Umpilisäkkeen tulehdus

Umpilisäkkeen tulehdus on umpilisäkkeen tulehdus. Se on hyvin yleinen sairaus yleisradiologian vastaanotolla, ja se on yksi tärkeimmistä syistä vatsaontelon leikkauksiin nuorilla potilailla. CT on herkin menetelmä umpilisäkkeen toteamiseksi.

Epidemiologia

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on tyypillisesti lasten ja nuorten aikuisten sairaus, jonka ilmaantuvuus on suurimmillaan 2.-3. elinvuosikymmenellä 1.

Kliininen esitys

Klassinen esitysmuoto on periumbilikaalinen kipu (referenssisärky), joka vuorokauden kuluessa tai myöhemmin lokalisoituu McBurnyn-pisteeseen, ja siihen liittyy kuumetta, pahoinvointia ja oksentelua. 2. KUVA 1. Umpilisäkkeen tulehdus. Tämä eteneminen on nähtävissä vain vähemmistössä tapauksista, eikä siitä ole apua lapsilla, joilla on usein epämääräisiä ja epäspesifisiä oireita. Se perustuu myös siihen, että umpilisäke on ”normaalissa” asennossa, mikä ei pidä paikkaansa merkittävässä osassa tapauksista (ks. jäljempänä).

Yleisiä oireita ovat 1,2:

• kuume
• lokalisoitunut kipu ja arkuus
  • oikean alaneljänneksen arkuus umpilisäkkeen yläpuolella (ts. McBurneyn merkki)
  • lantion alueen kipu, ripuli, ja tenesmusta (lantion umpilisäke)
  • kylkikipu (retroeksaalinen umpilisäke)
  • suoliston kipu – – umpilisäke nivustyrässä (Amyand-tyrä) tai reisityrän sisällä (De Garengeot’n tyrä)
  • oikean yläkvadrantin kipu (subhepaattinen umpilisäkkeen tulehdus )22
• leukosytoosi
• pahoinvointi ja oksentelu
• tyypillinen sijainti: Lapsilla kliinikot käyttävät joskus muita pisteitä, kuten PAS- tai pARC-pistemäärää 3, samaan tarkoitukseen.
  

  Patologia

  Appendisiitti johtuu tyypillisesti umpilisäkkeen luumenin tukkeutumisesta, mistä seuraa nesteen kertyminen, märkivä tulehdus, sekundaarinen infektio, laskimotukos, iskemia ja nekroosi. Tukos voi johtua 1’23:

  • lymfaattisesta hyperplasiasta (~60 %)
  • umpilisäkkeen kivistä (~33 %)
  • vierasesineistä (~4 %)
  • Crohnin taudista tai muista harvinaisista syistä, esim.esim. ahtauma, kasvain, loinen

  Radiografiset piirteet

  Yksi suurimmista haasteista umpilisäkkeen kuvantamisessa on sen löytäminen. Kun se on varmuudella tunnistettu, sen normaaliuden arviointi on suhteellisen suoraviivaista.

  Sisäpuoleisen umpilisäkkeen ulosteperäinen kuormitus liittyy akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen, mikä on harvinaista muissa akuuteissa vatsan oikean puolen tulehdussairauksissa.24

  Umpilisäkkeen tyven sijainti on suhteellisen vakio, ja se sijoittuu karkeasti ottaen ileokekaalisen läpän ja umpilisäkkeen apexin väliin. Tämä suhde säilyy myös silloin, kun cecum on liikkuva.

  Umpilisäkkeen kärjen sijainti on paljon vaihtelevampi, varsinkin kun umpilisäkkeen pituus vaihtelee laajasti (2-20 cm) 9. Sijaintien jakautuminen on kuvattu seuraavasti 8,9:

  • sisäkkeen takana (ascending retrocecal): 65 %
  • sisäkkeen alapuolella (subcecal): 31%
  • cecumin takana (transversaalinen retrocecal): 2%
  • ileumin etupuolella (nouseva paracaecal preileal): 1%
  • ileumin takapuolella (nouseva paracaecal retroileal): 0.5 %

  Plain-röntgenkuvaus

  Plain-röntgenkuvaus pystyy harvoin antamaan diagnoosin, on kuitenkin hyödyllinen vapaan kaasun tunnistamisessa, ja siinä voi näkyä umpilisäkkeen kivet 7-15 %:ssa tapauksista. 1. Röntgenkuvaus on hyödyllinen vapaan kaasun tunnistamisessa. Oikeassa kliinisessä tilanteessa umpilisäkkeen löytyminen nostaa akuutin umpilisäkkeen tulehduksen todennäköisyyden jopa 90 %:iin.

  Jos kyseessä on tulehduksellinen flegmoni, paksusuolen kaasun siirtyminen muraalipaksuuntumisen kanssa voi olla ilmeistä.

  Piensuolen obstruktiokuvio, johon liittyy ohutsuolen laajentuma ja ilma-nestetasot, esiintyy ~40 %:ssa perforaatioista.

  Ultraäänitutkimus

  Ultraäänitutkimuksen, jossa ei käytetä ionisoivaa säteilyä, tulisi olla ensisijainen tutkimus nuorilla potilailla. Pätevän käyttäjän kanssa ultraäänitutkimus on luotettava epänormaalien umpilisäkkeiden tunnistamisessa, erityisesti laihoilla potilailla. Normaalin umpilisäkkeen tunnistaminen on kuitenkin ongelmallisempaa, ja monissa tapauksissa umpilisäkkeen tulehdusta ei voida sulkea pois.

  Tekniikka, jota käytetään, tunnetaan nimellä asteittainen kompressio, jossa lineaarista luotainta käytetään maksimaalisen arkuuden kohdalla ja asteittain lisääntyvää painetta käytetään normaalin ylempänä sijaitsevan suolikaasun siirtämiseksi.

  Umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosia tukevia löydöksiä ovat 5:

  • aperistalttinen, kokoonpuristumaton, laajentunut umpilisäke (>6 mm ulkohalkaisija)
    • näyttää pyöreältä, kun sitä puristetaan
  • hyperechoinen umpilisäkkeen kivi, jossa on takimmainen akustinen varjostus
  • erilaiset umpilisäkkeen seinämäkerrokset
    • viittaa siihen, että ei-nekroottista (katarraalista tai flegmonaalista) vaihetta
    • seinämän kerrostuneisuuden häviämistä nekroottisten (gangrenoottisten) vaiheiden kanssa 18
  • ekogeeninen näkyvä perikekaalinen ja periappendikkelin rasva
  • periappendikkelin hyperechoinen rakenne: amorfinen hyperechoinen rakenne (yleensä >10 mm), joka on nähtävissä ei-epiapideaalisen kudoksen ympärillä.kokoonpuristuvaa umpilisäkettä, jonka halkaisija on >6 mm 11
  • periappendiceaalinen nestekertymä
  • kohdennettu ulkonäkö (aksiaalileikkaus)
  • periappendiceaalinen reaktiivinen nodaalinen kohouma/laajentuma
  • seinämän paksuuntuminen (3 mm tai enemmän)
    • muraalinen hyperemia värivirtausdopplerin avulla lisää spesifisyyttä. 17
    • verisuonivirtaus voi kadota nekroottisissa vaiheissa
  • muraalisen spektraalisen Doppler-kuoren muutos 16
    • voi tukea diagnoosia epäselvissä tapauksissa
    • systolinen huippunopeus >10 cm/s ehdotettu raja-arvoksi
    • resistiivinen indeksi (RI) mitattuna >0:sta.65 voi olla spesifisempi

  Vahvistetaan, että umpilisäkkeessä visualisoitu rakenne on selvästi oleellinen ja edellyttää sen osoittamista, että se on sokkona päättyvä ja että se saa alkunsa cecumin tyvestä. Terminaalisen ileumin varma tunnistaminen on myös hyödyllistä.

  Dynaamisen ultraäänitekniikan, jossa käytetään peräkkäistä kolmivaiheista potilaan asentoprotokollaa, on osoitettu lisäävän umpilisäkkeen 10 havaitsemisastetta. Tutkimuksessa potilaat tutkittiin aluksi tavanomaisessa selinmakuulla olevassa asennossa, sitten vasemmassa takimmaisessa vinossa asennossa (45° LPO) ja sen jälkeen ”second-look”-selinmakuulla. Raportoidut havaitsemisprosentit kasvoivat 30 prosentista alkuperäisessä makuuasennossa 44 prosenttiin LPO-asennossa ja edelleen 53 prosenttiin ”second-look”-makuuasennossa. Lapsilla havaittiin hieman suurempi absoluuttinen ja suhteellinen havaitsemisaste. Kirjoittajat ehdottivat, että LPO-asentovaiheen vaikutus paransi akustista ikkunaa siirtämällä suolen sisältöä.

  CT

  CT on erittäin herkkä (94-98 %) ja spesifinen (jopa 97 %) akuutin umpilisäkkeen diagnosoinnissa, ja sen avulla voidaan diagnosoida myös vaihtoehtoisia vatsakivun syitä. Kontrastiaineen (suonensisäinen, oraalinen tai molemmat) tarve on kiistanalainen ja vaihtelee laitoksittain. Suun kautta otettavan kontrastin ei ole osoitettu lisäävän CT:n herkkyyttä 12.

  CT-löydöksiin kuuluvat 1,2,4:

  • appendikkelin laajentuma (halkaisija >6 mm) 4
  • seinämän paksuuntuminen (>3 mm) ja tehostuminen
  • paksuntuminen cecal apexissa: Cecal bar -merkki, nuolenkärjen merkki
  • periappendikeaalinen tulehdus
    • rasvainen säikeistyminen
    • laterokonaalisen faskian tai mesoappendixin paksuuntuminen
    • extraluminaalinen neste
    • flegmoni (tulehduksellinen massa)
    • abskessi
  • fokaalinen seinämän pehmenemättömyys, joka edustaa nekroosia (gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus) ja on perforaation esiaste

  umpilisäkkeen tulehdukseen voi liittyä vähemmän spesifisiä oireita:

  • appendikoliitti
  • periappendikkelin reaktiivinen solmulaajentuma

  MRI

  MRI-kuvausta suositellaan raskauspotilaiden akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta koskevissa epäilyissä toisena vaihtoehtona, jos se on käytettävissä 14,15. Menetelmät vaihtelevat suuresti, mutta useimpiin kuuluu kuvantaminen kolmessa tasossa nopeasti otetulla sekvenssillä, jossa on T2-painotus, ja joihinkin kuuluu T2-rasvapainotteinen kuvantaminen. Magneettikuvauslöydökset heijastavat muiden menetelmien löydöksiä, ja niissä on lumenin laajentuma ja laajeneminen, seinämän paksuuntuminen ja periappendiksaalista vapaata nestettä.

  Hoito ja ennuste

  Hoitona on umpilisäkkeen poisto (appendektomia), joka voidaan tehdä joko avoimesti tai laparoskooppisesti6. Kuolleisuus yksinkertaiseen umpilisäkkeen tulehdukseen on noin 0,1 %, mutta se on jopa 5 % perforaatiossa, johon liittyy yleistynyt vatsakalvotulehdus 6.

  Tapauksista, joissa umpilisäke on muuttunut gangreeniseksi ja perforoitunut, ~30 %:ssa suositaan aluksi ei-operatiivista hoitoa edellyttäen, että potilaan tila on vakaa. Tässä tilanteessa radiologeilla on terapeuttinen rooli periappendikeaalisen abskessin perkutaanisten CT- tai US-ohjattujen dreenien avulla.

  Komplikaatiot

  Tunnettuja komplikaatioita ovat 6:

  • perforaatio: 10-20 %:ssa tapauksista 21
    • lähinnä viittaa umpilisäkeabskessiin tai ekstraluminaaliseen ilmaan, mutta esiintyy yleisesti myös periappendiksaalisena flegmona ja nesteenä 20
    • vapaan perforaation aiheuttama yleistynyt peritoniitti
  • pylefliitti: portaalikierron infektiivinen tromboflebiitti
  • maksan absessi

  Differentiaalidiagnoosi

  Kliinisesti yleisin erotusdiagnoosi on mesenteriaalinen adeniitti, joka voidaan erottaa normaalin umpilisäkkeen ja suurentuneiden suoliliepeen imusolmukkeiden tunnistamisen perusteella.

  Kuvantamisdifferentiaali sisältää:

  • tulehduksellinen suolistosairaus, erityisesti Crohnin tauti, joka voi vaikuttaa umpilisäkkeeseen
  • muut terminaalisen ileiitin syyt
  • umpilisäkkeen mucocele
  • lymphoid hyperplasia
  • lantion tulehdussairaus (PID)
  • oikea-alainen-puolen divertikuliitti
  • appendikkelidivertikuliitti
  • Meckelin divertikuliitti
  • akuutti epiploottinen umpilisäkkeen tulehdus
  • omentaalinen infarkti
  • umpilisäkkeen pahanlaatuinen kasvain
    • okolorektaalinen syöpä
    • vatsakalvon etäpesäkkeet
  • karsinoidi
• Valentino-oireyhtymä (perforoituneesta mahahaavasta)
• suurentunut normaali umpilisäke, sillä lähes 50 %:lla oireettomista potilaista umpilisäkkeen läpimitta voi olla CT:ssä yli 6 mm 13

Käytännöllisiä kohtia

• CT:ssä, tunnista ensin ileo-cecal-venttiili, jossa on yleensä rasvahuulet, ja etsi sitten umpilisäke inferiorisemmin samalta puolelta
• >6 mm:n ulkohalkaisija on luotettava mitta umpilisäkkeen luonnehtimiseen kaikissa kuvantamismenetelmissä
• Tulehdus voi rajoittua aluksi umpilisäkkeen distaaliseen päähän (kärkisappendisiitti). On ratkaisevan tärkeää (erityisesti US:n avulla) arvioida umpilisäke kokonaan ja harkita lisäarviointia poikkileikkauskuvantamisella, jos se näkyy vain osittain, mutta potilas on kliinisesti epäilyttävä
• Ensimmäinen umpilisäkkeen poisto ei sulje kokonaan pois toistuvaa tyngän umpilisäkkeen tulehdusta, jonka riski on merkittävä, jos umpilisäkkeen jäännös on yli 5 mm
• Umpilisäkkeen endometrioosi ei ole harvinainen, sillä se vaikuttaa 4-22 %:lla endometrioosipotilaista, ja se on haastava diagnoosi kuvantamisessa. Nodulaarinen, epähomogeeninen umpilisäkkeen paksuuntuminen yhdistettynä epäspesifisiin, usein syklisiin oireisiin voi viitata tähän tilaan 23