Virukset – sytomegalovirus

Mitkä ovat virusten – sytomegaloviruksen ennaltaehkäisyn keskeiset periaatteet?

Jos raskaana oleva nainen saa sytomegaloviruksen (CMV) primaaritartunnan, sikiöllä on suuri synnynnäisen sairauden riski. Tämä sekä se, että CMV-infektion saaminen aiheuttaa kuolemaa ja sairauksia pienipainoisilla vastasyntyneillä, immuunipuutteisilla potilailla ja elinsiirron saaneilla, merkitsevät sitä, että CMV:n mahdollisesta leviämisestä sairaaloissa ollaan huolissaan. Jotta voidaan tulkita tutkimuksia CMV:n tarttumisesta sairaalassa, on ymmärrettävä CMV:n tarttumista väestössä.

Diagnoosi ja kliiniset piirteet

Meneillään olevaa viremiaa esiintyy CMV:n primaari-infektion jälkeen. Immuunikompetenttien henkilöiden keskuudessa primaarinen CMV-infektio on yleensä oireeton, mutta toisinaan se voi aikuisilla aiheuttaa infektiivisen mononukleoosioireyhtymän, johon liittyy väsymystä ja matala-asteista kuumetta. Immuunipuutteisilla potilailla CMV voi aiheuttaa vakavia tauteja monissa elimissä, ja piilevien CMV-infektioiden uudelleenaktivoituminen on yleistä.

CMV-infektiot diagnosoidaan saamalla virus talteen tartunnan saaneista kudoksista tai elimistä. Histologinen tutkimus voi paljastaa CMV:n inkluusiosolut.

Epidemiologia

Lähes kaikki yksilöt saavat lopulta CMV-tartunnan. Seropositiivisten henkilöiden osuus kasvaa iän myötä noin 1 tai 2 %:n vuosivauhdilla, ja keskimäärin noin 50 %:lla Yhdysvaltojen väestöstä on vasta-aineita virusta vastaan. Lähes 100 % väestöstä on seropositiivisia 70 vuoden ikään mennessä.

Minkä tahansa ikäryhmän erittymisnopeus riippuu maantieteellisestä sijainnista ja vaihtelee. Synnynnäisen tartunnan määrä on kuitenkin maailmanlaajuisesti huomattavan vakio; missä tahansa väestössä 0,5-2 % vastasyntyneistä erittää CMV:tä.

Pitkittynyt viruksen erittyminen sylkeen ja virtsaan voi jatkua viikkoja tai kuukausia. Tartunnan jälkeen pienet lapset erittävät CMV:tä sylkeen ja virtsaan 12-40 kuukauden ajan, mikä on huomattavasti pidempi aika kuin aikuisilla. Immunoglobuliini G:n (IgG) vasta-aineita CMV:tä vastaan ilmaantuu 2-3 viikkoa primaari-infektion jälkeen, ja ne säilyvät elinikäisesti sekä lapsilla että aikuisilla.

Jopa 2 %:ssa kaikista raskauksista esiintyy CMV:n transplacentaalista siirtymistä. Yleensä äiti on seropositiivinen ennen hedelmöittymistä, ja lapsista tulee synnynnäisesti tartunnan saaneita kohdussa äidin uudelleeninfektion jälkeen.

Vaikka äidin raskauden aikainen primaari-infektio aiheuttaa vain pienen prosenttiosuuden synnynnäisesti tartunnan saaneista vastasyntyneistä, primaari-infektio aiheuttaa suurimman osan synnynnäisten infektioiden aiheuttamista oireisista infektioista ja vakavista vammoista.

Seropositiivisten äitien CMV:n siirtyminen rintamaidon välityksellä on 50 % tarttuvista infektioista, ja 10-20 % tarttuvista infektioista tapahtuu kohdunkaulan ja emättimen eritteiden välityksellä. CMV:n voi saada myös postnataalisesti toisilta lapsilta, kuten päivähoitoympäristössä; perheen sisäinen tartunta on yleistä yhden perheenjäsenen primaaritartunnan jälkeen, ja sen tarttumisaste on noin 50 %.

CMV:tä erittyy usein siemennesteeseen ja kohdunkaulan eritteisiin, ja CMV-infektiot ovat yleisempiä niillä, joilla on useita seksikumppaneita.

CMV tarttuu hitaasti. Lapset erittävät CMV:tä aluksi pitoisuutena noin 104 plakkia muodostavaa yksikköä millilitrassa (PFUs/ml) virtsaa primääritartunnan jälkeen, ja tämä titteri laskee hitaasti sen jälkeen.

Vähemmistö päivähoidossa olevista lapsista saa tartunnan toisen elinvuoden aikana. Lapselta lapselle siirtyminen päiväkodeissa on hidasta, ja keskimäärin vain yksi lapsi kuukaudessa saa primaarisen CMV-infektion. Siksi virus tarttuu hitaasti jopa ihanteellisissa tartuntaolosuhteissa, joissa on läheinen, intiimi päivittäinen kontakti (eli lapset leikkivät päivittäin yhdessä samassa huoneessa).

Tartunnan saaneista lapsista äiteihinsa tai hoitajiinsa CMV:n tarttumisaika on niin ikään hyvin hidas ja riippuu tartunnan saaneen lapsen iästä. Tartunnan saaneiden lasten seronegatiivisista äideistä ja isistä 50 % saa tartunnan 8 kuukauden kuluessa.

Hoitajat voivat myös saada CMV-tartunnan lapsilta siirtymisen kautta, ja CMV-tartuntoja on eniten alle 2-vuotiaita lapsia hoitavilla naisilla iästä riippumatta. Hoitajien vuotuiset serokonversioluvut vaihtelevat 11 %:sta 20 %:iin, kun taas sairaalan työntekijöiden osuus on 2 %.

Mitkä ovat tärkeimmät johtopäätökset käytettävissä olevista kliinisistä tutkimuksista ja meta-analyyseistä, jotka antavat tietoa virusten – sytomegaloviruksen – torjunnasta?

Ehkäisy ja torjunta

CMV:n siirtymistä potilaista sairaalahenkilökuntaan tapahtuu harvoin, jos ollenkaan, eikä sitä ole koskaan dokumentoitu. Serokonversiotietojen analyysi osoittaa, että sairaanhoitajien vuotuinen tartuntatauti saattaa olla 1-4 % suurempi kuin väestössä yleensä, mutta tähän analyysiin liittyy monia ongelmia.

CMV voi tarttua sairaalahoidossa olevien potilaiden välillä, mutta tarttuminen on helposti estettävissä. Saippua ja vesi inaktivoivat viruksen helposti, ja yksinkertaisten käsienpesutekniikoiden pitäisi estää tartunta.

Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että alttiit raskaana olevat naiset, mutta eivät ei-raskaana olevat naiset, pystyivät suojautumaan CMV:n tarttumiselta tartunnan saaneelta lapselta noudattamalla yksinkertaisia hygieniavarotoimia. Näin ollen, jos tavanomaisia varotoimia noudatetaan tiukasti, ne suojaavat sekä potilaita että henkilökuntaa.

Potilaiden välisestä tartunnasta ei pitäisi olla huolissaan, ellei kyseessä ole immuunipuutteinen potilas tai ennenaikainen lapsi. On oltava hyvin varovainen sen suhteen, millaisia kontakteja näillä potilailla on muihin potilaisiin ja henkilökuntaan; on noudatettava usein toistuvaa ja riittävää käsienpesua ja tavanomaisia varotoimia.

Sairaalahenkilökuntaa ei ole tarpeen testata rutiininomaisesti CMV:n immuniteetin varalta ennen raskautta eikä raskauden aikana, koska infektioiden esiintyvyys on pieni. Jos terveydenhuollossa työskentelevä raskaana oleva nainen on kuitenkin erityisen huolissaan CMV:stä, immuniteetin serologinen testaus voidaan tehdä.

Seronegatiivisten raskaana olevien naisten, jotka ovat alttiita CMV:lle, on kiinnitettävä erityistä huomiota hyvään hygieniaan työssä ja kotona, jos he hoitavat kotona pientä lasta. Raskauden aikaista serologista sarjatutkimusta olisi tarjottava vaihtoehtona asianomaisille raskaana oleville seronegatiivisille terveydenhuollon työntekijöille.

Raskaita naisia ei myöskään saisi lomauttaa tai siirtää sillä ajatuksella, että heidän altistumistiheytensä vähenisi eri yksiköissä. Heidän tulisi olettaa, että kaikki potilaat saattavat olla tartuntavaarallisia, ja heidän on parasta harjoittaa tiheää käsienpesua ja noudattaa tiukasti vakiomuotoisia varotoimia.

Vakiomuotoisia varotoimia sovelletaan vereen ja kaikkiin kehon nesteisiin, eritteisiin ja eritteisiin. Raskaana olevan sairaalahenkilökunnan tulisi olettaa, että kaikki kehon nesteet ovat mahdollisesti tarttuvia. Kuten edellä todettiin, heidän tulisi harjoittaa tiheää käsienpesua potilaskontaktin jälkeen. Kun he katsovat, että he todennäköisimmin altistuvat kehon nesteille tai kun he käsittelevät virtsaa ja hengitysteiden eritteitä, heidän on käytettävä aamutakkia ja käsineitä.

Mikäli CMV tarttuu harvoin, jos koskaan, hengitystiepisaroiden välityksellä, polymeraasiketjureaktiolla, joka on erittäin herkkä menetelmä minimaalisten määrien DNA:n havaitsemiseksi, on havaittu CMV:n DNA:ta suodatetussa ilmassa immunosuppressoitujen potilaiden läheisyydessä, joilla on CMV-keuhkokuume ja muita hengitystieinfektioita. Koska tällaisilta potilailta peräisin olevien aerosolien infektiivisyyttä ei tunneta, raskaana olevien naisten on asianmukaista käyttää maskia, kun pitkäaikainen tai usein toistuva altistuminen aerosolisoituneelle virtsalle tai hengitysteiden eritteille on todennäköistä.

Mitä seurauksia aiheutuu siitä, jos jätetään huomiotta virusten – sytomegaloviruksen – torjuntaan liittyvät keskeiset käsitteet?

Sairaalassa on tartuntavaara, jos hoitohenkilökunta laiminlyö käsien pesun sen jälkeen, kun se on ollut kosketuksissa virukseen. Tartunta voi tapahtua hoitohenkilökuntaan tai muihin immuunipuutteessa oleviin potilaisiin.

Mitä muuta tietoa tukee viruksia – sytomegalovirusta koskevien tutkimusten keskeisiä johtopäätöksiä esim,

Kotihoidossa 8 % alle 5-vuotiaista lapsista erittää CMV:tä. Tämä osuus nousee päivähoidossa olevilla lapsilla 9-75 %:iin päiväkodista riippuen. Vastasyntymäkauden jälkeen sairaalahoidossa olevista lapsista 1-7 % erittää CMV:tä. Vastasyntyneiden hoitopaikoissa olevista lapsista 1-3 % vuodattaa CMV:tä milloin tahansa, vaikka eräässä egyptiläisessä tutkimuksessa todettiin, että vastasyntyneiden tehohoitoyksikön 175:stä lapsesta 12,5 %:lla oli CMV:tä.

Viremia on harvinaista terveillä aikuisilla, ja alle 1 %:lla on viruria. Yleisellä onkologisella osastolla alle 1 % aikuispotilaista eritti CMV:tä. Jopa 45 % kantasolujen vastaanottajista voi erittää CMV:tä, mutta tämä prosenttiosuus saattaa olla vähenemässä, koska valitaan seronegatiivisia luovuttajia ja käytetään usein gansikloviiria.

AIDS-potilaiden keskuudessa CMV:n erittymisprosentti vaihtelee suuresti, mutta on todennäköistä, että vähintään 25 % oireisista potilaista erittää CMV:tä. 1970-luvulla 38-96 % munuaisten vastaanottajista eritteli CMV:tä, mutta nykyiset luvut ovat todennäköisesti paljon alhaisemmat, koska immunosuppressiivinen hoito on vähemmän intensiivistä. Lopuksi 8-35 % raskaana olevista naisista erittää CMV:tä yhdestä tai useammasta kohdasta kolmannella raskauskolmanneksella.

CMV-infektio kahdeksassa eri sairaalayksikössä Kahdessa lasten tutkimuksessa todettiin, että infektioiden määrä yksiköissä vaihteli 3-6 %:n välillä, mutta kroonisen hoidon yksiköissä CMV-infektioiden määrä oli paljon suurempi (15 %). Näissä yksiköissä lapset olivat yhdessä useita kuukausia, olivat kroonisesti sairaita ja saivat useita verensiirtoja.

Sytomegalovirus pinnoilla

Missä muualla CMV:tä on sairaalassa kuin tartunnan saaneiden potilaiden virtsassa ja syljessä? Eräässä tutkimuksessa otettiin CMV-viljelyä varten lukuisia pintapyyhkäisynäytteitä leluista, Ambu-pusseista, vaa’ista, suonensisäisistä letkuista, pinnasängyn kiskoista ja lämpömittareista. Näytteistä ei saatu CMV:tä yhdestäkään elottomasta esineestä. Virus eristettiin kuitenkin potilaan, sairaanhoitajan ja laboratoriotyöntekijän käsistä. Kädet ovat tunnetusti CMV:n varasto. Päiväkodeissa CMV:tä on lasten ja hoitajien käsissä.

CMV:tä on helppo inaktivoida esimerkiksi saippuoilla, pesuaineilla ja alkoholilla; CMV huuhtoutuu pinnoilta myös pelkällä vedellä. Virus ei ole kovin vakaa ympäristössä. CMV:n puoliintumisaika pinnoilla on 2-6 tuntia, mutta matalat virustitterit voivat säilyä 24 tuntia.

Potilaiden väliset tartunnat

Taulukossa I luetellaan julkaistut CMV-infektioiden osuudet lasten sairaanhoitajien ja vertailuhenkilöiden (naiset, joilla ei ole potilaskontaktia) keskuudessa. Primääristen CMV-infektioiden suhteellisen pieni määrä ja kokonaishenkilöiden pieni määrä ovat vaikuttaneet kunkin tutkimuksen tuloksiin. Yhdessä 1970-luvun alussa tehdyssä raportissa havaittiin tartunta 3:lla tai 21:llä osastonhoitajalla, 2:lla tai 34:llä lastenhoitajalla ja 0:lla tai 27:llä vertailuhenkilöllä. Ruotsissa ja Philadelphiassa tehdyissä tutkimuksissa saatiin samankaltaisia tuloksia, mutta muissa tutkimuksissa CMV-infektioiden määrä oli alhainen.