Forehead Flap

Introdução

Bandas de testa medianas foram primeiro descritas num tratado médico indiano, o Sushruta Samita, em aproximadamente 700 BC.1-3 A operação foi realizada por membros de uma casta de oleiros conhecida como os Koomas. A necessidade desta operação surgiu da prática comum indiana de amputar a ponta do nariz como punição por uma variedade de crimes, desde roubo a adultério.4,5 O primeiro uso relatado da aba mediana da testa fora da Índia foi por Antonio Branca da Itália. Com base em uma tradução árabe do Sushruta Samita, Branca realizou uma reconstrução nasal usando a aba média da testa no século XV.6,7 No século XVI e início do XVII, pouco progresso foi feito no uso da aba média da testa porque a cirurgia plástica e reconstrutiva caiu em descrédito.4,5,7 A aba teve um renascimento em 1794, quando J. C. Carpue leu um editorial no Gentlemen’s Gazette of London descrevendo o uso da aba para reconstrução nasal.8-10 Inicialmente, Carpue praticou a operação da aba mediana da testa em cadáveres. Vinte anos se passaram antes dele realizar a operação em dois pacientes: Ele relatou os seus resultados bem sucedidos numa monografia intitulada “An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead”. Seu artigo teve ampla circulação na Europa e serviu para popularizar a operação.6,9 Na década de 1830, Ernst Blausius, Chefe de Cirurgia Oftalmológica de Berlim; Johann Friedrich Dieffenbach, Chefe de Cirurgia do Hospital de Munique; e Natale Petrali de Milão relataram simultaneamente os usos e variações do retalho mediano da testa para reconstrução da face e do nariz. Com base na sua influência como respeitados cirurgiões em grandes hospitais de ensino europeus, o uso e popularidade do retalho de testa cresceu.6 No final dos anos 1830, o uso do retalho de testa mediano para reconstrução nasal e facial cruzou o Atlântico quando J. M. Warren realizou a operação nos Estados Unidos.4,11

No início dos anos 1900, o retalho de testa foi usado para reconstruir as perdas do nariz secundário à batalha, escrófula, sífilis e câncer. Muitos cirurgiões americanos, tais como Pancoast, Mutter, Buck, Davis e Fomon, escreveram sobre o uso do retalho de testa na reconstrução nasal. Pouca modificação no desenho do retalho, uso, colheita ou fechamento do local doador ocorreu até que artigos de Kazanjian apareceram na literatura de cirurgia plástica da década de 1930. Este pioneiro cirurgião plástico foi o primeiro a determinar que o suprimento primário de sangue do retalho era a partir das artérias supramarcadas e supraorbitárias. Kazanjian descreveu um retalho de testa projetado precisamente na linha média, permitindo o fechamento primário do local doador. Esta modificação técnica minimizou a cicatriz do doador na testa, que até então representava a maior morbidade da operação. Antes da modificação de Kazanjian, o local doador da aba da testa tinha sido feito com pele ou deixado aberto para cicatrizar secundariamente por granulação e contração da ferida. Esta prática geralmente deixava o paciente mais cicatrizado e desfigurado do que antes da cirurgia reconstrutiva.12

Kazanjian levava incisões da linha do cabelo a um ponto imediatamente acima do nível do ângulo nasofrontal. Na sua época, os cirurgiões haviam reconhecido que o uso de retalhos de testa sem forro para reparar defeitos nasais de plena espessura resultava previsivelmente em contração do retalho e comprometimento da passagem nasal. O contorno do nariz externo também se deformou à medida que as vias aéreas se contraíam devido à contração progressiva da cicatriz que se desenvolvia na parte inferior da superfície do retalho. Em resposta a isto, os cirurgiões desenvolveram uma série de modificações no desenho do retalho da cabeça dianteira, a fim de alcançar um comprimento adicional para que o retalho pudesse ser dobrado sobre si mesmo para o revestimento interno. Estes desenhos incluíram abas oblíquas e de orientação horizontal. Gillies13 descreveu uma aba em forma de U que tinha um componente ascendente e descendente que ele chamou de aba “para cima e para baixo”. A porção ascendente do retalho foi posicionada sobre o eixo da artéria supraorbitária de um lado e a porção descendente sobre a artéria supraorbitária contralateral. O Converse14 colheu pele lateral da testa com base em um longo pedículo de couro cabeludo, que ficou conhecido como o retalho escalpador. Os desenhos de Gilles e Converse contornaram a necessidade de incluir o couro cabeludo para que o retalho pudesse ser dobrado sobre si mesmo. Infelizmente, estas modificações do desenho original da aba mediana da testa deixaram deformidades marcadas na testa. Também se tornou evidente que a dobra da aba sobre si mesma criou uma grande quantidade de tecido que provocou o colapso do nariz. Além disso, necrose parcial da porção virada internamente era comum.

Nos anos 60, Millard11,15 projetou uma grande aba mediana modificada na testa chamada aba “gaivota”, na qual extensões laterais eram usadas para cobrir as asas nasais. Incisões para o pedículo da aba estendida abaixo da borda orbital óssea para ganhar comprimento adicional da aba. Millard também descreveu métodos de reparo do local doador e técnicas de construção do suporte nasal, que melhoraram o resultado da reconstrução nasal.

Labat7,16 foi o primeiro cirurgião a desenhar um retalho mediano da testa com a base centrada sobre uma artéria supratroclara unilateral. Ele curvou as incisões do pedículo proximal para que a base do retalho repousasse imediatamente acima da sobrancelha medial e do canthus em um dos lados. Isso reduziu a deformidade cutânea de pé resultante da rotação do retalho e aumentou o comprimento efetivo, disponibilizando mais tecido para a reconstrução. Millard deslocou todo o eixo vertical do retalho da testa central para uma posição paramediana, demonstrando que o retalho poderia sobreviver sem incluir a pele glabelar central no pedículo.7 Menick modificou o desenho do retalho paramediano de Millard, tornando o pedículo mais estreito.7 Isso ofereceu maior liberdade de movimentação dos tecidos, uma menor deformidade cutânea de pé e um comprimento efetivo maior para o retalho.

Nos anos 80, Burget e Menick17-19 descobriram que a extensão das incisões para o pedículo do retalho paramediano abaixo da borda orbital óssea fornecia um comprimento adicional para o retalho. Isto muitas vezes evitava a necessidade de estender a aba para o couro cabeludo para alcançar o comprimento suficiente para alcançar a ponta nasal. Observaram que as arteríolas finais da artéria supratroclara estão localizadas imediatamente sob a derme, superficialmente ao músculo frontal. Os autores determinaram que o músculo frontal pode ser removido com segurança do retalho distal sem prejudicar a vascularização da pele.1

Estudos de Mangold, McCarthy e Shumrick definiram melhor a anatomia vascular da testa. Em 1980, Mangold et al20 demonstraram que o suprimento de sangue para a pele da testa é a partir da artéria nasal dorsal (um ramo terminal da artéria angular), supratroclara, supraorbital e artérias temporais superficiais. Cada um desses vasos fornece um suprimento primário de sangue para uma determinada região da testa, mas todos demonstram numerosas anastomoses interconectadas. Os estudos e dissecções de cadáveres por injeção de Mangold mostraram que a testa pode ser dividida em regiões com base no seu suprimento vascular predominante (Fig. 13-1). Com base nessas regiões vasculares, Mangold et al determinaram que as abas da testa medianas e paramedianas orientadas verticalmente são nutridas principalmente pela artéria supratroclara e secundariamente pelas artérias nasais dorsal e supraorbitárias. McCarthy e outros21,22 confirmaram o trabalho de Mangold em experiências clínicas com pacientes. McCarthy et al injetaram a artéria facial após a ligadura das artérias supraorbitárias e supratroclaras e mostraram enchimento suficiente da vasculatura da testa para fornecer abas orientadas verticalmente na região da testa central21. Isso sugere que um retalho paramediano da testa poderia sobreviver mesmo quando a artéria supratoclear no lado do retalho não estivesse presente.

Em 1990, Shumrick e Smith10 realizaram estudos anatômicos detalhados da testa, utilizando técnicas de injeção de látex, radiografia e microdissecção para determinar a anatomia vascular precisa da testa central. O exame dos dados radiográficos confirmou um fato clinicamente aparente: a região da cabeça dianteira contém um intrincado sistema de vasos anastomosantes entre as artérias angulares, supratroclaras, supraorbitárias e temporais superficiais (Fig. 13-2). As artérias supratroclaras pareadas ligam-se entre si através de várias artérias horizontais não denominadas que atravessam a linha média. Além disso, as artérias supramatroclaras demonstraram consistentemente ramos anastomáticos com as artérias angulares e supraorbitárias na região cantal medial. A microdissecção da vasculatura da testa confirmou estes achados radiográficos. A artéria supramarclear foi consistentemente encontrada para sair da órbita medial superior aproximadamente 1,7 a 2,2 cm lateral à linha média e continuou seu curso verticalmente em uma posição paramediana aproximadamente 2 cm lateral à linha média. Esta posição corresponde de perto à localização da borda medial da sobrancelha. A artéria supramarclear foi encontrada para sair da órbita perfurando o septo orbital, passando sob o orbicularis oculi e sobre o corrugador supercilii.10 Aproximadamente ao nível da sobrancelha, a artéria passou pelos músculos orbicularis e frontalis e continuou superiormente no tecido subcutâneo superficial. Esta transição da artéria de um plano tecidual mais profundo para um mais superficial foi confirmada pelo exame histológico de cortes transversais da pele da testa em vários níveis. O exame doppler de voluntários saudáveis ajudou a confirmar os achados dos estudos com cadáveres.10

Estudos da anatomia vascular da testa confirmam que a artéria supratroclara serve como o suprimento axial de sangue das abas da testa mediana e paramediana orientadas verticalmente. Os estudos também confirmam uma rica rede anastomótica na região do cantal medial. Técnicas cirúrgicas que preservam esse fluxo sangüíneo regional permitiram aos cirurgiões a coleta de retalhos da testa paramedianos com base em pedículos mais estreitos do que os utilizados para os retalhos da testa mediana. O pedículo mais estreito proporciona ao retalho maior liberdade de transposição sobre o seu ponto pivotal e maior comprimento efetivo. O pedículo pode ser tão estreito quanto 1,2 cm, reduzindo a deformidade da área da testa inferior e permitindo sempre que o cirurgião alcance o fechamento primário da metade inferior do defeito do doador (Fig. 13-3).7,23