The fallacy of the equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system

Tehokkuus ideana perustuu hyödyllisen työn tai haluttujen tuotosten käsitteeseen, jonka juuret ovat fysiikassa ja insinööritieteissä sekä lämpöenergian muuntamisessa mekaaniseksi energiaksi . Kaikki lämpöenergia ei muutu mekaaniseksi energiaksi, eikä kaikki mekaaninen energia tuota hyödyllistä työtä. Keskeistä järjestelmän tehokkuuden käsitteessä on ihmisen arvio useista tuotoksista. Tehokkuus on siis panosten ja tavoiteltujen tuotosten välinen suhde.

Käännettäessä tehokkuutta talouteen pätee sama yleinen ajatus. Kun panokset ovat tietyllä tasolla, tavoiteltujen tuotosten saavutettu taso merkitsee järjestelmän tehokkuutta. Järjestelmä, joka pystyy tuottamaan eniten hyödyllistä työtä tietyllä panostasolla, on tehokkaampi järjestelmä. On kuitenkin täysin harkinnanvaraista, mitä tuotoksia tavoitellaan. Tehtaan omistajalle kustannuslaskenta voi olla melko suoraviivaista, kun tehokkuus mitataan tuotoksena tuotettujen vekottimien määränä dollarin panosta kohti. Suuressa ja erittäin monimutkaisessa järjestelmässä, joka tuottaa lukemattomia (usein aineettomia) tuotoksia, joista osa on järjestelmän muiden osien panoksia, tehokkuuden määrittäminen voi olla vaikeaa. Jopa tehtaan lattialla työntekijöiden näkemykset halutuista tuotoksista (ja siten järjestelmän tehokkuudesta) eivät välttämättä vastaa johdon näkemystä. Jos tavoitellaan useampaa kuin yhtä tuotosta, yhden tuotoksen tuottamisen ja muiden tuotosten tuottamisen välillä joudutaan väistämättä tekemään kompromissi.

Ajatus siitä, että oikeudenmukaisuuden ja tehokkuuden saavuttamisen välillä joudutaan tekemään kompromissi, juontaa juurensa taloustieteeseen ja työelämän taloustieteilijä Arthur Okunin ajatukseen tasa-arvon ja tehokkuuden välisestä ”suuresta kompromissista”. Kun Okun kuvasi vaihtosuhdetta, hän käytti termiä ”tehokkuus” tarkoittamaan suppeasti markkinoiden tehokkuutta, mutta sittemmin sitä on alettu käyttää yleisemmin kuvaamaan talousjärjestelmän tehokkuuden heikkenemistä, joka seuraa tasa-arvon tai oikeudenmukaisuuden lisääntymisestä. Terveysalan kirjallisuudessa tehokkuuden katsotaan epäsuorasti tarkoittavan suurimman terveyshyödyn tuottamista tietyllä panostasolla (ks. esimerkiksi ). Viimeisessä virkkeessä käytetään tarkoituksenmukaisesti sanaa ”katsotaan tarkoittavan”, koska juuri tässä on ongelma. Tehokkuus ei sinänsä ole hyödyllistä työtä tai tavoiteltua tuotosta. ”Tehokkuus” kuvaa järjestelmän hyödyllisen työn tai tavoitellun tuotoksen suhdetta panoksiin. Käsittelemällä tehokkuutta ikään kuin se olisi yksi terveydenhuoltojärjestelmän tavoitteista ja oikeudenmukaisuus olisi toinen tavoite, terveyden oikeudenmukaisuuden ja terveyshyötyjen välisen kompromissin todellinen luonne jää piiloon.

Muodollisemmin tarkastellaan kuviossa 1a esitettyä tehokkuuskäyrää. x-akseli edustaa mielivaltaisia ja kasvavia panoksia ja y-akseli mielivaltaisia ja kasvavia tuotoksia. Mielivaltaisuudella tarkoitamme sitä, että panokset voivat olla mitä tahansa skaalautuvia asioita, kuten henkilöaikaa, rahaa, vaivaa tai tietyn hyödykkeen, kuten antibiootin, määriä. Mielivaltaiset tuotokset voivat vastaavasti olla mitä tahansa skaalautuvia asioita, kuten sydämen ohitusleikkaukset, elinajanodote, masennuksen väheneminen tai tietyn hyödykkeen määrä. Käyrän piste A osoittaa tuotoksen tason (oa), joka voidaan saavuttaa tietyllä panostasolla (ia). A:n tehokkuus on tuotoksen tason ja panoksen tason suhde: E(a) = o a /i a . On mahdollista asettaa saman käyrän kahden pisteen (A ja B) tehokkuus vastakkain ja havaita esimerkiksi (kuten kuvassa 1a), että tuotantopanosten tason nostaminen ia:sta i b:hen johtaa suurempaan tuotostasoon, oa:sta o b:hen, mutta pienempään hyötysuhteeseen, toisin sanoen Ea>Eb. Yksittäinen tehokkuuskäyrä voisi edustaa panosten ja tuotosten tason välistä suhdetta tietynlaisessa toimenpiteessä tai politiikassa.

1a: Tehokkuuskäyrä. 1b: Tehokkuuskäyrä interventioille/politiikoille α ja β

Voidaan vastaavasti asettaa vastakkain kaksi erilaista tehokkuuskäyrää, jotka kuvaavat kahden erilaisen intervention tai politiikan tehokkuuden vastakkainasettelua. Kuviossa 1b esitetään tehokkuuskäyrät interventioille/politiikoille α ja β. Ilman laskutoimituksia on selvää, että kaikilla panostasoilla, jotka ovat pienempiä kuin i, β:n tehokkuus on suurempi kuin α:n tehokkuus (eli Eβ >Eα), koska β tuottaa suuremmat tuotokset kuin α samalla panostasolla, kun taas kaikilla panostasoilla, jotka ovat suuremmat kuin i, tilanne on päinvastainen. Panostasolla i α:n ja β:n tehokkuus on sama (eli Eβ =Eα).

Minkä tahansa toimenpiteen tehokkuuskäyrä kuvaa panosten ja tuotosten välistä vaihtosuhdetta. Eri panostasoilla saavutetaan eri tuotostasot, ja resurssirajoitusten vallitessa panoksia voidaan vaihtaa tuotoksia vastaan. Lisäksi voi hyvinkin syntyä tilanne (kuten kuviossa 1b), jossa panostasoa muutettaessa vähemmän tehokkaasta politiikasta tai interventiosta tulee tehokkaampi (esim. α:sta β:hen).

Voidaan aina verrata kahta saman tehokkuuskäyrän pistettä (eli samaa interventiota), mutta on järkevää verrata kahta erilaista tehokkuuskäyrää toisiinsa (eli kahta erilaista interventiota) vain, jos ne on skaalattu samalla tavalla. Toisin sanoen panosten tasojen mittaamiseen käytettävän mittarin on oltava sama molemmissa toimissa, ja tuotosten tasojen mittaamiseen käytettävän mittarin on oltava sama molemmissa toimissa, ja mittariin voitaisiin sisällyttää tulosten sosiaalinen arvostus. Esimerkiksi DALY, jota käytetään yleisesti terveystulosten mittarina, vähentää kuolleisuuden, sairastavuuden ja nimenomaisten sosiaalisten arvostusten moniulotteisen avaruuden yhteiseen mittariin.

Harkitaan nyt uudelleen ideaa oikeudenmukaisuuden ja tehokkuuden välisestä kompromissista tähänastisen keskustelun yhteydessä. Tehokkuuskäyrä kuvaa panosten ja tuotosten välistä funktionaalista suhdetta. Terveysjärjestelmien yhteydessä ”tehokkuus” kuvaa yleensä jonkinlaisen panoksen ja terveystuloksen välistä suhdetta. Tämä tarkoittaa, että niin sanottu oikeudenmukaisuuden ja tehokkuuden välinen kompromissi olisi ymmärrettävä panosten tason ja terveystuloksen tason sekä oikeudenmukaisuuden tason välisenä kompromissina. Sanotaan lyhyemmin sanoin, joskaan ei merkityksellisemmin: oikeudenmukaisuuden ja tehokkuuden välinen kompromissi on kompromissi kompromissin ja oikeudenmukaisuuden välillä. Se on merkityksetön; ja näyttää siltä, että kun kirjallisuudessa kuvataan joko eksplisiittisesti tai implisiittisesti oikeudenmukaisuuden ja tehokkuuden välistä vaihtosuhdetta, alateksti on se, että todellisia tavoiteltuja tuotoksia ei ole otettu täysimääräisesti huomioon tehokkuuden laskennassa.

On syytä huomata, että kirjallisuudessa käytetään erilaisia tehokkuuden mittareita, mukaan lukien tekninen tehokkuus, tuotannollinen tehokkuus ja allokatiivinen tehokkuus . Näiden lähestymistapojen funktionaaliset muodot vastaavat edellä esitettyä esimerkkiä (kuva 1a). Muilla tehokkuusmittareilla voi olla erilaiset funktionaaliset muodot, mutta ne viittaavat väistämättä panosten ja tuotosten väliseen funktionaaliseen suhteeseen ja kärsivät siksi samasta ongelmasta, että ne eivät ole tulosta sinänsä. Esimerkiksi Pareton kriteeri edellyttää, että halutut tuotokset eivät saa huonontaa kenenkään asemaa. Sovellettuna terveyshyötyjen maksimointiin se tarkoittaa, että halutut tuotokset maksimoivat terveyshyötyjä sillä rajoituksella, että kenenkään yksilön terveys ei huonone. Tietyn panostason osalta Pareto-tehokas tuotos on se, joka maksimoi terveyshyödyt Pareto-kriteerin mukaisesti. Kun tavoitellut tuotokset on kuitenkin hyväksytty, ei ole järkevää vaihtaa (Pareto-)tehokkuutta johonkin muuhun tuotokseen (kuten johonkin laajempaan tai erilaiseen oikeudenmukaisuuden käsitteeseen), jota ei tavoitella.

Terveysjärjestelmillä voi olla erilaisia oikeutettuja tavoitteita (tuotoksia). Teoreettisesti on mahdollista, että terveydenhuoltojärjestelmän tavoitteena on pelkästään terveyden tasa-arvo, jolloin voitaisiin (ja pitäisi) pyrkiä saavuttamaan tämä tavoite suurimmalla mahdollisella tehokkuudella. Jotta terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuudesta voitaisiin käydä mielekästä keskustelua, on tarkasteltava todellisia kompromisseja, ja tämä tarkoittaa, että terveydenhuoltojärjestelmän tavoitteet on määriteltävä. Terveyshyötyjen ja oikeudenmukaisuuden jatkumolla terveydenhuoltojärjestelmän mahdollisia tavoitteita ovat:

✯ Suurimpien terveyshyötyjen saavuttaminen tietyllä panoksella riippumatta siitä, merkitseekö tämä hyötyjen keskittämistä yhdelle (sosiaaliselle) ryhmälle: perinteinen terveyshyötyihin keskittyminen,

✯ Terveyshyötyjen oikeudenmukaisimman jakaantumisen saavuttaminen tietyllä panoksella riippumatta saavutetusta tosiasiallisesta terveystasosta: ei-perinteinen tuloskeskeisyys (yksi terveyden tasa-arvon muoto), ja

✯ Asianmukaisen tasapainon saavuttaminen suurimman mahdollisen terveyshyödyn välillä tietyllä panoksella, jollei rajoitteena ole terveyshyödyn oikeudenmukainen jakautuminen sosiaaliryhmien kesken: tuloskeskeisyys, jossa tasapainotetaan terveyden tasa-arvo ja terveyshyödyt.

Tämä ei ole tyhjänpäiväinen seikka. Tunnistamalla virheellisesti tehokkuuden ja oikeudenmukaisuuden vastakkainasettelu, terveyshyödyt nostetaan implisiittisesti terveydenhuoltojärjestelmän ”todelliseksi tavoitteeksi”, ja kaikkia muita terveydenhuoltojärjestelmän tuloksia pidetään kiusallisina, jotka on selitettävä pois. Kun otetaan huomioon, että terveyden tasa-arvosta ylipäätään keskustellaan, terveyshyödyt eivät selvästikään ole ainoa kiinnostava tavoite. Tämä ei ole uusi huomio (esim. ), mutta koska oikeudenmukaisuutta pidetään edelleen tehokkuuden vastakohtana, se ei ole saanut tarvitsemaansa näkyvyyttä. Jopa ne kirjoittajat, jotka tunnustavat, että jossakin yhteydessä ei ole kyse tasapuolisuuden ja tehokkuuden välisestä vastakkainasettelusta, lankeavat toisessa yhteydessä tasapuolisuus-tehokkuus-virheeseen.

Maailman terveysraportissa vuodelta 2000 katsottiin, että hyvien terveydenhuoltojärjestelmien tulokset syntyvät kahdella erillisellä ulottuvuudella: terveyshyötyjen ja terveyden tasapuolisuuden avulla. Tämä ei tarkoita sitä, että Maailman terveysraportti olisi ollut oikeassa, mutta on selvästi väärin olettaa, että terveyshyödyt ovat terveydenhuoltojärjestelmän ainoa tuotos ilman, että otetaan virallisesti huomioon terveyshyötyjen ja terveydenhuoltojärjestelmän muiden mahdollisesti arvokkaiden tuotosten, kuten terveyden oikeudenmukaisuuden, välinen kompromissi. Kahta tulosta on mahdotonta maksimoida samanaikaisesti, ja jos sekä terveyshyödyt että oikeudenmukaisuus todella ovat terveydenhuoltojärjestelmän tavoitteita, on kehitettävä funktio, joka yhdistää nämä kaksi tulosta ja skaalaa yhdistelmän yhteisen mittarin mukaan (samaan tapaan kuin DALY tekee sairastuvuudelle ja kuolleisuudelle). Tästä yhdistetystä tuloksesta tulee terveydenhuoltojärjestelmän tavoite, ja juuri tähän tulokseen olisi pyrittävä mahdollisimman tehokkaasti. Useat kirjoittajat ovat ehdottaneet mekanismeja, joiden avulla voidaan tarkastella terveyshyötyjen ja terveyteen liittyvän oikeudenmukaisuuden välistä kompromissia ja seurauksia, joita aiheutuu, jos keskitytään terveyshyötyihin ja jätetään terveyteen liittyvä oikeudenmukaisuus huomiotta (esim. ). Empiirinen terveydenhuoltojärjestelmätutkimus, jossa on tosiasiassa tutkittu kompromissin mieltymyksiä ja siten tunnistettu terveydenhuoltojärjestelmän todellinen tasapainoinen tavoite, on kuitenkin suhteellisen epätavallista, eikä tälle alalle ole ainakaan olemassa uskottavaa tutkimustietoa.

Lukuun ottamatta terveyshyötyjen ja terveyshyötyjen saavuttamisen epämääräisiä termejä emme oikeastaan tiedä, mitkä terveydenhuoltojärjestelmän lopullisten tavoitteiden pitäisi olla; ja todennäköisesti ne ovat erilaisia eri paikoissa. On esimerkiksi todennäköistä, että näkemys siitä, mikä on sopiva tasapaino terveyshyötyjen ja terveyshyötyjen tasapuolisuuden välillä, vaihtelee ympäristöstä toiseen, mitä mutkistaa entisestään se, että ”terveyshyötyjen tasapuolisuudella” on lukemattomia merkityksiä. On kuitenkin selvää, että tehokkaiden terveydenhuoltojärjestelmien luomiseksi meidän on lakattava keskustelemasta oikeudenmukaisuuden ja tehokkuuden välisestä merkityksettömästä vastakkainasettelusta ja kehitettävä selkeät tavoitteet tehokkaalle terveydenhuoltojärjestelmälle, jossa terveyden oikeudenmukaisuus ja terveyshyödyt ovat tasapainossa – terveydenhuoltojärjestelmän kaksi toivottavaa tuotosta.

Loppuhuomautuksena todettakoon, että keskustelussa on ollut tapana keskittyä tavoitteisiin, joita voidaan kuvailla lopullisiksi terveystuloksiksi. Väite on kuitenkin yleistettävissä tavoitteisiin, joita voitaisiin kuvata terveyden välituloksiksi, kuten palvelujen saatavuuteen, odotusaikoihin jne., ja siten myös välituloksiin liittyviin tasa-arvoon liittyviin ongelmiin, kuten palvelujen saatavuuden tasapuolisuuteen.