Sydänlihaksen repeämän nykyhallinta

Esittely

Sydänlihaksen repeämän ajatellaan yleisesti olevan harvinainen komplikaatio akuutin sydäninfarktin (MI) jälkeen, vaikka sitä esiintyy useammin kuin moni voisi odottaa. Ilman ruumiinavausta tai kuvantamisnäyttöä äkillinen sydänkuolema akuutin sydäninfarktin yhteydessä voidaan helposti katsoa johtuvan jostakin monista eri etiologioista, kuten lihaskuolemasta, vaikeahoitoisesta rytmihäiriöstä, sydämen salpauksesta tai keuhkoemboliasta, jolloin repeämän diagnoosi usein unohtuu. Nykyaikaiset hoitomuodot ovat todennäköisesti vähentäneet tämän komplikaation esiintymistä, mutta eivät ole poistaneet ongelmaa kokonaan. Kuvantamistekniikan hyödyntäminen tai nopea siirto sydänkatetrointilaboratorioon tarjoaa mahdollisuuden vangita potilaat, joilla on uhkaava repeämä, ja mahdollisesti puuttua tilanteeseen ennen kuin avoin repeämä ja kuolema tapahtuvat.

Ruptuuran esiintyvyys ja yleisyys

Hutchinsin ym. tekemä retrospektiivinen tutkimus.1 havaittiin, että 153 tapauksesta (41 naista ja 112 miestä), joissa oli kyse äkillisestä kuolemantapauksesta, johon liittyi akuutti sydäninfarkti ja jonka oikeuslääkäri oli arvioinut, sydänlihaksen repeämä esiintyi 47 potilaalla (30,7 %), joista 35 potilaalla ei ollut aiempia lääketieteellisiä ongelmia. Yhdelläkään näistä 47 potilaasta ei ollut sepelvaltimotautiin viittaavia oireita ennen sairauden ilmenemistä, vaikka aiemmin sydämen katetroinnilla arvioiduilla potilailla oli näyttöä monisuonisairaudesta. Tästä potilaskohortista naisilla oli noin 60 prosentin mahdollisuus sydänlihaksen repeämiseen, kun taas miehillä oli 20 prosentin mahdollisuus. Iän todettiin olevan merkittävä ja riippuvainen tekijä sydänlihaksen repeämiselle. Sydänlihaksen repeämiskohta oli yleisimmin etuseinässä (45 %, n = 21), sitten takaseinässä (38 %, n = 18), sivuseinässä (9 %, n = 4), kärkikammiossa (6 %, n = 3) ja harvoin oikeassa kammiossa (2 %, n = 1).1 Kaiken kaikkiaan tämä tutkimus viittaa siihen, että kun sekä sairaalahoitoa edeltävät että sen jälkeiset kuolemantapaukset otetaan huomioon, sydänlihaksen repeämä esiintyy merkittävällä osalla potilaista, joilla on varhainen äkkikuolema akuutin sydäninfarktin yhteydessä.

Vapaan seinämän repeämän ilmaantuvuus näyttäisi parin viime vuosikymmenen aikana olevan vähenemässä. Yhden keskuksen pitkittäistutkimuksessa2 vapaan seinämän repeämän kokonaisesiintyvyys oli noin 4 %. Kun tiedot ositettiin viiden vuoden lohkoihin vuosina 1977-2006, repeämän ilmaantuvuus laski >4 prosentista vuosina 1977-1982 <2 prosenttiin vuosina 2001-2006. Lasku liittyy sekä repeämän aiheuttaman kokonaiskuolleisuuden asteittaiseen vähenemiseen (94-75 %), reperfuusiohoitojen käytön asteittaiseen lisääntymiseen, verenpaineen parempaan hallintaan että beetasalpaajien, angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjien ja aspiriinin käyttöön.2

Ruptuuran ajoitus ja riski

Akuutin sydäninfarktin ensiesitys vastaa akuutin repeämän esiintymistä, mutta sydänlihaksen repeämä voi tapahtua myöhemmin akuutin infarktin jälkeen. VALIANT-tutkimus (Valsartan in Acute Myocardial Infarction),3 jossa satunnaistettiin 14 703 potilasta, joilla oli kliininen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai pienentynyt ejektiofraktio <40 % 10 päivän kuluessa akuutista sydäninfarktista, antaa jonkin verran tietoa repeämästä johtuvan kuoleman ajoituksesta myöhemmin infarktin jälkeen.4 25 kuukauden mediaaniseurannassa sattui 2878 kuolemantapausta, joista ruumiinavausraportteja oli saatavilla 398 potilaasta. Kuolinsyy jaettiin joko ei-kardiovaskulaarisiin tai kardiovaskulaarisiin kuolemiin, jotka luokiteltiin edelleen äkilliseen sydänkuolemaan (jos se tapahtui yllättäen muuten vakaassa tilassa olevalle potilaalle) tai sydäninfarktin, sydämen vajaatoiminnan, aivohalvauksen tai muun kardiovaskulaarisen syyn aiheuttamaan kuolemaan. Äkillinen sydänkuolema ilmeni 98 potilaalla, joista 40 prosenttia johtui kuolemaan johtaneesta sydäninfarktista tai sydänlihaksen repeämästä. Uusiutunut sydäninfarkti tai sydänlihaksen repeämä esiintyi yleensä varhain sydäninfarktin jälkeisenä aikana, eniten ensimmäisen kuukauden aikana, ja se väheni ajan myötä.4

Pyrkiessään löytämään primaarilla perkutaanisella sepelvaltimotoimenpiteellä hoidetut ST-nousuinfarktin (STEMI) saaneet potilaat, joilla oli suurentunut sydänlihaksen repeämisriski, Rencuzogullari ym.4 arvioivat sydänlihaksen repeämisen ja potilaan SYNTAX-pisteytyksen (SS, SYNTAX Score) ja SYNTAX-pisteytyksen II:n (SSII, SYNTAX Score II) välistä yhteyttä. He totesivat, että 1 663:sta STEMI-potilaasta 33:lla oli sydänlihaksen repeämä (1,98 %). Näiden 33 potilaan SS- ja SSII-arvojen todettiin olevan merkittävästi korkeammat kuin niiden potilaiden, joilla ei ollut sydänlihaksen repeämää. SSII-tertiilin kasvaessa potilaan riski sairastua sydänlihaksen repeämään kasvoi. Näin ollen STEMI-potilaat, joilla on kohonnut SS- ja SSII-arvo, saattavat edustaa potilasryhmää, jonka kohdalla tietoisuus mahdollisesta repeämästä voi mahdollistaa varhaisen diagnoosin ja ehkä estää kohtalokkaan lopputuloksen.

Myokardiaalisen repeämän riskitekijät ja myöhemmät tulokset

Lääketieteellisen hoidon kehittyessä sydänlihaksen repeämän todennäköisyys on pienentynyt viimeisten kolmenkymmenenviidenkymmenenviiden vuoden aikana. On kuitenkin edelleen olemassa tärkeitä riskitekijöitä, jotka on otettava huomioon, mukaan lukien ensimmäinen sydäninfarkti, jossa ei ole sivuvirtausta, etu- tai sivuinfarkti, infarktin koko, naissukupuoli, yli 70 vuoden ikä, jatkuvat ST-nousut, jatkuva verenpainetauti ja toistuva tai jatkuva rintakipu, jossa on näyttöä infarktin laajenemisesta.2,6-9 Lisätutkimuksissa on tunnistettu riskipotilaita, jos potilaat ovat myös iältään nuorempia, jos infarktin ilmaantuvuus on viivästynyt, jos infarkti on kooltaan pienempi tai jos potilaat ovat olleet tuloksettomassa reperfuusiossa. Lisäksi kuolleisuus oli lisääntynyt potilailla, jotka tarvitsivat inotrooppista tukea, sydänpysähdystä tai sydän- ja keuhkoelvytystä infarktin ilmaantuessa, jotka tarvitsivat kehonulkoista membraanihapenottoa, joiden reperfuusio ei ollut onnistunut ja jotka käyttivät sydänlihasrepeämän korjauksessa kirurgista tekniikkaa.10

Jos potilaat saivat primaarisen perkutaanisen sepelvaltimoiden hoitotoimenpiteen, potilaiden hoitotulokset olivat parempia, mikä viittaisi siihen, että sydänlihaksen pelastaminen voi olla suojaava tekijä.6,7,7 Ajan myötä myös sydänlihasrepeämän jälkeinen sairaalakuolleisuus väheni merkittävästi ja sydänlihasrepeämästä kärsiville potilaille tehtyjen kiireellisten leikkausten määrä kasvoi.6 Formican ja muiden tutkimustulosten mukaan sydänlihasrepeämästä kärsivien potilaiden, joille tehtiin kiireellinen korkean riskin leikkaus, eloonjäämisikä lisääntyi sydänlihasrepeämän aikaan ja pitkällä aikavälillä 10 vuoden seurannassa.10

Sydänlihasrepeämän eteneminen

Potilaat, joilla on uhkaava repeämä, valittavat usein rintakipua epäspesifisten EKG-muutosten yhteydessä. Heille voi kehittyä tamponaation kaltaisia oireita ja/tai heillä voi esiintyä sokki, joka voi lopulta johtaa sydänpysähdykseen.2,3,6 Sydänlihaksen repeämä ei todennäköisesti ole niin harvinainen kuin aiemmin uskottiin, mutta se jää diagnosoimatta, koska ruumiinavauksia tehdään harvoin. Koska oireet voivat olla päällekkäisiä muiden diagnoosien kanssa tai olla luonteeltaan epäspesifisiä, repeämän diagnoosi voi jäädä tekemättä, ellei sitä oteta huomioon erotusdiagnoosissa.

Myokardin repeämän diagnostiikka

Tarkoituksenmukaisen diagnoosin tekemisessä auttaa muun muassa vasemman kammion varjoainekuvaus sydämen katetroinnin yhteydessä, jonka avulla voidaan havainnollistaa kontrastiaineen ekstravasaatio sydänlihaksen sisään (kuva 1). Lisäksi tavallisessa tranthorakaalisessa kaikukardiografiassa voidaan toisinaan osoittaa intramyokardiaalinen hematooma (kuva 2). Tämä yhdessä effuusion ja tamponaation kanssa (mukaan lukien kammion romahtaminen, laajentunut alempi laskimokammio ja läppävirtausten hengitysvaihtelut Doppler-analyysin avulla) viittaa sydänlihaksen repeämään.11 Myös kontrastirokokardiografian käyttö voi auttaa diagnoosin tekemisessä12 . Jos potilaan tila pysyy vakaana, voidaan tehdä tietokonekerroskuvaus, jossa voidaan osoittaa ulosvirtaukset tai kontrastiaineen ekstravasaatio sydänlihakseen (kuva 3), jolloin repeämiskohta voidaan helposti visualisoida.

Kuva 1: Kontrastin ekstravasaatio (outpouching pitkin alempaa apexia) sydänlihakseen vasemman kammion kuvauksen aikana

Kuva 2: Kollapsoitunut oikea kammio, jossa on viitteitä kohtalaisesta perikardiaalisesta effuusiosta ja sydänlihaksensisäisestä verenpurkaumasta

Kuva 3. Kammiovärinän repeämä: Defekti vasemman kammion keskivasemman puolen lateraaliseinää pitkin, jossa on kontrastin ulostuloa

Sydämen magneettitutkimus (CMR) on myös auttanut uhkaavan sydänlihasrepeämän diagnosoinnissa. Pienessä retrospektiivisessä tutkimuksessa pyrittiin löytämään potilaat, joilla on repeämisriski.13 Siinä verrattiin 9 potilaan, joilla oli uhkaava repeämä, 29 potilaan, joilla oli keskivaikea tai vaikea perikardiaalinen effuusio, kliinistä esitystä, angiografisia ja CMR-ominaisuuksia ja 38 potilaan vertailuryhmää, joilla oli viitteitä transmuraalisesta nekroosista, mutta joilla ei ollut viitteitä uhkaavasta repeämästä tai effuusiosta, ja jotka sovitettiin ikään, sukupuoleen ja sairaalaan tulon ajankohtaan.13 Potilailla, joilla oli uhkaava repeämä, ja potilailla, joilla oli effuusio, esiintyminen oli yleensä viivästynyt kontrolliryhmään verrattuna, ja potilailla, joilla oli uhkaava repeämä, esiintyi useammin transmuraalista nekroosia inferiorisella tai inferolateraalisella seinämällä.13 Lisäksi potilailla, joilla oli uhkaava repeämä, esiintyi CMR:llä havaittuna useammin intramuraalista hematoomaa/tromboa ja mikrovaskulaarista obstruktiota kuin potilailla, joilla ei ollut effuusiota, tai kontrollipotilailla.13

Myokardiaalisen repeämän hoito

Potilaan eloonjääminen on riippuvainen siitä, että sydänlihaksen repeämä tunnistetaan nopeasti ja että hoito aloitetaan välittömästi. Jos lisätietoa tarvitaan, tranthorakaalinen kaikukuvaus voi olla avuksi nopean diagnoosin tekemisessä. Lääkehoito nesteillä, inotroopeilla ja vasopressoreilla, joilla pyritään hemodynamiikan vakauttamiseen, voi olla avuksi ensihoidossa. Mekaanisen tuen antaminen, kuten kehonulkoisen kalvohapetuksen, aortan sisäisen ilmapallopumpun tai muiden tukilaitteiden avulla, voi myös tarjota alustavaa hemodynaamista tukea, kunnes sydän- ja rintakirurgi on käytettävissä. Kirurgiseen hoitoon kuuluu sydänpussin paikkaus biologisella liimalla tai epikardiaalisilla ompeleilla, jotka takaavat vakauden. Lisäksi kirurgi voi halutessaan suorittaa infarkktomian, johon liittyy laastarin asettaminen ja kammion seinämän rekonstruktio, jolloin voidaan poistaa heikentynyt sydänlihaksen alue uusien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.6,14,15

Johtopäätös

Sydänlihaksen repeämän diagnoosin tekeminen ja sen tekeminen varhaisessa vaiheessa on äärimmäisen tärkeää, kun on kyse näin tuhoisista seurauksista. Tämän diagnoosin pitäisi tulla kaikkien lääkäreiden mieleen, kun potilaat saapuvat akuutin sydäninfarktin jälkeen. Lisääntyneellä tunnistamisella, kiireellisellä kirurgisella toimenpiteellä ja näiden potilaiden vakauttamisella selviytyminen on mahdollista.

1. Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Sydämen repeämä akuutissa sydäninfarktissa: uudelleenarviointi. Am J Forensic Med Pathol 2002;23:78-82.
2. Becker RC, Hochman JS, Cannon CP, et al. Fatal cardiac rupture among patients treated with thrombolytic agents and adjunctive thrombin antagonists: observations from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study. J Am Coll Cardiol 1999;33:479-87.
3. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, et al. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial of patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Circulation 2010;122:597-602.
4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartaani, kaptopriili tai molemmat sydäninfarktissa, johon liittyy sydämen vajaatoiminta, vasemman kammion toimintahäiriö tai molemmat. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
5. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y, ym. SYNTAX Score II:n yhteys sydämen repeämään potilailla, joilla on ST-nousuinfarkti ja joille tehdään primaarinen perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide. Coron Artery Dis 2018;29:97-103.
6. Honda S, Asaumi Y, Yamane T, et al. Trends in the clinical and pathological characteristics of cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction over 35 years. J Am Heart Assoc 2014;3:e000984.
7. Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989;117:809-18.
8. Mann JM, Roberts WC. Vasemman kammion vapaan seinämän repeämä akuutin sydäninfarktin aikana: analyysi 138:sta ruumiinavauspotilaasta ja vertailu 50:een ruumiinavauspotilaaseen, joilla oli akuutti sydäninfarkti ilman repeämää. Am J Cardiol 1988;62:847-59.
9. Moreno R, López-Sendón J, García E, et al. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:598-603.
10. Formica F, Mariani S, Singh G, et al. Postinfarction left ventricular free wall rupture: a 17-year single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg 2017;53:150-6.
11. Pérez-Casares A, Cesar S, Brunet-Garcia L, Sanchez-de-Toledo J. Echocardiographic Evaluation of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade. Front Pediatr 2017;5:79.
12. Okabe T, Julien HM, Kaliyadan AG, Siu H, Marhefka GD. Vasemman kammion vapaan seinämän repeämän nopea tunnistaminen kontrastiechokardiografian avulla. Tex Heart Inst J 2015;42:474-8.
13. Pineda V, Figueras J, Moral S, et al. Comparison of distinctive clinical and cardiac magnetic resonance features between ST elevation myocardial infarction patients with incomplete myocardial rupture and those with moderate to severe pericardial effusion. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;Jul 1:.
14. López-Sendón J, González A, López de Sá E, et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992;19:1145-53.
15. Amir O, Smith R, Nishikawa A, Gregoric ID, Smart FW. Vasemman kammion vapaan seinämän repeämä akuutissa sydäninfarktissa: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Tex Heart Inst J 2005;32:424-6.

Kliiniset aiheet: Akuutit sepelvaltimo-oireyhtymät, rytmihäiriöt ja kliininen EP, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, invasiivinen kardiovaskulaarinen angiografia ja interventio, ei-invasiivinen kuvantaminen, sydänpussitauti, ennaltaehkäisy, verisuonilääketiede, ateroskleroottiset sairaudet (CAD/PAD), implantoitavat laitteet, SCD/kammioperäiset rytmihäiriöt, Eteisvärinä / supraventrikulaariset rytmihäiriöt, akuutti sydämen vajaatoiminta, toimenpiteet ja ACS, toimenpiteet ja sepelvaltimotauti, toimenpiteet ja kuvantaminen, toimenpiteet ja verisuonilääketiede, tietokonetomografia, kaikukardiografia / ultraäänitutkimus, ydinkuvantaminen, verenpainetauti, hypertensio

Sanoja: Angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjät, rytmihäiriöt, sydämen, aspiriini, verenpaine, sydänkatetrointi, sydämen elvytys, kuolemansyy, rintakipu, kohorttitutkimukset, kontrolliryhmät, sepelvaltimotauti, Ekstrakorporaalinen kalvohapetus, Ekstrakorporaalinen kalvohapetus, Ekstrakardiografia, Sydänkardiografia, Sydänkardiografia, Sydämen vajaatoiminta, Sydämen vajaatoiminta, Sydämen repeämä, Sydänkammiot, Sydänkardiografia, Sydänkardiografia, Sydänkardiografia, Sydänkardiografia, Sydänkardiografia, Sydänkardiografia, Sydänkardiografia, Sydänkammiot, Hematooma, Hemodynamiikka, Sairaalakuolleisuus, Sairaalahoito, Hypertensio, Esiintyvyys, Infarkti, Pitkittäistutkimukset, Magneettiresonanssispektroskopia, Sydäninfarkti, Sydänlihas, Sydänlihas, Perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide, Perikardiaalinen effuusio, Keuhkoembolia, Retrospektiiviset tutkimukset, Riskitekijät, Aivohalvaus, Aivohalvauksen määrä, Kirurgit, ompeleet, tromboosi, Tomografia, röntgen tietokonetomografia, Vena Cava, Inferior, Akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä

< Takaisin listauksiin