Uusi CMS:n ehdottama kotisairaanhoitokäytäntö jättäisi Medicare-edunsaajat ilman vakuutusturvaa

Medicare kattaa kotisairaanhoidon vain, jos edunsaaja on kotisairaanhoitoon sidottu, muiden vaatimusten lisäksi. Marraskuun 19. päivästä 2013 alkaen Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) edellyttää uusia kriteerejä, joiden perusteella kotiarestivaatimus täyttyy. Näiden uusien vaatimusten vuoksi monet Medicare-edunsaajat jäävät ilman lääketieteellisesti kohtuullista ja tarpeellista kotihoitoa, johon heillä on laillinen oikeus.

Laki

Medicare-lain mukaan edunsaaja on kotiarestissa, jos hän on sidottu kotiinsa seuraavista syistä:

… sairaudesta tai vammasta johtuva tila, joka rajoittaa henkilön kykyä poistua kotoaan muutoin kuin toisen henkilön avustuksella tai apuvälineen (kuten kainalosauvojen, kävelykepin, pyörätuolin tai rollaattorin) avulla, tai jos henkilöllä on sellainen tila, että kotoaan poistuminen on lääketieteellisesti vasta-aiheista. Vaikka henkilön ei tarvitse olla vuodepotilaana ollakseen ”sidottu kotiinsa”, hänen tilansa on oltava sellainen, että hän ei normaalisti pysty poistumaan kotoa ja että kotoa poistuminen vaatii häneltä huomattavia ja rasittavia ponnisteluja. Kaikki henkilön poissaolot kotoa, jotka johtuvat terveydenhuollon hoidon tarpeesta, mukaan lukien säännölliset poissaolot, joiden tarkoituksena on osallistua terapeuttiseen, psykososiaaliseen tai lääketieteelliseen hoitoon aikuisten päivähoito-ohjelmassa, jolla on valtion myöntämä lupa tai todistus tai joka on akkreditoitu tarjoamaan aikuisten päivähoitopalveluja kyseisessä valtiossa, eivät estä henkilöä katsomasta, että häntä pidetään ”kotiinsa sidottuna”. Henkilön muu poissaolo kotoa ei estä häntä olemasta kotona, jos poissaolo on harvinaista tai suhteellisen lyhytkestoista. Edellistä virkettä sovellettaessa poissaoloa uskonnolliseen jumalanpalvelukseen osallistumiseksi pidetään harvoin toistuvana tai lyhytaikaisena poissaolona.”.

Nykykäytäntö

CMS:n käsikirjaan on tällä hetkellä kirjattu tehokkaasti lain tarkoitus, ja siinä todetaan:

Henkilön ei tarvitse olla vuodepotilaana, jotta häntä voitaisiin pitää kotiarestissa. Näiden potilaiden tilan on kuitenkin oltava sellainen, että heillä on normaali kyvyttömyys poistua kotoa, ja näin ollen kotoa poistuminen vaatisi huomattavia ja rasittavia ponnisteluja.

Nykykäytännössä siteerataan sitten ohjesääntöä, jonka jälkeen todetaan:

Edellytetään, että useimmissa tapauksissa poissaolot kotoa tapahtuvat terveydenhuollon hoidon saamiseksi. Satunnaiset poissaolot kotoa muussa kuin lääketieteellisessä tarkoituksessa, esimerkiksi satunnainen parturissa käynti, kävelykierros korttelin ympäri tai ajomatka, osallistuminen sukukokoukseen, hautajaisiin, valmistujaisiin tai muuhun harvinaiseen tai ainutlaatuiseen tapahtumaan, eivät kuitenkaan edellytä sen toteamista, että potilas ei ole kotiarestissa, jos poissaolot tapahtuvat harvoin tai ovat suhteellisen lyhyitä, eivätkä ne osoita, että potilas kykenisi hankkimaan terveydenhuoltopalveluja mieluummin muualla kuin kotonaan.

Nykykäytännössä todetaan edelleen:

Yleisesti ottaen potilas katsotaan kotiin sidotuksi, jos hänellä on sairaudesta tai vammasta johtuva tila, joka rajoittaa hänen kykyään poistua asuinpaikastaan muutoin kuin seuraavien apuvälineiden, kuten kainalosauvojen, kävelykeppien, pyörätuolien ja rollaattoreiden avulla, erityiskuljetuksen avulla tai toisen henkilön avustuksella tai jos kotoa poistuminen on lääketieteellisesti vasta-aiheista.

Toisin sanoen nykyisessä toimintamallissa selvennetään, että henkilö katsotaan kotiarestiin sidotuksi, jos hänen kykynsä poistua kotoa on rajoitettu – ja toimintamallissa esitetään useita tapoja, joilla tämä voidaan osoittaa. Jos etuudensaaja tarvitsee apuvälineitä, toisen henkilön apua tai jos kotoa poistuminen on lääketieteellisesti vasta-aiheista, se osoittaa vaaditun rajoituksen kyvylle poistua kotoa myös ilman rasittavia ponnisteluja. Perussäännön ja CMS:n nykyisten toimintatapojen mukaan ei ole erityistä vaatimusta siitä, että henkilö tarvitsee toisen henkilön apua, apuvälineitä tai erityiskuljetuksia voidakseen poistua kotoa tai että hänen on lääketieteellisesti vasta-aiheista poistua kotoa. Säädöksessä todetaankin, että henkilön tilan ”on oltava sellainen, että hänellä on tavanomainen kyvyttömyys poistua kotoa ja että kotoa poistuminen vaatii huomattavia ja rasittavia ponnisteluja…”

CMS:n uusi kotiutumiskäytäntö

Marraskuun 19. päivästä 2013 alkaen CMS edellyttää kuitenkin, että Medicare-edunsaajien on täytettävä kaksi kriteeriä, ennen kuin kotisairaanhoitoyritys voi edes harkita sitä, onko hänellä tavanomainen kyvyttömyys poistua kotoa. Uudessa käytännössään todetaan:

Säädöstä sovellettaessa henkilöä pidetään ”kotiin sidottuna” (homebound), jos seuraavat kaksi kriteeriä täyttyvät:

1. Kriteeri yksi:

Potilaan on joko:

• Sairauden tai vamman vuoksi tarvita apuvälineitä, kuten kainalosauvoja, keppejä, pyörätuoleja ja kävelysauvoja, erityiskuljetuksen käyttöä tai toisen henkilön apua poistuakseen asuinpaikastaan

TAI

• Tilansa on sellainen, että kotoa poistuminen on lääketieteellisesti vasta-aiheista.

Jos potilas täyttää yhden kriteerin kriteereistä yksi, potilaan on TÄYTTÄVÄ myös kaksi lisävaatimusta, jotka on määritelty alla olevissa kriteereissä kaksi.

1. Kriteerit kaksi:

• On oltava normaali kyvyttömyys poistua kotoaan;

JA

>>Kotiin poistumisen on vaadittava huomattavaa ja rasittavaa ponnistelua.

Kaksi vuotta sitten, 4. marraskuuta 2011, CMS julkaisi tämän uuden käytäntöehdotuksen nimellä ”Clarification to Benefit Policy Manual Language on ’Confined to the Home’ Definition”. Valitettavasti ehdotettu toimintatapamuutos liitettiin asiaan liittymättömään aineistoon, ja edunsaajien ja kuluttajien edunvalvojat eivät huomanneet sitä ennen kuin vasta 1. marraskuuta 2013. Vuoden 2011 selityksessä toimintatapamuutokselle todettiin seuraavaa:

Käsitelläkseen OIG:n (Office of Inspector General) suosittelemia muutoksia kotisairaanhoidon etuuskäytäntöjen käsikirjaan CMS ehdotti, että se selventäisi määritelmäänsä ”rajoitettu kotiin”, jotta se vastaisi tarkemmin laissa esitettyä määritelmää….Näillä muutoksilla esitetään vaatimukset ensin ja yhdenmukaistetaan toimintakäsikirjaa tiiviimmin lain kanssa sekaannusten välttämiseksi ja edistetään lain selkeämpää täytäntöönpanoa sekä selkeämpää ohjeistusta HHA:ille lain noudattamista varten…

CMS ei valitettavasti ilmoittanut, mihin OIG:n raporttiin se reagoi. Tuoreemmassa raportissa OIG kuitenkin määritteli kotirauhan määritelmän selkeämmin kuin laki ja CMS:n nykyinen toimintakäsikirja, ja se oli enimmäkseen yhdenmukainen niiden kanssa:

Medicare pitää edunsaajia kotirauhan piirissä olevina, jos heillä on sairauden tai vamman vuoksi sairauksia, jotka rajoittavat heidän kykyään poistua asuinpaikastaan. Kotiin sidottujen edunsaajien ei tarvitse olla vuodepotilaita, mutta heidän pitäisi pystyä poistumaan asuinpaikastaan vain harvoin ”huomattavan ja rasittavan ponnistelun” jälkeen lyhyiksi ajoiksi tai terveydenhuollon hoitoa varten.

Tämä OIG:n maaliskuussa 2012 antama lausunto muistuttaa paljon enemmän Medicare-laissa säädettyjä suhteellisen joustavia ”kotiin sidottuja” standardeja. Samoin nykyinen käytäntö on lähempänä lakia kuin ehdotettu käytäntö. Säädöksessä ja nykyisessä käytännesäännössä ilmoitetaan, mitä tavallisesti pitäisi olla läsnä, jotta kotona asumisen määritelmä täyttyisi, kun taas ehdotetussa käytännesäännössä ilmoitetaan, mitä pitää olla läsnä. Lisäksi ehdotetussa käytännesäännössä poistetaan nykyisen käytännesäännön johdantokappale, jossa todetaan, että henkilön olosuhteita olisi tarkasteltava kokonaisuutena sen määrittämiseksi, onko hän kotiarestissa.

Johtopäätökset

Medicare-lainsäädännön tarkoituksena on tarjota kotisairaanhoitoa niille edunsaajille, joilla ei ole tavanomaista kykyä poistua kotoa. Edunsaajat, jotka tarvitsevat toisen henkilön tai apuvälineen apua tai jotka tarvitsevat erityiskuljetuksen poistuakseen kotoa, tai henkilöt, joiden ei pitäisi poistua kotoa, koska se on lääketieteellisesti vasta-aiheista, ovat esimerkkejä henkilöistä, joilla ei ole tavanomaista kykyä poistua kotoa ja jotka näin ollen tarvitsevat terveydenhuoltopalveluja, jotka tulevat heidän luokseen. He eivät kuitenkaan ole ainoita edunsaajia, jotka ovat kotiin sidottuja kotisairaanhoidon Medicare-korvauksen kannalta.

Esimerkiksi henkilöllä, jolla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, ei välttämättä ole apuvälinettä, hän ei välttämättä tarvitse toista henkilöä auttamaan häntä lähtemään kotoa eikä hän välttämättä tarvitse erikoiskuljetuksia. Siitä huolimatta hänellä voi silti olla tavanomainen kyvyttömyys poistua kotoa useista syistä, kuten hengenahdistuksesta, huimauksesta rasituksessa tai kyvyttömyydestä nousta portaita. Säädöksen ja CMS:n nykyisten käytäntöjen mukaan tämä henkilö olisi oikeutettu kotisairaanhoidon korvaukseen, mutta CMS:n uuden kotiutumisen määritelmän mukaan häntä ja monia hänen kaltaisiaan ei pidetä kotiutuneina – ja hän menettää oikeuden Medicare-korvaukseen kotisairaanhoidosta. Tämä on laiton tulos, jota ei voida hyväksyä.

CMS:n ei pitäisi panna täytäntöön uutta kotiutumiskäytäntöään. Se on ristiriidassa Medicare-lain kanssa ja rajoittavampi kuin se. Se heikentää Medicare-lain tarkoitusta. Lisäksi se johtaa siihen, että monet iäkkäät ja vammaiset amerikkalaiset menettävät kotisairaanhoidon – juuri sen hoidon, jonka ansiosta he voivat asua kotona ja pysyä poissa kalliista laitoksista.