Tohtori Shirin Towfigh – Tyräverkko ja miksi poistamme sen

Komplikaatiot ovat samankaltaisia lantioverkko- ja tyräverkkopotilailla. Nyt johtava tyräkirurgian erikoislääkäri näkee tyräverkon poistopyyntöjen lisääntyvän. Mesh News Desk keskusteli tohtori Shirin Towfighin kanssa Beverly Hills Hernia Centeristä.

Keskuksessaan tohtori Towfigh omistaa yleensä 13 prosenttia tyrävastaanotostaan verkkojen poistoon. Viime vuonna määrä nousi 22 prosenttiin. Vielä suurempi osa potilaista pyytää lääkinnällisen laitteen poistamista.

Viime kuussa julkaistussa tutkimuksessa (täällä) tohtori Towfigh ja kollegat raportoivat 105:stä poistamastaan tyräverkosta. Suurin osa oli miehillä (58 %), joiden keskimääräinen kipupistemäärä oli viisi kymmenestä. Kipu ja infektio olivat yleisimmät syyt verkkojen poistoon nivusissa ja vatsassa.

Tohtori Towfigh avasi vuonna 2013 Beverly Hills Hernia Centerin, jossa hän hoitaa tyriä ja tyriin liittyviä komplikaatioita. Hän on koulutukseltaan yleiskirurgi ja kertoo Mesh News Deskille, että tyrät eivät ole ”seksikäs keskustelunaihe”, toisin kuin muut erikoisalat, kuten trauma- tai sydänkirurgia. Tämän vuoksi, vaikka se on yksi yleisimmistä tehdyistä leikkauksista, se saa vain vähän tutkimusrahoitusta ja on yksi huonoimmin korvatuista leikkauksista yleiskirurgiassa.

Verkkoon perustuva tyräleikkaus tuli ensimmäisen kerran suosituksi 1980-luvulla. Mielenkiintoista on, että sen jälkeen on tehty myös verkon poistoa, mutta vieläkään ei ole olemassa erityistä koodia verkon poiston laskuttamiseen, hän kertoo MND:lle. Tämä saattaa johtua toissijaisesti American Medical Associationin viiveestä käsitellä harvinaisempia toimenpiteitä.

Tohtori Towfigh sanoo, että verkkokorjaus nivustyrässä keksittiin vähentämään toipumiskipua, parantamaan uusiutumisia ja muuttamaan aiemmin sairaalahoidossa ollut toimenpide avohoidoksi. Tämä oli tohtori Lichtensteinin tärkein panos, sillä hän keksi Lichtensteinin onlay-verkkokorjauksen nivustyrästä.

K: Olette suorittanut tyrien korjauksia vuodesta 2002 lähtien yleiskirurgina ja omistautunut vuodesta 2008 lähtien yksinomaan tyrien korjauksiin. Millaisia trendejä verkkojen poistopyynnöissä on ollut vuosien varrella? Haluavatko yhä useammat potilaat esimerkiksi poistaa verkon?
Tohtori Towfigh: ”Jotkut potilaat soittavat vastaanotolleni ja pyytävät verkon poistamista: Jotkut uskovat, että heidän verkkonsa on vedetty takaisin. Joillekin sanotaan, että heidän verkkonsa on poistettava, koska he ovat nähneet mainoksen tyräoikeudenkäynnistä. Jotkut pelkäävät, että heillä on tulevaisuudessa verkkoihin liittyviä ongelmia.”

”Nämä eivät ole syitä verkkojen poistamiseen. Valtaosa potilaista pärjää hyvin verkolla ilman pitkäaikaisia komplikaatioita. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin miljoona tyräleikkausta.”

”Vaikka pienellä prosentilla potilaista on kuitenkin tyräleikkaus tai verkkoon liittyvä komplikaatio, valituksista kärsivien potilaiden kokonaismäärä voi olla suuri. Osa tehtäviämme kirurgeina on ymmärtää potilaidemme valituksia ja selittää heille objektiivisesti ja myötätuntoisesti, miksi he hyötyisivät verkkojen poiston kaltaisesta leikkauksesta ja myös silloin, kun heillä ei ole mitään indikaatiota verkkojen poistoon.

”Yhä suurempi osa käytännöstäni sisältää verkkojen poiston. Itse asiassa yksi neljästä leikkauksestani on verkon poisto. Haluan myös jakaa kokemuksiani tällä alalla varmistaakseni, että kaikki oppimani leviää muille kirurgeille. Katso joulukuussa julkaistu artikkeli täältä.

”Viimeisintä artikkelia kirjoittaessani en ollut niinkään yllättynyt siitä, että verkkojen poistojen määrä oli lisääntynyt. Se, mikä yllätti minut, oli niiden hoitamieni potilaiden kasvava osuus, joilla ilmeni systeeminen reaktio tyräverkkoonsa. Viime vuonna heitä oli 1/3 hoitamistani verkkojen poistopotilaista. Tätä suuntausta ei ollut aiemmin havaittavissa.

”Potilaat, joilla ilmeni merkkejä ja oireita verkkoreaktiosta, olivat yleensä nuoria ja naisia. Keskitymme nyt tutkimuksessamme syventymään tähän harvinaiseen, mutta näköjään kasvavaan potilasjoukkoon saadaksemme heistä lisää tietoa.”

K: Koska käsittääkseni yli 80-90 prosenttia verkosta on synteettistä, onko polypropeeni ongelma?

Dr. Towfigh: ”Ei, tiedot eivät osoittaneet sitä. Analysoimme erityisesti sitä, oliko polypropeeni enemmän edustettuna verkkoihin liittyvissä komplikaatioissa kuin muut verkkomateriaalit, kuten polyesteri, ePTFE ja biologiset materiaalit. Emme havainneet polypropeenin erottuvan niistä suhteettoman paljon.

”Haluaisin uskoa olevani ennakkoluuloton sen suhteen, mitä tiedämme ja mitä emme tiedä verkosta ja sen vuorovaikutuksista ihmiskehon kanssa. Jos potilas tulee luokseni selkeän tarinan kanssa, jonka mukaan verkko on hänen oireidensa syy, eikä laajamittainen tutkimus ole osoittanut mitään muuta syytä hänen oireilleen, tarjoan verkon poistamista hänen avukseen. Jos tarina ei ole selvä, teen yhteistyötä allergologin/immunologin ja reumatologin kanssa, jotka voivat auttaa minua tutkimaan potilaat tarkemmin, ennen kuin he joutuvat poistamaan verkon.

”Meillä ei ole erityisiä verikokeita verkkoallergian tai -reaktion havaitsemiseksi. Testejä, joita meillä on, ei ole validoitu verkkoreaktioiden varalta. Vakuutus ei myöskään maksa suurinta osaa niistä. Potilaan, joka tarvitsee allergia- tai immunologista testausta, on usein maksettava sen suorittaminen omasta pussistaan.”

K: Entä biofilmit?

Tohtori Towfigh: ”Biofilmit ovat bakteeri-infektioiden tuote. Keskustelu biofilmeistä liittyy verkkoinfektioon. Biofilmi on yksi tapa, jolla bakteerit estävät esimerkiksi antibioottien pääsyn alueelleen. Se ei ole itse verkon biotuote.”

Prolene Hernia System explant Rosenbergiltä, 1,5 vuotta

K: Voiko verkon poistaa? Mitkä prosentit menevät pieleen ja on poistettava jostain syystä?

”Ehdottomasti verkko voidaan poistaa. Kuten missä tahansa leikkauksessa, siihen liittyy riskejä ja hyötyjä. Verkon poistamisen yhteydessä voi olla vaarana, että verkkoa poistettaessa vahingoittuu se, mihin verkko on kiinnittynyt – kuten virtsarakko, hermot tai suuret verisuonet. Ihannetapauksessa verkko poistetaan uhraamatta suurinta osaa kudoksesta.

”Tyräverkon poisto ei ole yleinen toimenpide, eikä se ole tarkoitettu suurimmalle osalle potilaista. Yhdysvalloissa vain kourallinen meitä kirurgeja tekee sitä huomattavan usein. Meillä ei ole tarkkaa lukua, jota voisimme mainita verkkojen poiston tarpeesta, koska meillä ei ole kansallista tietokantaa, joka seuraisi tätä ongelmaa. Epäilen, että verkon poistoa tapahtuu alle 1 %:lla potilaista, joille tehdään tyräleikkaus.”

K: Kuinka kauan kestää, ennen kuin verkkoon liittyvä ongelma ilmenee, jos sitä ilmenee lainkaan?

”Leukatyräleikkauksissa useimmat verkkoon liittyvät ongelmat ilmenevät ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana tyräleikkauksen jälkeen. Harvoin potilailla voi esiintyä verkkoreaktioita, jotka ilmenevät kolmesta seitsemään vuotta myöhemmin. Meillä ei ole hyvää käsitystä siitä, mitä nämä reaktiot ovat. Tutkimuksessamme näemme vierasesinereaktioita, jotka ilmenevät ihottumana, nivelkipuna, turvotuksena, kroonisena väsymyksenä, aivosumuna, kuumeena ja huonovointisuutena. Eräässä äskettäisessä julkaisussa, jossa käytettiin FDA:n tietoja, osoitettiin, että rintaimplanttien ja autoimmuunisairauksien välillä on mahdollisesti hyvin vähäinen yhteys. Samaa ei ole osoitettu muiden implanttien, kuten nivelproteesien, sydänstenttien, sydämentahdistimien, aorttaläppien, verisuonisiirrännäisten ja niin edelleen, kohdalla.”

”Vatsan seinämän tyräverkkokorjauksissa infektio- ja suolitukosriskit voivat ilmetä jo varhaisessa vaiheessa, kuten ensimmäisten kuukausien aikana tyräleikkauksen jälkeen, tai ne voivat ilmetä vuosia myöhemmin. Tässäkin tapauksessa kokonaisriski on pieni, ja se riippuu suoritetun leikkauksen tyypistä, potilaaseen liittyvistä riskeistä (esim. lihavuus, diabetes, nikotiinin käyttö, hätäleikkaus jne.), istutetun verkon tyypistä, sen istutuspaikasta jne.”

K: Entä sanonta – mitä enemmän verkkoa, sitä enemmän sotkua?

”Se on tarttuva kommentti, mutta mitä se todella tarkoittaa? Useimmat meistä tyräkirurgeista uskovat, että yleisesti ottaen vähemmän verkkoa on parempi kuin enemmän verkkoa. Mutta puhummeko nyt verkon pienemmästä koosta tai pienemmästä tiheydestä ja painosta vai siitä, että kaiken kaikkiaan on parasta rajoittaa verkon käyttöä osana tyräleikkauskäytäntöämme?

”Annan teille muutamia esimerkkejä: Physiomesh (Ethicon, Inc.) poistettiin markkinoilta, koska se oli liian kevyt eikä kestänyt laparoskooppisesti tehtyjen suurempien tyrien ja siltakorjausten paineita. Tämä on tilanne, jossa vähemmän verkkoa ei ole parempi. Tiedämme myös, että verkkoa käytettäessä koolla on merkitystä. Suositeltua pienempien verkkokokojen istuttaminen johtaa todennäköisemmin kipuun ja tyrän uusiutumiseen. Tämä on toinen esimerkki siitä, että vähemmän verkkoa on huonompi asia.

”Toisaalta useimmat verkot aiheuttavat tulehduksen. Vähemmän sitä aiheuttaa vähemmän tulehdusta, mikä voi tarkoittaa vähemmän kipua ja vähemmän reaktioita siihen. Mutta tuore tutkimus (täällä) osoitti enemmän kipua kevyemmällä verkolla . Emme luultavasti tarvitse niin paljon verkkoa kuin mitä laitamme, erityisesti Yhdysvalloissa. Onneksi jotkut yritykset valmistavat verkkoja, joissa on vähemmän synteettistä materiaalia. Näiden verkkojen käytön tulokset vaikuttavat lupaavilta.”

K: Millaista verkkoa käytätte?

”Räätälöin verkkotyypin kunkin potilaan tarpeiden mukaan. Kun käytän verkkoja, ne voivat olla polypropeenia, polyesteriä, hybridiä tai biologista materiaalia.”

K: Voiko ennustaa, kenelle tulee komplikaatioita?

”Se on miljoonan dollarin kysymys, eikö olekin? Toistaiseksi voimme ennustaa komplikaatioiden riskiä vain sen perusteella, mitä tiedämme populaatioita koskevista retrospektiivisistä tutkimuksista sekä omista kokemuksistamme. Niinpä esimerkiksi verkkoinfektion riski lihavalla diabeetikkopotilaalla, joka tupakoi, on paljon suurempi kuin vastakkaista tyyppiä edustavalla potilaalla. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että laihalla urheilijalla ei olisi riskiä tai että lihavalla diabeetikolla, joka tupakoi, olisi verkkoinfektio.”

”Käytännössäni potilas ja minä keskustelemme rehellisesti leikkausten riskeistä ja hyödyistä. Yritän räätälöidä keskustelun mahdollisimman hyvin potilaan erityistarpeiden mukaan. Esimerkiksi suosittelen todennäköisemmin kudospohjaista nivustyräleikkausta nuorelle, hoikalle naispotilaalle, varsinkin jos hänellä on aiemmin ollut lupus tai fibromyalgia. Minulla ei ole tason 1 tieteellistä näyttöä tämän suosituksen tueksi. Useimmat tällaiset potilaat pärjäävät todennäköisesti hyvin tavanomaisella verkkokorjauksella.”

”Toivon, että kun verkkoon liittyviin riskeihin kiinnitetään enemmän huomiota, saamme enemmän tietoa kirurgisten suositusten tueksi. Sillä välin kollegani ja minä jatkamme näiden asioiden tutkimista siinä toivossa, että voimme hankkia ja jakaa tietämystämme tavoitteena auttaa potilaita.”

K: Teet siis muun kuin verkkokorjauksen?

”Ehdottomasti. Sekä nivustyrä- että vatsatyrän kohdalla on monille potilaille olemassa ei-verkkovaihtoehtoja. Leukatyrässä potilaani voivat olla oikeutettuja Shouldice-, Bassini-, Marcy-, McVay-, Nyhus- ja muuntyyppisiin kudoskorjauksiin.

”Opetan myös apulaislääkäreilleni ja apulaisopiskelijoilleni laadukkaan kudoskorjauksen tekemistä, jotta he voivat sisällyttää sen myös tuleviin käytäntöihinsä.”

K: Miten tyräverkkoa verrataan lantioverkkoon?

”Olemme käyttäneet tyräverkkoa paljon kauemmin kuin lantioverkkoa. Meillä ei ole esiintynyt samoja komplikaatioita tai samanasteisia komplikaatioita, joita on raportoitu lantioverkon kanssa. Alue ja rakenteet, joita vasten asetamme tyräverkkoa, ovat hyvin erilaisia kuin lantioverkko. Yleiskirurgina minusta vaikuttaa siltä, että verkon sijoittaminen lantion liikkuvien rakenteiden läheisyyteen voi olla ongelmallisempaa. Lisäksi tekniikka on usein transvaginaalinen, mikä tarkoittaa, että se ei ole täysin steriili. Lähes kaikki tyräleikkaukset, joissa käytetään verkkoa, tehdään steriileissä tiloissa.”

”Ymmärtääkseni gynekologit ovat saattaneet olla puutteellisesti koulutettuja suorittamaan monia lantion verkkoihin liittyviä leikkauksia, erityisesti virtsankarkailuun liittyviä leikkauksia. Samaan aikaan on olemassa erittäin lahjakkaita ja lahjakkaita gynekologeja ja urologeja, jotka on koulutettu hoitamaan lantionpohjan sairauksia ja jotka tekevät erinomaista työtä erinomaisin tuloksin, myös verkkoa käyttäessään. Näillä koulutetuilla asiantuntijoilla ei esiinny läheskään yhtä paljon komplikaatioita kuin vähemmän koulutetuilla yleisgynekologeilla. Seurauksena on, että lantion verkkoihin liittyvien komplikaatioiden vuoksi koulutetut kirurgit eivät pysty tarjoamaan verkkoihin perustuvia toimenpiteitä, jotka voivat auttaa heidän potilaitaan, koska niin monet potilaat ovat loukkaantuneet.”

Kysymys: Näemme MAUDE-tietokannassa (FDA:n tietokannassa) tyräverkkoon liittyvää verenmyrkytyksen aiheuttamaa verenmyrkytyksen aiheuttamaa verenmyrkytystä ja kuolemia. Yhdistämmekö me pisteitä?

”Kuten minkä tahansa leikkauksen yhteydessä, sepsis ja kuolema ovat mahdollisia komplikaatioita. MAUDE-tietokannasta ei voida selkeästi arvioida, johtuuko kuolema tai sepsis ensisijaisesti siihen liittyvästä verkkoon perustuvasta toimenpiteestä. Sepsistä ei tyypillisesti aiheuta itse verkko.”

Kuten mikä tahansa implantti, verkko voi tulehtua, jos bakteerit siementävät sitä. Tämä voi johtua tyrän korjaukseen liittymättömistä ongelmista, kuten hammaspaiseesta, divertikuliitista tai paksusuolen tähystyksestä. Yleisemmin verkko infektoituu itse verkkoihin perustuvan tyrän korjausoperaation komplikaationa. Tämä voi johtua esimerkiksi haavainfektiosta tai suolistovammasta. Joskus nämä ovat estettävissä olevia infektioita, mutta usein infektio ei ole estettävissä. Pelkästään verkkoinfektiosta johtuvaan sepsikseen kuoleminen on hyvin harvinaista, sillä antibioottien ja verkon poiston yhdistelmä voi parantaa ongelman. Julkaisemassamme tutkimuksessa ei esimerkiksi ollut yhtään verkon poistosta johtuvaa kuolemantapausta.”

K: Pitäisikö verkon käydä läpi markkinoille saattamista edeltävä hyväksyntä, johon sisältyy kliinisiä tutkimuksia, ennen kuin se saatetaan markkinoille?

”Pidän ajatuksesta luokitella tyräverkko korkeamman riskin laitteeksi, joka edellyttää uusien verkkojen markkinoille saattamista edeltäviä kliinisiä tutkimuksia sekä markkinoille saattamisen jälkeistä seurantaa potilaille, joille on istutettu verkko.”

”Välitön seuraus on tietysti verkkoimplantin kalliimpi hinta, joka siirretään kuluttajille. Tyräleikkaus on jo nyt yksi vähiten korvatuista leikkauksista paitsi kirurgille myös sairaalalle tai leikkauslaitokselle. Samaan aikaan vakuutusyhtiöt eivät muuta korvaustasoaan, jos kirurgi päättää käyttää halvempaa tai kalliimpaa verkkoimplanttia. Medicare ja yksityiset vakuutusyhtiöt maksavat kullekin laitokselle tietyn hinnan tyrän korjausta kohden.

Tilanne voi siis olla se, että laitokselle maksetaan 1 500 dollaria avoimesta nivustyräleikkauksesta. Sen on katettava leikkausinstrumenttien, ompeleiden, verhojen, käsineiden, laitoksen yleiskustannusten, leikkausteknikon ja sairaanhoitajien ajan sekä verkkoimplantin kustannukset. Jos verkko maksaa nyt enemmän, vaikkapa 700-3 000 dollaria, nivustyräleikkaus ei ole taloudellisesti kannattavaa.”