8 questions courantes sur la circoncision du nouveau-né

Aux États-Unis, la circoncision est la quatrième intervention chirurgicale la plus courante – derrière l’ablation de la cataracte, l’accouchement par césarienne et le remplacement d’une articulation.1 Cette opération, qui remonte à l’Antiquité, est choisie pour des raisons médicales, personnelles ou religieuses. Elle est pratiquée sur 77 % des garçons nés aux États-Unis et sur 42 % de ceux nés ailleurs qui vivent dans ce pays.2 La décision de la pratiquer ou non dépend non seulement de la race, de l’origine ethnique et de la religion des parents, mais aussi de la région : Les taux de circoncision aux États-Unis vont de 74% dans le Midwest à 30% dans l’Ouest, et entre les deux se trouvent le Nord-Est (67%) et le Sud (61%).3

La circoncision n’est pas sans controverse. Certains prétendent qu’il s’agit d’une chirurgie esthétique inutile, qu’il s’agit d’une mutilation génitale, que le patient ne peut pas la choisir ou s’y opposer, ou encore qu’elle diminue la satisfaction sexuelle.

Dans cet article, je passe en revue 8 questions courantes sur la circoncision et j’y apporte des réponses fondées sur des données.

Doit-on circoncire un nouveau-né ?

Pendant de nombreuses années, les avantages médicaux de la circoncision étaient scientifiquement ambigus. En l’absence de réponses claires, certains pensaient que les parents devaient fonder leur décision pour ou contre la circoncision non pas sur un avantage médical potentiel, mais plutôt sur leur tradition familiale ou religieuse, ou sur une norme sociale, c’est-à-dire ce que la majorité des familles de leur communauté font.

Au cours des 20 dernières années, un nombre croissant de preuves a démontré de réels avantages médicaux de la circoncision. En 2012, l’Académie américaine de pédiatrie (AAP), qui était auparavant neutre sur le sujet, a publié le rapport d’un groupe de travail concluant que les avantages pour la santé de la circoncision l’emportent sur ses risques et justifient l’accès à la procédure.3,4 Cependant, le rapport s’est arrêté sans recommander la circoncision.

Les opposants ont exprimé plusieurs préoccupations au sujet de la circoncision. Tout d’abord, ils disent qu’elle est douloureuse et inutile, et que la pratiquer alors que la vie vient de commencer enlève la décision à l’adulte en devenir, qui peut vouloir être non circoncis à l’âge adulte mais n’aura aucun recours. Deuxièmement, ils affirment que la circoncision diminuera le plaisir sexuel de l’adulte. Cependant, il n’y a aucune preuve que cela se produit, et on ne voit pas comment cette affirmation pourrait être vérifiée de manière adéquate5.

Quelle est la meilleure analgésie pour la circoncision ?

Bien que dans les décennies passées, la circoncision était souvent effectuée sans aucune analgésie, aux États-Unis, l’analgésie est maintenant la norme de soins. Le groupe de travail de l’AAP sur la circoncision a formalisé cette norme dans une déclaration de politique de 20124. Pour la circoncision du nouveau-né, l’analgésie peut être administrée sous la forme d’une crème analgésique, d’un bloc de l’anneau pénien ou d’un bloc du nerf dorsal.

La crème analgésique EMLA (un mélange d’anesthésiques locaux tels que lidocaïne 2,5 %/prilocaïne 2,5 %) est facile à utiliser mais est peu efficace pour soulager la douleur liée à la circoncision6, bien que certains chercheurs aient signalé qu’elle était efficace par rapport au placebo7. Lorsqu’elle est utilisée, la crème analgésique est appliquée 30 à 60 minutes avant la circoncision.

Le bloc de l’anneau pénien et le bloc du nerf dorsal avec de la lidocaïne à 1% sont tous deux faciles à administrer et très efficaces.8,9 Ils sont mieux utilisés avec de la lidocaïne tamponnée, qui soulage partiellement la brûlure qui se produit lors de l’injection. Avec les deux méthodes, plus l’aiguille utilisée est petite (de préférence de calibre 30), mieux c’est.

Ces 2 méthodes de bloc ont des sites d’injection différents. Pour le bloc annulaire, de petites quantités de lidocaïne (1 à 1,5 ml) sont administrées en une série d’injections sur toute la circonférence de la base du pénis. Le bloc dorsal cible les deux nerfs dorsaux situés à 10 heures et à 2 heures de la base du pénis. L’épinéphrine, compte tenu de ses propriétés vasoconstrictrices et du risque de nécrose, ne doit jamais être utilisée avec une analgésie locale pour une infiltration pénienne.

L’analgésie peut être complétée par des mesures de confort, comme une sucette, de l’eau sucrée, un frottement doux sur le front et un discours apaisant.10

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Quelles sont les conditions requises pour une circoncision sûre ?

La circoncision n’étant pas médicalement requise et n’ayant pas à intervenir dans les jours qui suivent immédiatement la naissance, elle ne doit être pratiquée que lorsque les conditions sont optimales :

• Un pédiatre ou un autre praticien doit d’abord examiner le nouveau-né.
• Le nouveau-né doit être à terme, en bonne santé et stable.
  • Le meilleur moment pour circoncire un bébé né prématurément est juste avant sa sortie de la pouponnière de soins intensifs.
• Le pénis doit être de taille normale et sans défaut anatomique – pas de micropénis, d’hypospadias ou de palmure pénoscrotale.
• Le coussinet adipeux abdominal inférieur ne doit pas être si grand qu’il fera en sorte que la peau de la hampe recouvre la tête pénienne exposée.
• S’il y a des antécédents familiaux de trouble de la coagulation, le nouveau-né doit être évalué pour le trouble avant la circoncision.
• Le nouveau-né doit avoir reçu son injection de vitamine K.

Quelle est la meilleure méthode de circoncision ?

La circoncision peut être effectuée avec la pince de circoncision Gomco, la pince de circoncision Mogen ou le dispositif de circoncision PlastiBell. Chaque dispositif fonctionne bien, donne d’excellents résultats, et a ses avantages et ses inconvénients. Les praticiens devraient utiliser le dispositif avec lequel ils sont le plus familiers et le plus à l’aise, qui sera probablement le dispositif qu’ils ont utilisé en formation.

Aux États-Unis, le clamp de Gomco est peut-être le dispositif le plus couramment utilisé. Il donne de bons résultats cosmétiques, et sa « cloche » métallique protège toute la tête du pénis. Cependant, des trois méthodes, c’est la plus difficile : le prépuce partiellement coupé doit être enfilé entre la cloche et le cadre de la pince avant que celle-ci ne soit serrée. Dans de nombreux cas, également, il y a des saignements au niveau du frénulum pénien.

Le clamp Mogen, autre dispositif couramment utilisé, est également utilisé dans les circoncisions juives traditionnelles. Des 3 méthodes, c’est la plus rapide, celle qui produit la meilleure hémostase et celle qui est associée au moins d’inconfort10. Pour ceux qui ne connaissent pas la méthode, il peut sembler qu’il y ait un risque d’amputation de la tête du pénis, mais en fait il n’y a pratiquement aucun risque, car une indentation sur le côté pénien de la pince protège la tête du pénis.

Le dispositif PlastiBell est très facile à utiliser, mais il doit rester en place jusqu’à ce que le prépuce se nécrose et que la cloche et le prépuce tombent d’eux-mêmes – un processus qui prend 7 à 10 jours. De nombreux parents n’aiment pas cette méthode parce que son résultat final n’est pas immédiat et qu’ils doivent composer avec un instrument médical pendant la première semaine de leur nouveau-né à la maison.

L’électrocautérisation n’est pas recommandée. Certains cliniciens, notamment les urologues, utilisent l’électrocautère comme mécanisme de coupe pour la circoncision. Cependant, une revue de la littérature révèle que l’électrocautère n’a pas été étudiée en comparaison avec les techniques traditionnelles et que diverses complications significatives – tête pénienne sectionnée, brûlures graves, sténose du méat – ont été rapportées11,12. Il ne s’agit certainement pas d’une procédure courante pour la circoncision néonatale.

Évaluer l’anatomie du pénis pour détecter les anomalies

Avant d’effectuer toute circoncision, la tête du pénis doit être examinée pour exclure un hypospadias ou d’autres anomalies péniennes. En effet, le prépuce est utilisé dans certaines procédures de réparation du pénis. Le pédiatre doit effectuer un premier examen du pénis lors de l’examen médical officiel du nouveau-né, dans les 24 heures suivant l’accouchement. Le clinicien qui pratique la circoncision doit réexaminer le pénis juste avant le début de l’intervention – en repoussant le prépuce autant que possible – ainsi que pendant l’intervention, une fois que le prépuce est soulevé de la tête du pénis mais avant l’excision du prépuce.

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