Abcessus de la paroi abdominale dû à une diverticulite sigmoïde aiguë perforée : A Case Report with MDCT and US Findings

Abstract

La perforation des diverticules enflammés est une complication fréquente de la diverticulite. Elle conduit généralement à la formation d’un abcès local. Dans certains cas rares, le processus inflammatoire peut s’étendre vers des sites extra-abdominaux comme la paroi abdominale antérieure ou postérieure ou la cuisse et former un abcès dans ces sites. Nous présentons le cas d’un homme de 73 ans ayant une histoire de douleur dans le quadrant inférieur gauche de l’abdomen depuis 20 jours et une masse visible dans ce site. L’échographie et la tomodensitométrie ont révélé que cette masse était un abcès de la paroi abdominale qui s’était formé par la propagation d’une diverticulite sigmoïde rompue par continuité des tissus à travers la paroi abdominale inférieure gauche. Un drainage local de l’abcès a été effectué et le patient est sorti de l’hôpital après une atténuation des symptômes et une évolution sans incident. Nous discutons également des causes des abcès de la paroi abdominale ainsi que des voies possibles par lesquelles un abcès intra-abdominal pourrait se propager en dehors de la cavité abdominale.

1. Introduction

La maladie diverticulaire a une prévalence estimée entre 20 et 60% et une incidence qui augmente avec l’âge et est plutôt rare chez les personnes de moins de 40 ans. La diverticulite est la complication la plus fréquente de la maladie diverticulaire et entraîne souvent une perforation du côlon, représentant 60 % de tous les cas, ou une obstruction fonctionnelle de l’intestin. La perforation du côlon peut généralement se traduire par une infiltration phlegmoneuse diffuse, un abcès local ou une fistule colovésicale. Dans certains cas plus rares, une propagation extra-abdominale du processus d’inflammation et la formation d’abcès dans la paroi abdominale peuvent être observées .

Nous présentons le cas d’un patient avec un abcès de la paroi abdominale qui a été causé par la perforation de diverticules enflammés du côlon sigmoïde ainsi que quelques autres cas de propagation extra-abdominale de diverticulite de la littérature.

2. Présentation du cas

Un homme de 73 ans s’est présenté aux urgences avec une histoire de douleur dans le quadrant inférieur gauche de l’abdomen depuis 20 jours. Il a nié tout changement d’habitude intestinale ou être nauséeux.

L’examen abdominal à la présentation a révélé un abdomen lisse avec une sensibilité et une masse cliniquement visible et palpable dans le quadrant inférieur gauche. L’auscultation abdominale a révélé des bruits intestinaux normaux. En ce qui concerne ses antécédents médicaux, le patient souffrait de diabète, d’hypertension, d’une maladie pulmonaire obstructive chronique et avait subi une intervention chirurgicale au niveau de la prostate et un pontage coronarien. Les tests de laboratoire ont montré une augmentation du nombre de globules blancs (14,080/μL) avec une neutrophilie (77,7 %). Tous les autres indices hématologiques et biochimiques étaient dans la plage normale.

La radiographie conventionnelle du thorax a révélé une petite hernie hiatale, tandis que la radiographie abdominale était normale (non présentée).

Les premières réflexions sur le diagnostic différentiel de cette masse abdominale comprenaient un hématome, un abcès de la paroi abdominale ou un certain type de hernie. Le patient a été envoyé au service de radiologie pour un examen échographique de la cavité abdominale et de la masse. Les organes internes étaient tous normaux. L’échographie du quadrant inférieur gauche de la paroi abdominale a mis en évidence une masse relativement bien délimitée, de forme ovale et d’échogénicité mixte (relativement plus hyperéchogène) dont les dimensions étaient de 6,5 × 2,12 cm (Figure 1). Le patient a été admis à l’unité de chirurgie.

Figure 1

L’échographie transabdominale de la paroi abdominale dans le plan longitudinal avec une sonde linéaire en format trapézoïdal a montré une lésion occupant l’espace de forme ovale à échogénicité mixte avec des bords lisses qui est située dans la paroi abdominale du quadrant inférieur gauche de l’abdomen. Les foyers échogènes situés à l’intérieur de la masse représentaient peut-être des débris.

Une tomographie abdominale multidétecteur (MDCT) améliorée par contraste a été réalisée le lendemain de l’admission et a révélé un abcès biloculaire à l’intérieur de la paroi abdominale latérale inférieure gauche. La TDM a également mis en évidence une inflammation et une perforation de plusieurs diverticules sigmoïdiens avec un épaississement de la paroi du sigmoïde, une petite collection d’air extraluminale localisée et un amas de graisse dans la région du sigmoïde. Ce processus inflammatoire était situé à proximité de l’abcès de la paroi abdominale et communiquait avec lui par continuité tissulaire. La propagation de l’inflammation de la cavité abdominale à la paroi abdominale s’est faite à travers le fascia reliant le rectus abdominis aux muscles abdominaux latéraux. Il y avait également une hernie hiatale contenant l’estomac et une hernie ombilicale (figures 2, 3 et 4).

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Figure 2

Les images axiales de la tomodensitométrie abdominaleMDCT abdominale améliorée par contraste montrent un épaississement de la paroi avec un rétrécissement de la lumière et de multiples diverticules du côlon sigmoïde. Il y a également des échouages de graisse péricolique, une hernie ombilicale (a), un épaississement de la paroi abdominale ((a), (b)), et une collection d’air extraluminale (b). Sur l’image (c), on voit un abcès biloculaire dans la paroi abdominale inférieure gauche et la communication entre l’abcès et l’inflammation intra-abdominale.

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Figure 4

L’imagerie par technique de rendu de volume 3D démontre l’épaississement unilatéral de la paroi abdominale qui est causé par l’abcès par rapport aux autres structures anatomiques adjacentes (a). L’image (b) a été reconstruite afin de représenter la collection d’air extraluminale dans la région du côlon sigmoïde, en continuité avec l’abcès de la paroi abdominale.

Directement après la TDM abdominale, du pus a été drainé de l’abcès (figure 5). Au cours des jours suivants, le patient a signalé une atténuation des symptômes et la deuxième MDCT obtenue après le drainage a montré une régression de l’inflammation, une diminution de la quantité d’air extraluminale et une régression presque complète de l’abcès (Figure 6). Le patient est sorti de l’hôpital après 13 jours car son évolution s’est déroulée sans incident. On lui a conseillé une coloscopie et un suivi ultérieur dans la clinique chirurgicale externe.

Figure 5

Photographie de l’abcès de la paroi abdominale après drainage chirurgical.

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Figure 6

La TDM de l’abdomen améliorée en contraste après le drainage chirurgical de l’abcès montre une régression de l’inflammation péricolique (a), une diminution de la quantité d’air extraluminale (a), et une régression presque complète de l’abcès de la paroi abdominale (b). On peut également noter le site de drainage dans le tissu adipeux sous-cutané.

3. Discussion

Il existe plusieurs causes d’abcès de la paroi abdominale (AWA). Les AWA surviennent fréquemment en postopératoire, dans les incisions de laparotomie. Les autres causes d’AWA trouvées dans la littérature sont rares et comprennent les maladies postopératoires de la vésicule biliaire, les infections comme l’amibiase ou la salmonellose non typhique, les tumeurs malignes du côlon transverse, la pyélonéphrite xanthogranulomateuse et la diverticulite du côlon compliquée par une perforation. En général, les maladies inflammatoires situées à l’intérieur de la cavité abdominale constituent une cause d’AWA. Ces maladies intra-abdominales comprennent l’appendicite aiguë, les troubles gynécologiques, la maladie de Crohn, les diverticules du côlon, la cholécystite et la perforation de l’intestin. Enfin, d’autres AWA peuvent également être causés par des causes iatrogènes comme la mise en place de cathéters, de corps étrangers, ou de rudiments de l’urachus . A notre connaissance, il n’existe pas d’enregistrement systématique récent des AWA rapportant le pourcentage exact de chaque cause entraînant un AWA.

La diverticulite perforée peut être la cause de manifestations extra-abdominales comme les abcès de la paroi abdominale ou les abcès de la cuisse, de la hanche et de la fesse, en particulier chez les patients âgés. Lorsqu’un abcès de la paroi abdominale est suspecté dans le diagnostic différentiel, un examen tomodensitométrique de l’abdomen peut démontrer l’étendue exacte de la pathologie et les éventuelles maladies intra-abdominales qui en sont responsables.

Rothenbuehler et al. ont rapporté une série de cas de 5 patients présentant des processus inflammatoires de la paroi abdominale et de la cuisse, tous causés par une diverticulite. Ce nombre de patients a été observé pendant 11 ans et après que 263 patients aient été opérés pour diverticulite. Ces chiffres montrent à quel point la propagation extrapéritonéale de la diverticulite est rare. Quatre des cinq patients rapportés par Rothenbuehler et al. avaient une diverticulite du sigmoïde comme notre patient et un avait la maladie localisée dans le côlon ascendant. Tous les patients présentaient des douleurs abdominales depuis 2 à 8 semaines avant leur admission à l’hôpital et une augmentation du nombre de globules blancs. Un drainage local a été effectué chez tous les patients et a été suivi d’une résection de la partie affectée du côlon .

Stahlgren et Thabit ont rapporté en 1961 que la présence de gaz superficiel dans la paroi abdominale ou les cuisses peut être une indication d’un abcès intra-abdominal ou rétropéritonéal insoupçonné. Cette association a été établie pour la première fois par Rodlaha en 1926 sur un patient présentant un emphysème sous-cutané et un abcès sous-diaphragmatique causé par la perforation d’un ulcère gastrique. De nombreux rapports ont suivi son observation au cours des années suivantes. Dans leur article, Stahlgren et al. ont présenté six patients présentant un emphysème sous-cutané et des abcès intra-abdominaux ou rétropéritonéaux.

Stahlgren et Thabit ont également essayé d’identifier les voies possibles par lesquelles un abcès paracolique pouvait se propager en dehors de l’abdomen. Ils ont signalé sept voies anatomiques : (1) le long des nerfs et des vaisseaux pénétrant dans la paroi abdominale, (2) le long de l’anneau inguinal, (3) le long du muscle iliopsoas et des vaisseaux fémoraux jusqu’à la partie antérieure de la cuisse, (4) à travers le foramen obturateur dans la fosse ischiorectale, (5) vers la région fessière et la hanche à travers la fosse piriforme, (6) dans le périnée le long du rectum et enfin (7) le long du fascia de Denovillier jusqu’aux organes génitaux externes. Dans notre cas, nous spéculons que le processus inflammatoire s’étend à la paroi abdominale antérieure à travers le fascia reliant le muscle droit de l’abdomen et les muscles abdominaux latéraux, peut-être le long des nerfs ou des petits vaisseaux sanguins .

Comme Stahlgren et Thabit l’ont souligné, une voie possible du processus inflammatoire de la diverticulite est à travers le muscle psoas vers la cuisse. Rao et al. ont rapporté le cas d’un tel patient présentant une douleur à la hanche et un emphysème sous-cutané du membre inférieur gauche. Le scanner abdominal de ce patient a révélé un abcès dans le muscle psoas qui était le résultat d’une perforation rétropéritonéale d’une diverticulite sigmoïde qui s’était propagée au membre inférieur gauche. Rotstein et al. ont également publié 39 patients présentant un abcès de la cuisse dû à une diverticulite et à un cancer colorectal.

En dehors des voies susmentionnées, les inflammations intra-abdominales peuvent se propager à l’extérieur de la cavité abdominale par le « locus of minus resistencia » de la paroi abdominale. Le triangle lombaire de Petit (ou triangle lombaire inférieur) est un tel locus de la paroi abdominale postérieure. Ainsi, Coulier et al. ont rapporté deux cas de perforations gastro-intestinales s’étendant à travers le triangle de Petit et formant des abcès lombaires extra-abdominaux. Le premier cas était dû à une appendicite perforée et le second à une diverticulite colique gauche, comme chez notre patient. Le scanner abdominal a posé le diagnostic dans les deux cas. Cependant, comme le commentent les auteurs, ce type de propagation de l’inflammation intra-abdominale est extrêmement rare. En général, l’espace rétropéritonéal communique avec la jambe le long du ligament inguinal, du canal fémoral, du foramen sciatique, ou du foramen obturateur et, par ces voies, les inflammations rétropéritonéales peuvent s’étendre à la jambe.

Le triangle lombaire supérieur (ou triangle de Grynfeltt) constitue également un site faible de la paroi abdominale postérieure et donc les inflammations rétropéritonéales peuvent s’étendre à travers lui à la paroi abdominale postérieure. Ishigami et al. ont rapporté le cas d’un patient atteint d’une appendicite rétropéritonéale qui s’est étendue à travers le triangle de Grynfeltt jusqu’à la paroi abdominale postérieure .

La formation d’un abcès est la deuxième complication la plus fréquente d’un cancer perforé du côlon et se produit dans 0,3 à 0,4% des cas. Tsai et al. mentionnent que chez la moitié de leurs patients atteints de cancer du côlon perforé, une diverticulite rompue était le diagnostic initial. C’est pourquoi il faut prêter attention aux patients présentant des abcès intra- ou extra-abdominaux. L’échographie et la tomographie assistée par ordinateur sont d’une grande aide pour le bon diagnostic car elles peuvent détecter avec précision la cause de l’abcès en préopératoire.

L’ingestion d’un corps étranger comme un os de poulet est une cause possible de perforation diverticulaire. Elle se produit dans un petit pourcentage de cas et est asymptomatique jusqu’à ce que la perforation se produise. Le site de la perforation peut se situer dans l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle ou le gros intestin et la péritonite en est la conséquence. Les patients âgés, les alcooliques, les patients atteints de maladies psychiatriques, les personnes qui mangent vite, les prisonniers, les personnes qui tentent de se suicider et d’autres groupes de patients sont plus susceptibles d’ingérer des corps étrangers. L’imagerie aura plus de chances de détecter le corps étranger lorsqu’il est métallique. Kornprat et al. concluent en suggérant l’ingestion et la perforation de corps étrangers dans le diagnostic différentiel de l’abcès diverticulaire, en particulier chez les patients âgés.

Un autre rapport de perforation intestinale due à l’ingestion d’un corps étranger a été fait par Erichsen et Sommer. Leur patient avait ingéré un cure-dent, sans en être conscient. Ce cure-dent a provoqué une inflammation dans les petites boucles intestinales et a formé un abcès dans la paroi abdominale voisine .

Lorsque l’on a affaire à des patients suspectés de perforation gastro-intestinale, l’échographie peut être utile. A savoir, il existe des résultats d’imagerie directe comme une échogénicité accrue dans l’espace pré-hépatique ainsi que le signe de la queue de comète. Les signes indirects comprennent les collections de liquide, l’épaississement de la paroi intestinale et l’iléus. Bien que la précision diagnostique de l’échographie varie selon les études, certains auteurs concluent qu’elle peut être encore plus sensible que la radiographie pour détecter une perforation gastro-intestinale.

Dans une étude récemment publiée, le rôle de la TDM dans le diagnostic de la perforation gastro-intestinale a été évalué. Les auteurs ont examiné les examens tomodensitométriques de patients présentant une perforation gastro-intestinale prouvée par voie chirurgicale et ont recherché des signes de perforation. Ces signes comprenaient la présence d’air libre, la fuite du produit de contraste oral, l’épaississement de la paroi intestinale, la discontinuité de la paroi, la formation d’abcès, la présence de collections de liquide libre et la présence de phlegmon. A l’aide de ces résultats, une hypothèse pour le site de perforation a été faite et a été corrélée avec les résultats chirurgicaux. Le site de la perforation a été correctement trouvé chez un pourcentage de patients qui dépendait de la partie du système gastro-intestinal qui était perforée. Le pourcentage global de diagnostic correct était de 82,9 %. Les collections de liquide libre et d’air libre étaient les deux résultats les plus fréquents de la perforation gastro-intestinale. Conclusion

La perforation des diverticules sigmoïdes enflammés est une complication fréquente de la maladie diverticulaire qui peut conduire à la formation d’un abcès localisé. Dans certains cas rares comme celui présenté, ce processus inflammatoire intra-abdominal peut se propager en dehors de la cavité abdominale et provoquer la formation d’abcès extra-abdominaux.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.