omission de dose et un arrêt inapproprié des médicaments. La non-observance peut survenir involontairement en raison d’un oubli ou d’une déficience cognitive, d’un analphabétisme en matière de santé (p. ex. manque de compréhension de la maladie ou du bon usage du médicament) ou de difficultés d’accès aux médicaments (p. ex. obstacles financiers ou de transport)5 , D’autre part, un patient peut être intentionnellement non adhérent parce qu’il est influencé par des croyances ou des craintes qui justifient le fait de ne pas prendre le médicament tel qu’il a été prescrit.5

Une mauvaise communication entre le patient et le prestataire de soins a été identifiée comme une source principale de non-adhésion aux médicaments. Dans une étude portant sur des patients atteints d’une maladie rénale chronique, les chercheurs ont constaté que les patients omettaient les médicaments qu’ils considéraient comme « moins importants » et qu’il existait un fossé important entre les croyances des patients sur les médicaments et l’opinion médicale généralement admise.6 Par conséquent, une éducation adéquate des patients concernant l’objectif du médicament et leurs attentes en matière de thérapie est impérative pour motiver les patients à prendre leurs médicaments de manière appropriée. Le manque d’empathie de la part du prestataire de soins ou l’utilisation fréquente de la terminologie médicale peuvent empêcher le patient d’établir un climat de confiance et l’empêcher de chercher des réponses à ses questions et préoccupations concernant les médicaments. Les influences significatives sur la non-observance qui sont liées au système de santé comprennent les co-paiements élevés ou le coût des médicaments, les restrictions des formulaires d’assurance et une structure de pharmacies préférées et non préférées qui peuvent restreindre l’accès aux prescriptions. Ces obstacles liés au système de santé peuvent empêcher l’exécution de la prescription, souvent sans impliquer le fournisseur pour prescrire une alternative.

Les deux principales classifications pour mesurer l’adhésion sont directes et indirectes. Les méthodes directes comprennent le traitement sous observation directe (DOT) – surveillance des niveaux de médicaments et/ou de métabolites dans des échantillons de sang ou d’urine et utilisation de marqueurs d’événements ingérables. Ces stratégies peuvent être réalisées avec précision mais présentent des limites importantes en pratique. La mesure des concentrations de médicaments dans des échantillons biologiques et l’utilisation de formulations de médicaments avec des traceurs d’adhérence sont souvent peu pratiques et trop coûteuses pour être utilisées à grande échelle. Le DOT est susceptible d’être utilisé par les patients pour feindre l’ingestion de médicaments et est un processus lourd à mettre en œuvre pour l’équipe de soins de santé.5,7,8

Les méthodes indirectes d’adhésion sont préférées aux méthodes directes car elles sont pratiques, non invasives et permettent d’analyser les modèles d’adhésion des patients et de la population. Les exemples incluent l’utilisation de bases de données sur les ordonnances et les demandes de remboursement, le comptage des pilules, l’autodéclaration des patients, les journaux de médication des patients, et la réponse clinique ou les marqueurs physiologiques.5,8 La proportion de jours couverts et le ratio de possession de médicaments sont des mesures d’adhésion basées sur les registres d’exécution des ordonnances qui sont souvent utilisés par les payeurs et les chercheurs pour le suivi rétrospectif de l’adhésion.9 Un inconvénient est que les médicaments peuvent être récupérés de manière routinière mais ne pas être pris comme prescrit après avoir quitté la pharmacie. Il est également possible que l’adhésion des patients atteints de certaines maladies soit faussée en raison du besoin fréquent d’ajustements de la posologie et des changements de médicaments courants dans la gestion clinique. Par exemple, les patients sous hémodialyse peuvent recevoir l’instruction de mettre en attente leurs médicaments antihypertenseurs avant ou après la dialyse pour éviter l’hypotension, ce qui pourrait faire apparaître les patients comme non adhérents en raison de renouvellements plus tardifs que prévu. Le suivi de l’amélioration de l’état clinique ou des marqueurs physiologiques est parfois utile, bien qu’il existe des facteurs de confusion tels que l’intervention non pharmacologique et les signes/symptômes autolimités qui peuvent susciter une réponse clinique indépendante de la prise de médicaments.5,8 Les autres méthodes utilisées pour évaluer l’adhésion comprennent les entretiens ciblés avec les patients, l’examen des journaux des patients et l’examen des piluliers. Cependant, ces méthodes sont peu fiables en raison des fausses déclarations potentielles des patients, ce qui entraîne souvent une surestimation de l’adhésion.

De multiples stratégies visant à améliorer l’adhésion aux médicaments à l’aide de modèles de pharmacie intégrée et d’interventions de pharmacie communautaire ont été explorées. Bien que de multiples concepts et définitions aient été décrits, les modèles de pharmacie intégrée impliquent généralement une relation de travail entre les professionnels de la pharmacie et de multiples disciplines de soins de santé. Les modèles de pharmacie intégrée ont démontré leurs avantages pour les patients atteints de maladies chroniques dans le cadre d’essais cliniques. Les auteurs d’une étude portant sur 30 574 patients hémodialysés ont évalué les différences entre les marqueurs de laboratoire des troubles minéraux et osseux chez les personnes bénéficiant d’une délivrance coordonnée des médicaments et d’un soutien à l’observance de la part d’une pharmacie rénale. Les résultats ont démontré que les patients de la pharmacie rénale étaient plus susceptibles d’atteindre les valeurs cibles de calcium, de phosphore et d’hormone parathyroïdienne sériques par rapport à ceux qui ne recevaient pas de services pharmaceutiques intégrés10. Dans une analyse de cohorte rétrospective, les patients utilisant des pharmacies intégrées dans des centres de santé mentale communautaires présentaient des taux d’adhésion aux médicaments plus élevés, des taux d’hospitalisation plus faibles, une diminution de l’utilisation des services d’urgence et une réduction du coût des soins par rapport à ceux qui remplissaient leurs ordonnances dans des pharmacies communautaires.11

Les modèles de pharmacie communautaire visant à améliorer l’adhésion aux médicaments impliquent le plus souvent des pharmaciens qui fournissent des interventions liées à la maladie, une éducation des patients et un suivi. Dans une revue systématique récente, les interventions dirigées par les pharmaciens communautaires ont montré une amélioration de l’adhésion aux médicaments et du contrôle de l’état de la maladie chez les patients souffrant d’hypertension, de dyslipidémie, de maladie pulmonaire obstructive chronique et d’asthme.12 Les services supplémentaires destinés à améliorer l’adhésion aux médicaments comprennent les rappels de ramassage et de renouvellement, les renouvellements automatiques d’ordonnance, la synchronisation des médicaments et les emballages sous blister.13,14

L’adhésion aux médicaments est un problème de santé publique complexe qui exige des progrès continus pour surmonter une multitude d’obstacles liés aux patients, aux prestataires et au système de santé. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle de premier plan dans la prestation de services efficaces de soins aux patients afin d’améliorer l’adhésion aux médicaments et d’optimiser les résultats pour les patients.