Vatsan seinämän abskessi, joka johtuu akuutista rei’itetystä sigmoididivertikuliitista: A Case Report with MDCT and US Findings

Abstract

Perforaatio tulehtuneesta divertikkelistä on yleinen divertikuliitin komplikaatio. Se johtaa yleensä paikallisen paiseen muodostumiseen. Joissakin harvinaisissa tapauksissa tulehdusprosessi voi levitä vatsaontelon ulkopuolisiin kohtiin, kuten vatsan etu- tai takaseinämään tai reiteen, ja muodostaa näihin kohtiin paiseen. Esittelemme tapauksen 73-vuotiaasta miehestä, jolla oli ollut kipua vatsan vasemmassa alaneljänneksessä 20 päivän ajan ja näkyvää massaa tässä kohdassa. Ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia paljastivat tämän massan olevan vatsan seinämän paise, joka oli muodostunut repeytyneen sigman divertikuliitin leviämisestä kudoksen jatkuessa vasemman alavatsan seinämän läpi. Paise tehtiin paikallisesti, ja potilas kotiutettiin oireiden lievittyä ja oireettomana. Käsittelemme myös vatsan seinämän abskessien syitä sekä mahdollisia reittejä, joita pitkin vatsaontelon sisäinen abskessi voi levitä vatsaontelon ulkopuolelle.

1. Johdanto

Divertikulaarisen taudin esiintyvyydeksi arvioidaan 20-60 % ja esiintyvyydeksi, joka kasvaa iän myötä ja on melko harvinainen alle 40-vuotiailla. Divertikuliitti on divertikkelitaudin yleisin komplikaatio, ja se johtaa yleensä paksusuolen perforaatioon (60 % kaikista tapauksista) tai suolen toiminnalliseen tukkeutumiseen. Paksusuolen perforaatio voi yleensä muodostaa diffuusin flegmonaalisen infiltraation, paikallisen paiseen tai paksusuolen fistelin . Joissakin harvinaisemmissa tapauksissa voidaan havaita tulehdusprosessin ekstraabdominaalista leviämistä ja abskessin muodostumista vatsan seinämään .

Esittelemme tapauksen potilaasta, jolla oli vatsan seinämän abskessi, joka johtui sigmasuolen tulehtuneen divertikkelin perforaatiosta, sekä eräitä muita kirjallisuudesta löytyviä tapauksia, joissa divertikkelitulehdus on levinnyt ekstraabdominaalisesti.

2. Tapauksen esittely

73-vuotias mies saapui päivystyspoliklinikalle, koska hänellä oli ollut kipua vatsan vasemmassa alaneljänneksessä 20 päivän ajan. Hän kiisti suolistotottumusten muuttumisen tai pahoinvoinnin.

Vatsan tutkiminen esittelyhetkellä paljasti sileän vatsan, jossa oli arkuutta ja kliinisesti näkyvä ja tunnusteltava massa vasemmassa alemmassa kvadrantissa. Vatsan auskultaatiossa havaittiin normaalit suoliäänet. Aiemmasta sairaushistoriasta todettiin, että potilaalla oli diabetes, verenpainetauti, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja hänelle oli tehty eturauhasen leikkaus sekä sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Laboratoriokokeissa todettiin kohonnut valkosolujen määrä (14 080/μl) ja neutrofilia (77,7 %). Kaikki muut hematologiset ja biokemialliset indeksit olivat normaalialueella.

Tavanomainen rintakehän röntgenkuvaus paljasti pienen hiataalisen tyrän, kun taas vatsan röntgenkuvaus oli normaali (ei esitetty).

Ensimmäiset ajatukset tämän vatsan alueen massan erotusdiagnoosista sisälsivät verenpurkauman (hematooma), absessin (abskessi) vatsaseinämässä tai jonkinlaisen tyrän. Potilas ohjattiin radiologian osastolle vatsaontelon ja massan ultraäänitutkimusta varten. Kaikki sisäelimet olivat normaalit. Vatsan seinämän vasemmanpuoleisen alakvadrantin ultraäänitutkimus osoitti suhteellisen hyvin rajatun, soikean muotoisen massan, jonka kaikukuva oli sekalainen (suhteellisesti enemmän hyperechogeeninen) ja jonka mitat olivat 6,5 × 2,12 cm (kuva 1). Potilas otettiin kirurgiseen yksikköön.

Kuva 1

Vatsan seinämän transabdominaalinen ultraäänitutkimus pituussuuntaisessa tasossa lineaarisella luotaimella trapetsimuotoon osoitti sekaekogeenisen, soikeanmuotoisen, tilaa vievän ja sileitä rajoja omaavan vauriokohdan, joka sijaitsi vasemman alemman kvadranttiosuuden vatsaseinässä. Massan sisällä sijainneet kaikuluotauspesäkkeet edustivat mahdollisesti roskia.

Kontrastinvahvistettu vatsan monitietokonetomografia (MDCT) tehtiin seuraavana vastaanottopäivänä, ja siinä paljastui vasemman vasemmanpuoleisen lateraalisen alemman vatsaseinämän sisäpuolella oleva kaksoispainotteinen absessi. MDCT-kuvassa näkyi myös useiden sigman divertikkelien tulehdus ja perforaatio, sigman seinämän paksuuntuminen, paikallinen pieni ekstraluminaalinen ilmakertymä ja rasvakerrostumia sigman alueella. Tämä tulehdusprosessi sijaitsi vatsan seinämän abskessin läheisyydessä ja oli siihen yhteydessä kudoksen jatkuvuuden kautta. Tulehduksen leviäminen vatsaontelosta vatsan seinämään tapahtui suoran vatsalihaksen ja lateraalisten vatsalihasten yhdistävän faskian kautta. Paikalla oli myös mahalaukun sisältävä hiatal hernia ja napatyrä (kuvat 2, 3 ja 4).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Kuva 2

Aksiaalikuvat kontrasti-.vahvistetussa vatsan MDCT-kuvassa näkyi seinämän paksuuntuminen, johon liittyi luumenin kaventuminen ja useita sigmoidipaksusuolen divertikkeleitä. Kuvassa on myös perikolista rasvakerrostumaa, napatyrä (a), vatsan seinämän paksuuntumista ((a), (b)) ja ekstraluminaalinen ilmakertymä (b). Kuvassa (c) nähdään vasemmassa alavatsan seinämässä oleva kaksoispussimainen paise sekä paiseen ja vatsaontelon sisäisen tulehduksen välinen yhteys.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)
(b)

Heti vatsan MDCT-kuvauksen jälkeen abskessista tyhjennettiin mätä (kuva 5). Seuraavien päivien aikana potilas ilmoitti oireiden lievittyneen, ja tyhjennyksen jälkeen otetussa toisessa MDCT-kuvauksessa näkyi tulehduksen taantuminen, ekstraluminaalisen ilman määrän väheneminen ja abskessin lähes täydellinen taantuminen (kuva 6). Potilas kotiutettiin 13 päivän kuluttua, koska hänen sairautensa oli sujuva. Häntä neuvottiin kolonoskopiaan ja jatkoseurantaan kirurgian poliklinikalla.

Kuva 5

Kuva vatsan seinämän paiseesta kirurgisen tyhjennyksen jälkeen.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Pohdinta

Vatsaseinän paiseisiin (AWA) on useita syitä. AWA:ita esiintyy usein postoperatiivisesti laparotomian leikkaushaavoissa. Muut kirjallisuudessa esiintyvät AWA:n syyt ovat harvinaisia, ja niihin kuuluvat postoperatiivinen sappirakon sairaus, infektiot, kuten amoebiaasi tai ei-typhi-salmonelloosi, poikittaisen paksusuolen pahanlaatuiset kasvaimet, ksantogranulomatoottinen pyelonefriitti ja perforaation aiheuttama paksusuolen divertikuliitti. Yleensä vatsaontelon sisällä sijaitsevat tulehdussairaudet voivat aiheuttaa AWA:n. Tällaisia vatsaontelon sisäisiä sairauksia ovat muun muassa akuutti umpilisäkkeen tulehdus, gynekologiset sairaudet, Crohnin tauti, paksusuolen divertikkelit, kolekystiitti ja suoliston puhkeaminen. Lopuksi, muut AWA:t voivat johtua myös iatrogeenisista syistä, kuten katetrien asettamisesta, vierasesineistä tai virtsaputken alkuosista. Tietojemme mukaan ei ole viimeaikaista systemaattista kirjaa AWA:sta, jossa ilmoitettaisiin jokaisen AWA:han johtavan syyn tarkka prosenttiosuus.

Perforoitunut divertikuliitti voi olla syynä ekstraabdominaalisiin ilmenemismuotoihin, kuten vatsan seinämän abskesseihin tai abskesseihin reidessä, lonkassa ja pakarassa, erityisesti vanhemmilla potilailla. Kun erotusdiagnostiikassa epäillään vatsan seinämän absessia, vatsan tietokonetomografiatutkimus voi osoittaa patologian tarkan laajuuden ja mahdolliset vatsaontelon sisäiset sairaudet, jotka ovat syynä siihen.

Rothenbuehler ym. raportoivat tapaussarjan viidestä potilaasta, joilla oli vatsan seinämän ja reiden tulehdusprosesseja ja jotka kaikki olivat divertikuliitin aiheuttamia. Tätä potilasmäärää seurattiin 11 vuoden aikana ja sen jälkeen, kun 263 potilasta oli leikattu divertikuliitin vuoksi. Nämä luvut osoittavat, kuinka harvinaista divertikuliitin ekstraperitoneaalinen leviäminen on. Rothenbuehlerin ja muiden raportoimista viidestä potilaasta neljällä oli sigmasuolen divertikuliitti kuten potilaallamme, ja yhdellä tauti oli paikallistunut nousevaan paksusuoleen. Kaikilla potilailla oli ollut vatsakipuja 2-8 viikkoa ennen sairaalaan tuloa ja kohonnut valkosolujen määrä. Kaikille potilaille tehtiin paikallinen tyhjennys, minkä jälkeen sairastunut paksusuolen osa resekoitiin.

Stahlgren ja Thabit raportoivat vuonna 1961, että pinnallisen kaasun esiintyminen vatsan seinämässä tai reisissä voi olla osoitus epäilemättömästä vatsaontelonsisäisestä tai retroperitoneaalisesta abskessista. Rodlaha totesi tämän yhteyden ensimmäisen kerran vuonna 1926 potilaalla, jolla oli subkutaaninen emfyseema ja mahahaavan perforaation aiheuttama subfragmaattinen absessi. Hänen havaintojaan seurasi useita raportteja seuraavien vuosien aikana. Stahlgren ym. esittelivät artikkelissaan kuusi potilasta, joilla oli subkutaaninen emfyseema ja intraabdominaalinen tai retroperitoneaalinen abskessi.

Stahlgren ja Thabit yrittivät myös selvittää mahdollisia reittejä, joita pitkin parakolinen abskessi voisi levitä vatsan ulkopuolelle. He raportoivat seitsemän anatomista reittiä: (1) vatsan seinämän läpäiseviä hermoja ja verisuonia pitkin, (2) nivustaipeen rengasta pitkin, (3) iliopsoas-lihasta ja reisivaltimoita pitkin reiden etupuolelle, (4) obturator foramenin kautta ischiorectaaliseen fossaan, (5) pakaralihaksen seudulle ja lonkkaan fossa piriformiksen kautta, (6) välilihaan perineumia pitkin peräsuolta pitkin ja lopuksi (7) Denovillier’n faskiaa pitkin ulkoiseen genitaaliin. Meidän tapauksessamme spekuloimme, että tulehdusprosessi leviää vatsan etuseinämään rectus abdominis -lihasta ja lateraalisia vatsalihaksia yhdistävän faskian kautta, mahdollisesti hermoja tai pieniä verisuonia pitkin .

Kuten Stahlgren ja Thabit huomauttivat, yksi mahdollinen divertikuliitin tulehdusprosessin kulkureitti on psoas-lihaksen kautta reiteen. Rao ym. raportoivat tapauksen tällaisesta potilaasta, jolla oli lonkkakipua ja vasemman alaraajan ihonalainen emfyseema. Potilaan vatsan tietokonetomografiassa paljastui psoas-lihaksen sisällä oleva paise, joka oli seurausta sigman divertikuliitin retroperitoneaalisesta perforaatiosta, joka oli levinnyt vasempaan alaraajaan . Rotstein ym. julkaisivat myös 39 potilasta, joilla oli divertikuliitin ja kolorektaalisyövän aiheuttama reisiabskessi .

Edellä mainittujen reittien lisäksi vatsaontelon sisäiset tulehdukset voivat levitä vatsaontelon ulkopuolelle vatsaseinän ”locus minus resistencia” -paikan kautta. Petitin lannerangan kolmio (tai inferiorinen lannerangan kolmio) on tällainen vatsan takaseinän kohta. Coulier ym. raportoivat kahdesta tapauksesta, joissa ruoansulatuskanavan perforaatio oli levinnyt Petit’n kolmion läpi ja muodostanut ekstraabdominaalisia lannerangan abskesseja. Ensimmäisen tapauksen aiheutti perforoitunut umpilisäkkeen tulehdus ja toisen vasemman paksusuolen divertikuliitti, kuten meidän potilaallamme. Vatsan tietokonetomografia ratkaisi diagnoosin molemmissa tapauksissa. Kuten kirjoittajat toteavat, tällainen vatsaontelon sisäisen tulehduksen leviäminen on kuitenkin erittäin harvinaista. Yleensä retroperitoneaalinen tila on yhteydessä jalkaan nivelsidettä, reisiluun kanavaa, iskiaskanavaa tai obturator foramenia pitkin, ja näiden reittien kautta retroperitoneaaliset tulehdukset voivat levitä jalkaan.

Ylempi lannerangan kolmio (tai Grynfelttin kolmio) muodostaa myös takimmaisen vatsaseinämän heikon kohdan, ja siten retroperitoneaaliset tulehdukset voivat levitä sen kautta takimmaiseen vatsaseinämään. Ishigami ym. raportoivat tapauksesta, jossa potilaalla oli retroperitoneaalinen umpilisäkkeen tulehdus, joka ulottui Grynfelttin kolmion kautta vatsan takaseinämän takaosaan.

Taivekkeen muodostuminen on perforoituneen paksusuolen syövän toiseksi yleisin komplikaatio, ja sitä esiintyy 0,3-0,4 prosentissa tapauksista. Tsai ym. mainitsevat, että puolella heidän potilaistaan, joilla oli perforoitunut paksusuolen syöpä, alkuperäisenä diagnoosina oli revennyt divertikuliitti. Tämän vuoksi huomiota olisi kiinnitettävä potilaisiin, joilla on intra- tai ekstraabdominaalinen paise. Ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia ovat suureksi avuksi oikean diagnoosin tekemisessä, sillä niiden avulla voidaan tarkasti havaita abskessin syy preoperatiivisesti.

Vierasesineen, kuten kananluun, nieleminen on yksi mahdollinen syy divertikkelin perforaatiolle. Sitä esiintyy pienessä prosentissa tapauksista ja se on oireeton, kunnes perforaatio tapahtuu. Perforaatiokohta voi olla ruokatorvessa, mahassa ja ohutsuolessa tai paksusuolessa, ja peritoniitti on sen seuraus. Iäkkäät potilaat, alkoholistit, psykiatrisista sairauksista kärsivät potilaat, pikaruokailijat, vangit, itsemurhaa yrittävät henkilöt ja muut potilasryhmät nielevät todennäköisemmin vierasesineitä. Kuvantaminen havaitsee vierasesineen todennäköisemmin silloin, kun se on metallinen. Kornprat ym. päättelevät, että vierasesineen nieleminen ja perforaatio kuuluvat divertikulaarisen abskessin erotusdiagnostiikkaan erityisesti iäkkäillä potilailla.

Toinen raportti vierasesineen nielemisestä johtuvasta suoliston perforaatiosta on Erichsenin ja Sommerin tekemä. Heidän potilaansa oli nielaissut hammastikun, vaikkei hän ollut siitä tietoinen. Tämä hammastikku aiheutti tulehduksen ohutsuolen silmukoissa ja muodosti paiseen läheiseen vatsan seinämään .

Käsiteltäessä potilaita, joilla epäillään ruoansulatuskanavan perforaatiota, ultraäänitutkimuksesta voi olla apua. On nimittäin olemassa suoria kuvantamislöydöksiä, kuten lisääntynyt kaikuisuus prehepaattisessa tilassa yhdessä komeetanhäntä-merkin kanssa. Epäsuoria merkkejä ovat nestekertymät, suolen seinämän paksuuntuminen ja ileus. Vaikka ultraäänitutkimuksen diagnostinen tarkkuus vaihtelee eri tutkimuksissa, jotkut kirjoittajat päättelevät, että se voi olla jopa röntgenkuvausta herkempi ruoansulatuskanavan perforaation havaitsemisessa.

Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa arvioitiin MDCT:n merkitystä ruoansulatuskanavan perforaation diagnosoinnissa. Kirjoittajat tarkastelivat sellaisten potilaiden tietokonetomografiatutkimuksia, joilla oli kirurgisesti osoitettu ruoansulatuskanavan perforaatio, ja etsivät merkkejä perforaatiosta. Näihin merkkeihin kuuluivat vapaan ilman esiintyminen, oraalisen kontrastiaineen vuoto, paksuuntunut suolen seinämä, seinämän epäjatkuvuus, paiseiden muodostuminen, vapaiden nestekertymien esiintyminen ja flegmon esiintyminen. Näiden löydösten avulla tehtiin oletus perforaatiopaikasta, joka korreloi kirurgisten löydösten kanssa. Perforaatiopaikka löydettiin oikein prosenttimäärällä potilaista, joka riippui siitä, mikä ruoansulatuskanavan osa oli perforoitunut. Oikean diagnoosin kokonaisprosenttiosuus oli 82,9 %. Vapaat nestekertymät ja vapaa ilma olivat kaksi yleisintä ruuansulatuskanavan perforaation TT-löydöstä.

4. Johtopäätökset

Tulehtuneiden sigman divertikkelien perforaatio on yleinen divertikkelitautien komplikaatio, joka voi johtaa paikallisen paiseen muodostumiseen. Joissakin harvinaisissa tapauksissa, kuten nyt esitetyssä, tämä vatsaontelon sisäinen tulehdusprosessi voi levitä vatsaontelon ulkopuolelle ja aiheuttaa vatsaontelon ulkopuolisten paiseiden muodostumisen.

Interesseiden ristiriita

Tekijät ilmoittavat, että eturistiriitoja ei ole.