Unithroid

VAROITUKSET

Yleistä

Levotyroksiinilla on kapea terapeuttinen indeksi. Käyttöaiheesta riippumatta annoksen huolellinen titraus on tarpeen yli- tai alihoidon seurausten välttämiseksi. Näitä seurauksia ovat muun muassa vaikutukset kasvuun ja kehitykseen, sydän- ja verisuonitoimintaan, luun aineenvaihduntaan, lisääntymistoimintaan, kognitiivisiin toimintoihin, tunnetilaan, ruoansulatuskanavan toimintaan sekä glukoosi- ja rasva-aineenvaihduntaan. Monet lääkkeet ovat vuorovaikutuksessa levotyroksiininatriumin kanssa, mikä edellyttää annostuksen mukauttamista terapeuttisen vasteen säilyttämiseksi (ks. LÄÄKKEIDEN VUOROVAIKUTUKSET).

VAIKUTUKSET LUUN MINERAALITIETOISUUTEEN

Naisilla pitkäaikainen levotyroksiininatriumhoito on liittynyt lisääntyneeseen luun resorptioon, jolloin luun mineraalitiheys pienenee, erityisesti vaihdevuosien jälkeisessä vaiheessa olevilla naisilla, jotka saavat suurempia kuin korvausannoksia, tai naisilla, jotka saavat suppressiivista levotyroksiininatriumin käyttöä hillitseviä levotyroksiininatrium-annoksia. Lisääntynyt luun resorptio voi liittyä lisääntyneisiin seerumin kalsiumin ja fosforin pitoisuuksiin ja virtsaan erittyvään kalsiumin ja fosforin pitoisuuksiin, luun emäksisen fosfataasin kohoamiseen ja alentuneisiin seerumin lisäkilpirauhashormonipitoisuuksiin. Siksi suositellaan, että levotyroksiininatriumia saaville potilaille annetaan pienin tarvittava annos halutun kliinisen ja biokemiallisen vasteen saavuttamiseksi.

Potilaat, joilla on taustalla sydän- ja verisuonitauti

Varovaisuutta on noudatettava, kun levotyroksiinia annetaan potilaille, joilla on sydän- ja verisuonitauteja, ja iäkkäille henkilöille, joilla on suurentunut okkultoituneen sydänsairauden riski. Näillä potilailla levotyroksiinihoito on aloitettava pienemmillä annoksilla kuin mitä suositellaan nuoremmille henkilöille tai potilaille, joilla ei ole sydänsairautta (ks. VAROITUKSET; VAROTOIMET, Geriatrinen käyttö; ja ANNOSTUS JA ANNOSTUS). Jos sydänoireita ilmaantuu tai ne pahenevat, levotyroksiiniannosta on pienennettävä tai se on pidättäydyttävä yhden viikon ajan, ja sitten se on varovasti aloitettava uudelleen pienemmällä annoksella. Levotyroksiininatriumin ylihoidolla voi olla haitallisia kardiovaskulaarisia vaikutuksia, kuten sydämen sykkeen, sydämen seinämän paksuuden ja sydämen supistuvuuden lisääntyminen, ja se voi saada aikaan angina pectoriksen tai rytmihäiriöitä. Sepelvaltimotautipotilaita, joilla on sepelvaltimotauti ja jotka saavat levotyroksiinihoitoa, on seurattava tarkoin kirurgisten toimenpiteiden aikana, koska sydämen rytmihäiriöiden saostumismahdollisuus voi olla suurempi levotyroksiinilla hoidetuilla potilailla. Levotyroksiinin ja sympatomimeettisten aineiden samanaikainen anto sepelvaltimotautia sairastaville potilaille voi johtaa sepelvaltimoiden vajaatoimintaan.

Potilaat, joilla on ei-toksinen diffuusi struuma tai nodulaarinen kilpirauhassairaus

On noudatettava varovaisuutta annettaessa levotyroksiinia potilaille, joilla on ei-toksinen diffuusi struuma tai nodulaarinen kilpirauhassairaus, jotta estetään kilpirauhastoksikoosin saostuminen (ks. VAROITUKSET). Jos seerumin TSH on jo suppressoitunut, levotyroksiininatriumia ei saa antaa (ks. vasta-aiheet).

Seuraavat endokriiniset häiriöt

Hypotalamuksen/aivolisäkkeen hormonipuutokset

Potilailla, joilla on sekundaarinen tai tertiaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta,on harkittava lisähypotalamuksen/aivolisäkkeen hormonipuutoksia,ja jos ne on diagnosoitu, niitä on hoidettava (ks. kohta VAROTOIMENPITEET, Autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä lisämunuaisen vajaatoiminta).

Autoimmuunipolyglandulaarinen oireyhtymä

Kroonista autoimmuunityreoidiittia voi toisinaan esiintyä muiden autoimmuunisairauksien, kuten lisämunuaisten vajaatoiminnan, pernisiittisen anemian ja insuliiniriippuvaisen diabetes mellituksen yhteydessä. Potilaita, joilla on samanaikainen lisämunuaisen vajaatoiminta, on hoidettava korvaavilla glukokortikoideilla ennen levotyroksiininatriumhoidon aloittamista. Jos näin ei tehdä, akuutti lisämunuaiskriisi voi puhjeta, kun kilpirauhashormonihoito aloitetaan, koska kilpirauhashormoni lisää glukokortikoidien metabolista puhdistumaa. Diabetes mellitusta sairastavat potilaat saattavat tarvita diabeteksen vastaisen hoito-ohjelmansa mukauttamista ylöspäin, kun heitä hoidetaan levotyroksiinilla (ks. VAROTOIMENPITEET: LÄÄKKEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET).

Muut liitännäissairaudet

Lapsilla, joilla on synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta, näyttäisi olevan suurentunut riski sairastua muihin synnynnäisiin anomalioihin, joista kardiovaskulaariset anomaliat (keuhkoverisuontenoosi, eteisväliseinän vika ja kammioväliseinän vika) ovat tavallisin yhteys.

Laboratoriokokeet

Yleistä

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi vahvistetaan mittaamallaTSH-pitoisuudet herkällä määrityksellä (toisen sukupolven määrityksen herkkyys ≤0,1 mlU/L tai kolmannen sukupolven määrityksen herkkyys ≤ 0,01 mlU/L) ja mittaamalla vapaa-T4.

Hoidon riittävyys määritetään säännöllisin väliajoin sopivien laboratoriokokeiden ja kliinisen arvioinnin avulla. Laboratoriokokeiden valinta riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien taustalla olevan kilpirauhassairauden etiologia, samanaikaisten sairauksien esiintyminen, mukaan lukien raskaus, ja samanaikaisten lääkkeiden käyttö (ks. kohta VAROTOIMENPITEET: LÄÄKEVALMISTEIDEN VUOROVAIKUTUKSET ja lääkkeiden ja laboratoriokokeiden yhteisvaikutukset). Jatkuvakliiniset ja laboratorionäytteet kilpirauhasen vajaatoiminnasta UNITHROIDin näennäisesti riittävästä korvaavasta annoksesta huolimatta voivat olla osoitus riittämättömästä imeytymisestä, huonosta noudattamisesta, lääkkeiden yhteisvaikutuksista tai lääkevalmisteen T4-tehon vähenemisestä.

Aikuiset

Aikuispotilailla, joilla on primaarinen (kilpirauhasen) kilpirauhasen vajaatoiminta, pelkkiä seerumin TSH:n pitoisuuksia (herkällä määritystapahtumalla laskettuna) voidaan käyttää hoidon monitorointiin. TSH:n seurannan tiheys levotyroksiinin annostelun aikana riippuu kliinisestä tilanteesta, mutta sitä suositellaan yleensä 6-8 viikon välein, kunnes tilanne normalisoituu. Potilaiden, jotka ovat hiljattain aloittaneet levotyroksiinihoidon ja joiden seerumin TSH on normalisoitunut, tai potilaiden, joiden levotyroksiiniannosta on muutettu, seerumin TSH-pitoisuus on mitattava 8-12 viikon kuluttua. Kun optimaalinen korvaava annos on saavutettu, kliininen (fyysinen tutkimus) ja biokemiallinen seuranta voidaan suorittaa 6-12 kuukauden välein kliinisestä tilanteesta riippuen ja aina kun potilaan tilassa tapahtuu muutoksia. On suositeltavaa, että UNITHROIDia saaville potilaille tehdään fyysinen tutkimus ja seerumin TSH-mittaus vähintään vuosittain. (ks. VAROITUKSET, VAROTOIMENPITEET ja ANNOSTUS).

Pediatria

Potilailla, joilla on synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta, korvaushoidon riittävyys on arvioitava mittaamalla sekä seerumin TSH:ta (käyttäen herkkää määritystä) että kokonais- tai vapaata T4:ää. Kolmen ensimmäisen elinvuoden aikana seerumin kokonais-T4:n tai vapaan-T4:n on pysyttävä koko ajan normaalialueen yläpuolella. Vaikka hoidon tavoitteena on normalisoida myös seerumin TSH-taso, tämä ei ole aina mahdollista pienellä osalla potilaista, varsinkaan hoidon ensimmäisten kuukausien aikana. TSH ei välttämättä normalisoidu aivolisäkkeen ja kilpirauhasen takaisinkytkentäkynnyksen asettumisen vuoksi, joka on seurausta kohdun sisäisestä kilpirauhasen vajaatoiminnasta.Jos seerumin T4-arvo ei nouse normaalialueen yläpuolelle kahden viikon kuluessa UNITHROID-hoidon aloittamisesta ja/tai jos seerumin TSH-arvo ei laske alle 20 mU/l neljän viikon kuluessa, lääkärin on syytä varoittaa lääkäriä mahdollisuudesta, että lapsi ei saa riittävää hoitoa. Tällöin on tehtävä huolellinen selvitys hoitomyöntyvyydestä, annostellun lääkkeen annoksesta ja antotavasta ennen UNlTHROID-annoksen nostamista.

Suositeltu TSH:n ja kokonais- tai vapaan T4:n seurantatiheys lapsilla on seuraava: 2 ja 4 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta; 1-2 kuukauden välein ensimmäisen elinvuoden aikana; 2-3 kuukauden välein 1-3 ikävuoden välillä; ja 3-12 kuukauden välein sen jälkeen, kunnes pituuskasvu on valmis. Tiheämpi seuranta voi olla tarpeen, jos epäillään huonoa hoitomyöntyvyyttä tai saadaan epänormaaleja arvoja. On suositeltavaa, ettäTSH- ja T4-arvot sekä tarvittaessa fyysinen tutkimus tehdään 2 viikkoa UNITHROID-annoksen muuttamisen jälkeen. Rutiininomainen kliininen tutkimus, mukaan lukien henkisen ja fyysisen kasvun ja kehityksen sekä luukyllästeisyyden arviointi, on tehtävä säännöllisin väliajoin (ks. VAROITUKSET, PediatricUse ja DOSAGE AND ADMINISTRATION).

Sekundaarinen (aivolisäke) ja tertiaarinen (hypotalamuksen) kilpirauhasen vajaatoiminta

Hoidon riittävyys on arvioitava mittaamalla seerumin vapaan T4:n pitoisuudet, jotka näillä potilailla on pidettävä normaalialueen yläpuolella.

Karsinogeneesi, mutageenisuus ja hedelmällisyyden heikentyminen

Eläintutkimuksia ei ole tehty karsinogeenisen potentiaalin, mutageenisen potentiaalin tai levotyroksiinin vaikutusten arvioimiseksi hedelmällisyyteen. UNITHROIDin sisältämä synteettinen T4 on identtinen ihmisen kilpirauhasen luonnollisesti tuottaman T4:n kanssa. Vaikka pitkittyneen kilpirauhashormonihoidon ja rintasyövän välillä on raportoitu olevan yhteys, sitä ei ole vahvistettu.Potilaat, jotka saavat UNITHROIDia asianmukaisiin kliinisiin indikaatioihin, tulee titrata pienimpään tehokkaaseen korvaavaan annokseen.

Raskaus

Kategoria A – Raskauden aikana levotyroksiininatriumia käyttävillä naisilla tehdyissä tutkimuksissa ei ole havaittu lisääntynyttä synnynnäisten poikkeavuuksien riskiä. Siksi sikiöhaittojen mahdollisuus vaikuttaa vähäiseltä.UNITHROIDia ei saa lopettaa raskauden aikana ja raskauden aikana diagnosoitua kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettava viipymättä.

Raskauden aikaiseen kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyy suurempi komplikaatioiden määrä, mukaan lukien spontaani abortti, pre-eklampsia, kuolleena syntyminen ja ennenaikainen synnytys. Äidin kilpirauhasen vajaatoiminta voi vaikuttaa haitallisesti sikiön ja lapsen kasvuun ja kehitykseen. Raskauden aikana seerumin T4-pitoisuus voi laskea ja seerumin TSH-pitoisuus nousta normaaliarvojen ulkopuolelle. Koska seerumin TSH-arvon kohoamista voi esiintyä jo 4 raskausviikolla, UNITHROIDia käyttävien raskaana olevien naisten TSH-arvo on mitattava jokaisen raskauden kolmanneksen aikana. Seerumin kohonnut TSH-taso on korjattava UNITHROID-annosta suurentamalla. Koska synnytyksen jälkeiset TSH-tasot ovat samankaltaisia kuin ennen raskautta saadut arvot, UNITHROID-annos on palautettava raskautta edeltävään annokseen heti synnytyksen jälkeen. Seerumin TSH-taso on määritettävä 6-8 viikkoa synnytyksen jälkeen.

Kilpirauhashormonit läpäisevät istukan esteen jossakin määrin, mistä on osoituksena se, että atyrokeoottisten sikiöiden napanuoraveren pitoisuudet ovat noin kolmasosa äidin pitoisuuksista. Kilpirauhashormonin siirtyminen äidistä sikiöön ei kuitenkaan välttämättä riitä estämään kohdun sisäistä kilpirauhasen vajaatoimintaa.

Imettävät äidit

Vaikka kilpirauhashormonit erittyvät vain vähäisessä määrin ihmismaitoon, on noudatettava varovaisuutta, kun UNITHROIDia annetaan imettävälle naiselle. Riittävät korvaavat levotyroksiiniannokset ovat kuitenkin yleensä tarpeen normaalin imetyksen ylläpitämiseksi.

Pediatrinen käyttö

Yleistä

Hoidon tavoitteena kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla lapsipotilailla on normaalin älyllisen ja fyysisenkasvun ja kehityksen saavuttaminen ja ylläpitäminen.

Levotyroksiinin aloitusannos vaihtelee iän ja ruumiinpainon mukaan (ks. DOSAGE AND ADMINISTRATION (ANNOSTUS JA KÄYTTÖTARKOITUSTAVOITTEET), taulukko 3). Annostuksen mukauttaminen perustuu yksittäisen potilaan kliinisten ja laboratorioparametrien arviointiin (ks. VAROTOIMENPITEET, Laboratoriokokeet).

Lapsille, joilla pysyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosia ei ole vahvistettu, suositellaan, että levotyroksiinin antaminen lopetetaan 30 päivän kokeilujakson ajaksi, mutta vasta sen jälkeen, kun lapsi on vähintään 3-vuotias. Seerumin T4- ja TSH-arvot olisi tällöin määritettävä. Jos T4-arvo on alhainen ja TSH-arvo korkea, diagnoosi pysyvästä kilpirauhasen vajaatoiminnasta on vahvistettu, ja levotyroksiinihoito on aloitettava uudelleen. Jos T4- ja TSH-pitoisuudet ovat normaalit, voidaan olettaa, että kyseessä on kilpirauhasen vajaatoiminta, ja siksi kilpirauhasen vajaatoiminnan voidaan katsoa olleen ohimenevää. Tällöin lääkärin on kuitenkin seurattava lasta huolellisesti ja toistettava kilpirauhasen toimintakokeet, jos kilpirauhasen vajaatoiminnan merkkejä tai oireita ilmenee. Tässä tilanteessa lääkärin on syytä epäillä voimakkaasti uusiutumista. Jos levotyroksiinin vieroituskokeen tulokset eivät ole yksiselitteisiä, tarvitaan huolellista seurantaa ja myöhempiä testejä.

Koska joistakin vaikeammin sairastuneista lapsista voi tulla kliinisesti kilpirauhasen vajaatoiminta, kun hoito lopetetaan 30 päiväksi, vaihtoehtoinen lähestymistapa on pienentää levotyroksiinin korvaava annos puoleen 30 päivän kokeilujakson aikana. Jos seerumin TSH-arvo on 30 päivän kuluttua yli 20 mU/l, pysyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi on vahvistettu, ja täyden korvaushoidon aloittaminen on aloitettava uudelleen. Jos seerumin TSH-arvo ei kuitenkaan ole noussut yli 20 mU/L, levotyroksiinihoito on keskeytettävä uudeksi 30 päivän kokeilujaksoksi, jonka jälkeen seerumin T4- ja TSH-arvot on toistettava.

Tietyissä kliinisissä tilanteissa on otettava huomioon samanaikaiset sairaudet, ja jos niitä esiintyy, niitä on hoidettava asianmukaisesti (ks. KÄYTTÖOHJEET).

Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta (ks. VAROTOIMENPITEET, Laboratoriokokeet ja ANNOSTUS JA KÄYTTÖÖNOTTO)

Normaalien seerumin T4-pitoisuuksien nopea palauttaminen on olennaista, jotta voidaan ehkäistä synnynnäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan haitalliset vaikutukset älylliseen kehitykseen sekä yleiseen fyysiseen kasvuun ja kypsymiseen.Siksi UNITHROID-hoito on aloitettava heti diagnoosin toteamisen jälkeen ja sitä on yleensä jatkettava koko eliniän.

Kahden ensimmäisen UNITHROID-hoitoviikon aikana imeväisiä on seurattava tarkoin sydämen ylikuormituksen, rytmihäiriöiden ja ahkerasta imemisestä johtuvan aspiraation varalta.

Potilasta on seurattava tarkoin ali- tai ylihoidon välttämiseksi. Alihoidolla voi olla haitallisia vaikutuksia älylliseen kehitykseen ja lineaariseen kasvuun. Ylihoito on yhdistettyvauvojen kraniosynostoosiin, ja se voi vaikuttaa haitallisesti aivojen kypsymisvauhtiin ja nopeuttaa luuston ikääntymistä, mistä seuraa epifyysien ennenaikainen sulkeutuminen ja aikuisen pituuskasvun heikkeneminen.

Kilpirauhasen vajaatoiminta lapsipotilailla

Potilasta on seurattava tiiviisti ali- ja ylihoidon välttämiseksi. Alihoito voi johtaa huonoon koulumenestykseen, joka johtuu keskittymiskyvyn heikkenemisestä ja hidastuneesta ajattelukyvystä, sekä aikuisiän pituuskasvun vähenemiseen.Ylihoito voi nopeuttaa luuston ikääntymistä ja johtaa ennenaikaiseen epifyysin sulkeutumiseen ja aikuisiän pituuskasvun heikkenemiseen. Hoidetuilla lapsilla voi esiintyä jälkikasvua, joka voi joissakin tapauksissa riittää normalisoimaan aikuispituuden. Vaikeaa tai pitkäaikaista kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla jälkikasvu ei ehkä riitä normalisoimaan aikuisen pituutta.

Geriatrinen käyttö

Kardiovaskulaaristen sairauksien lisääntyneen esiintyvyyden vuoksi iäkkäillä levotyroksiinihoitoa ei pidä aloittaa täydellä korvaavalla annoksella (ks. VAROITUKSET, VAROTOIMENPITEET, VAROTOIMENPITEET ja ANNOSTUS JA KÄYTTÖTARKOITUS).