Éviter la metformine en cas d’insuffisance rénale

Un homme obèse de 47 ans atteint de diabète de type 2 est sous metformine depuis 2 ans avec un bon effet (hémoglobine A1c de 6,8), et avec de l’exercice, il a pu perdre 5 à 10 livres. Ses deux dernières analyses de sang montrent des taux de créatinine de 1,5 et 1,6. Que recommandez-vous ?

A) Continuer avec la metformine.

B) Arrêter la metformine, commencer une sulfonylurée.

C) Arrêter la metformine, commencer la glargine.

D) Arrêter la metformine, commencer la pioglitazone.

Mythe : la metformine ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée en raison d’un risque accru d’acidose lactique.

La metformine est l’agent oral le plus couramment utilisé pour le traitement du diabète de type 2 aux États-Unis, mais l’étiquette du médicament approuvé par la FDA indique qu’elle est contre-indiquée chez les patients présentant une clairance de la créatinine anormale ou une créatinine sérique de 1.4 chez les femmes et 1,5 chez les hommes.<sup/>La préoccupation est le développement d’une acidose lactique chez les patients car la metformine excrétée par voie rénale peut s’accumuler en raison de la diminution de la fonction rénale.

L’utilisation de la metformine a été approuvée aux États-Unis en 1995, plusieurs années après que le médicament ait été introduit en Europe. Le premier médicament de sa classe, la phénformine, a été retiré des États-Unis et de la plupart des marchés européens en 1977 en raison d’une incidence élevée d’acidose lactique survenant à des doses thérapeutiques. Un patient sur 4 000 prenant de la phénformine développe une acidose lactique (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Il a été démontré que la phénformine provoque une acidose lactique de type B, sans preuve d’hypoxie ou d’hypoperfusion, et l’acidose lactique due à la phénformine comportait un taux de mortalité de 50 %.

La profonde inquiétude quant à la possibilité d’un problème similaire avec la metformine a joué un rôle important dans le retard de sa mise à disposition aux États-Unis. Il n’est pas clair, cependant, que les patients diabétiques sous metformine ont un risque plus élevé de développer une acidose lactique que les patients diabétiques qui ne sont pas sous metformine.

Une revue Cochrane de 347 études, incluant 70 490 années-personnes d’utilisation de la metformine, comparées à 55 451 années-personnes dans le groupe sans metformine, n’a montré aucun cas d’acidose lactique fatale ou non fatale dans l’un ou l’autre groupe (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Plus de la moitié des études incluses (53 %) permettaient d’inclure les patients dont le taux de créatinine était supérieur à 1,5. Il n’y avait pas de différence dans les niveaux de lactate entre les patients traités par la metformine et les patients qui n’ont pas reçu de metformine.

Dans une étude utilisant la base de données administratives de la santé de la Saskatchewan, portant sur 11 797 patients avec 22 296 années d’exposition à la metformine, deux cas d’acidose lactique ont été constatés (Diabetes Care 1999;22:925-7). Cela donne un taux de 9 cas pour 100 000 années-personnes, soit le même taux que chez les patients diabétiques qui ne prennent pas de metformine (9,7 cas pour 100 000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Une étude récente a examiné l’incidence de l’acidose lactique chez les patients prenant de la metformine avec et sans anomalies de la fonction rénale (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les taux d’acidose lactique chez les patients qui prenaient de la metformine avec une fonction rénale normale, par rapport à ceux qui présentaient des degrés divers d’insuffisance rénale. Le taux global d’acidose lactique était de 10,3 pour 100 000 années-patients, ce qui est presque identique aux taux des autres études mentionnées, et il n’y a pas eu de décès.

Plusieurs recommandations concernant l’utilisation de la metformine chez les patients atteints d’insuffisance rénale ont été publiées (voir tableau) (JAMA 2014;312:2668-75 ; Diabetes Care 2011;34:1431-7). La metformine a montré des avantages en termes de mortalité cardiovasculaire, par rapport aux sulfonylurées, dans le traitement du diabète (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Éviter son utilisation chez les patients souffrant d’insuffisance rénale légère à modérée en faveur d’autres traitements qui pourraient ne pas être aussi bénéfiques et pourraient bien conduire à des résultats plus mauvais.

Il n’y a aucune preuve que la metformine augmente le risque d’acidose lactique chez les patients diabétiques, mais jusqu’à ce qu’il y ait un changement dans l’étiquetage de la FDA, les médecins continueront probablement à hésiter à l’utiliser chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.

Le Dr Paauw est professeur de médecine dans la division de médecine interne générale de l’Université de Washington, à Seattle, et il sert de directeur d’externat pour les étudiants en médecine de troisième année à l’Université de Washington. Il est titulaire de la chaire de la Fondation familiale Rathmann sur l’éducation clinique centrée sur le patient. Contactez le Dr Paauw à l’adresse suivante : .