Suuläppä

Johdanto

Median otsaläpät kuvattiin ensimmäisen kerran intialaisessa lääketieteellisessä traktaatissa Sushruta Samita noin vuonna 700 eaa.1-3 Leikkauksen suorittivat savenvalajien kastin jäsenet, jotka tunnettiin nimellä Koomas. Leikkauksen tarve johtui yleisestä intialaisesta käytännöstä, jonka mukaan nenän kärki amputoitiin rangaistukseksi erilaisista rikoksista, jotka vaihtelivat ryöstöstä aviorikokseen.4,5 Ensimmäisen raportoidun keskimmäisen otsaläpän käytön Intian ulkopuolella teki italialainen Antonio Branca. Branca teki 1400-luvulla Sushruta Samitan arabiankielisen käännöksen perusteella nenän rekonstruktion keskimmäisen otsaläpän avulla.6,7 1500-luvulla ja 1600-luvun alkupuolella keskimmäisen otsaläpän käyttö kehittyi vain vähän, koska plastiikkakirurgia ja korjausleikkaus joutuivat huonoon maineeseen.4,5,7 Läppä heräsi henkiin vuonna 1794, kun J. C. Carpue luki Lontoon Gentlemen’s Gazette -lehdessä pääkirjoituksen, jossa kuvailtiin läpän käyttöä nenän rekonstruktiossa.8-10 Aluksi Carpue harjoitti mediaalisen otsaläpän leikkausta raadoilla. Kului kaksikymmentä vuotta ennen kuin hän suoritti leikkauksen kahdelle potilaalle: Hän raportoi onnistuneista tuloksistaan monografiassaan ”An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead”. Hänen artikkelinsa levisi laajalti ympäri Eurooppaa, ja se teki leikkausta tunnetuksi.6,9 1830-luvulla Berliinin silmäkirurgian ylilääkäri Ernst Blausius, Münchenin sairaalan kirurgian ylilääkäri Johann Friedrich Dieffenbach ja Milanon Natale Petrali raportoivat samaan aikaan mediaalisen otsaläpän käyttökohteista ja variaatioista kasvojen ja nenän jälleenrakentamisessa. Heidän vaikutusvaltansa ansiosta, sillä he olivat arvostettuja kirurgeja suurissa eurooppalaisissa opetussairaaloissa, otsaläpän käyttö ja suosio kasvoivat.6 1830-luvun lopulla mediaalisen otsaläpän käyttö nenän ja kasvojen rekonstruktiossa ylitti Atlantin, kun J. M. Warren suoritti leikkauksen Yhdysvalloissa.4,11

1900-luvun alkupuolelle tultaessa otsaläpän avulla voitiin rekonstruoida taistelussa, skrofuloosin, syfiliksen ja syövän aiheuttamia menetyksiä nenässä. Monet amerikkalaiset kirurgit, kuten Pancoast, Mutter, Buck, Davis ja Fomon, kirjoittivat otsaläpän käytöstä nenän rekonstruktiossa. Läpän suunnittelua, käyttöä, korjuuta tai luovutuspaikan sulkemista ei juurikaan muutettu, ennen kuin Kazanjianin kirjoittamat artikkelit ilmestyivät plastiikkakirurgian kirjallisuuteen 1930-luvulla. Tämä pioneerina toiminut plastiikkakirurgi oli ensimmäinen, joka määritteli, että läpän ensisijainen verenkierto oli supratrokleaarisista ja supraorbitaalisista valtimoista. Kazanjian kuvasi otsaläpän, joka oli suunniteltu täsmälleen keskiviivalle ja joka mahdollisti luovutusalueen ensisijaisen sulkemisen. Tällä teknisellä muutoksella minimoitiin otsalohkon luovuttajan arpi, joka siihen asti muodosti leikkauksen suurimman sairauden. Ennen Kazanjianin muutosta otsaläpän luovuttajakohtaan oli joko tehty ihonsiirto tai se oli jätetty avoimeksi paranemaan sekundaarisesti granulaation ja haavan supistumisen kautta. Tämä käytäntö jätti potilaalle yleensä enemmän arpia ja epämuodostumia kuin ennen korjausleikkausta.12

Kazanjian teki viillot hiusrajasta välittömästi nenän otsakulman tason yläpuolelle. Hänen aikanaan kirurgit olivat jo huomanneet, että vuoraamattomien otsaläppien käyttö koko nenän paksuisten vikojen korjaamiseen johti ennakoitavasti läpän supistumiseen ja nenäkäytävän vaarantumiseen. Ulkoisen nenän ääriviivat myös epämuodostuivat, kun hengitystiet ahtautuivat läpän alapinnalle kehittyneen arpikudoksen asteittaisen supistumisen vuoksi. Tämän vuoksi kirurgit kehittivät useita muutoksia otsaläpän muotoiluun saadakseen lisää pituutta, jotta läppä voitaisiin taittaa itseensä sisäistä vuorausta varten. Näihin malleihin kuuluivat vinot ja vaakasuoraan suunnatut läpät. Gillies13 kuvasi U:n muotoisen läpän, jossa oli nouseva ja laskeva osa ja jota hän kutsui ”ylös ja alas” -läpäksi. Läpän nouseva osa asetettiin toisen puolen supraorbitaalivaltimon akselin päälle ja laskeva osa kontralateraalisen supraorbitaalivaltimon päälle. Converse14 korjasi otsan lateraalista ihoa, joka perustui karvapeitteisen päänahan pitkään polveen, joka tunnettiin nimellä scalping-läppä. Gillesin ja Conversen suunnitelmissa vältettiin tarve sisällyttää karvapeitteinen päänahka lisäpituuden aikaansaamiseksi, jotta läppä voitaisiin taittaa itseensä. Valitettavasti nämä muutokset otsaläpän alkuperäiseen malliin jättivät otsaan selviä epämuodostumia. Lisäksi kävi ilmi, että läpän taittaminen itsekseen synnytti paljon kudosmassaa, joka aiheutti nenän romahtamisen. Lisäksi sisäänpäin kääntyneen osan osittainen nekroosi oli yleistä.

1960-luvulla Millard11,15 suunnitteli suuren modifioidun mediaanisen otsaläpän, jota kutsuttiin ”lokki”-läpäksi ja jossa käytettiin lateraalisia jatkeita peittämään nenänpäätä. Läpän varren viillot ulottuivat luisen silmäkulmareunuksen alapuolelle läpän lisäpituuden saamiseksi. Millard kuvasi myös luovuttajakohdan korjausmenetelmiä ja tekniikoita nenän tuen rakentamiseksi, jotka kaikki paransivat nenän rekonstruktion tuloksia.

Labat7,16 oli ensimmäinen kirurgi, joka suunnitteli mediaanisen otsaläpän, jonka tyvi oli keskitetty unilateraalisen supratrokleaarisen valtimon päälle. Hän kaarsi proksimaalisen pedikkelin viillot niin, että läpän pohja lepäisi välittömästi mediaalisen otsalohkon ja canthuksen yläpuolella toisella puolella. Tämä vähensi läpän kääntämisestä johtuvaa seisovaa ihon epämuodostumaa ja lisäsi läpän tehollista pituutta, jolloin rekonstruktioon oli käytettävissä enemmän kudosta. Millard siirsi keskimmäisen otsaläpän koko vertikaalisen akselin paramediaaniseen asentoon ja osoitti, että läppä voi selviytyä ilman, että keskimmäinen glabellan iho on mukana pedikkelissä.7 Menick muutti Millardin parame-diaanisen läpän mallia tekemällä pedikkelistä kapeamman.7 Tämä tarjosi suuremman kudosliikkeen vapauden, pienemmän seisovan ihon epämuodostuman ja pidemmän tehollisen pituuden läpälle.

Burget ja Menick17-19 havaitsivat 1980-luvulla, että laajentamalla paramediaanisen läpän pedikkelin viiltoja luisen silmäkulmareunuksen alapuolelle saatiin lisää läpän pituutta. Näin vältettiin usein tarve ulottaa läppä karvapeitteiseen päänahkaan, jotta se olisi riittävän pitkä ulottumaan nenänpäähän. He totesivat, että supratrokleaarisen valtimon loppuarteriolit sijaitsevat välittömästi dermiksen alla, frontalis-lihaksen pinnalla. Kirjoittajat totesivat, että frontaalilihas voitiin turvallisesti poistaa distaalisesta läpästä heikentämättä ihon verisuonistoa.1

Mangoldin, McCarthyn ja Shumrickin tutkimuksissa otsan verisuoniston anatomia määriteltiin paremmin. Vuonna 1980 Mangold ja muut20 osoittivat, että otsan ihon verenkierto on peräisin dorsaalisesta nenävaltimosta (kulmavaltimon päähaara), supratrokleaarisesta, supraorbitaalisesta ja pinnallisesta ohimovaltimosta. Kukin näistä verisuonista syöttää ensisijaisesti verta tietylle otsan alueelle, mutta kaikilla on lukuisia toisiinsa liittyviä anastomoseja. Mangoldin injektiotutkimukset ja ruumiinleikkaukset osoittivat, että otsa voitiin jakaa alueisiin niiden pääasiallisen verenkierron perusteella (kuva 13-1). Näiden verisuonialueiden perusteella Mangold et al. päättelivät, että mediaani- ja paramediaaniset vertikaalisesti suuntautuneet otsaläpät saavat ravintonsa ensisijaisesti supratrokleaarisesta valtimosta ja toissijaisesti dorsaalisista nenä- ja supraorbitaalisista valtimoista. McCarthy ja muut21,22 vahvistivat Mangoldin työn kliinisissä potilaskokemuksissa. McCarthy ym. ruiskuttivat kasvovaltimoon supraorbitaalisen ja supratrochleaarisen valtimon ligatoinnin jälkeen ja osoittivat, että otsalohkon verisuonisto täyttyy riittävästi, jotta se voi ruokkia vertikaalisesti suuntautuneet läpät keskimmäisen otsalohkon alueella21. Tämä viittaa siihen, että paramediaaninen otsaläppä voisi säilyä hengissä silloinkin, kun läpän puolella olevaa supratrochleaarista valtimoa ei ole.

Vuonna 1990 Shumrick ja Smith10 tekivät yksityiskohtaisia anatomisia tutkimuksia otsasta käyttäen lateksiinjektion, röntgenkuvauksen ja mikrodissektioinnin tekniikoita määritelläkseen tarkan vaskulaarisen anatomian keskimmäisen otsalohkon alueella. Radiografiatietojen tarkastelu vahvisti kliinisesti ilmeisen tosiasian: otsan alueella on monimutkainen anastomosoituvien verisuonten järjestelmä kulmavaltimoiden, supratrokleaaristen valtimoiden, supraorbitaalisten valtimoiden ja pinnallisten ohimovaltimoiden välillä (kuva 13-2). Parittaiset supratrokleaariset valtimot olivat yhteydessä toisiinsa useiden horisontaalisten nimettömien valtimoiden kautta, jotka ylittivät keskiviivan. Lisäksi supratrokleaariset valtimot osoittivat johdonmukaisesti anastomaattisia haaroja kulma- ja supraorbitaalivaltimoiden kanssa mediaalisen kantaluun alueella. Otsan verisuoniston mikrodissektio vahvisti nämä radiografiset havainnot. Supratrokleaarisen valtimon todettiin johdonmukaisesti lähtevän mediaalisesta ylemmästä silmäkuopasta noin 1,7-2,2 cm lateraalisesti keskiviivasta ja jatkavan kulkuaan pystysuoraan paramediana noin 2 cm lateraalisesti keskiviivasta. Tämä sijainti vastaa läheisesti kulmakarvojen mediaalisen rajan sijaintia. Supratrochleaarisen valtimon todettiin lähtevän silmäkuopasta lävistäen silmänpohjan väliseinän, kulkien orbicularis oculi -lihaksen alta ja corrugator supercilii -lihaksen yli.10 Suunnilleen kulmakarvojen tasolla valtimo kulki orbicularis- ja frontalis-lihasten läpi ja jatkui ylempänä pinnallisessa ihonalaisessa kudoksessa. Tämä valtimon siirtyminen syvemmästä kudostasosta pinnallisempaan kudostasoon vahvistettiin histologisessa tutkimuksessa, joka tehtiin otsan ihon poikkileikkauksista eri tasoilla. Terveiden vapaaehtoisten doppler-tutkimukset auttoivat vahvistamaan ruumiitutkimusten havainnot.10

Tutkimukset otsan verisuonten anatomiasta vahvistavat, että supratrokleaarinen valtimo toimii aksiaalisena verenkiertoelimenä mediaalisille ja paramediaalisille vertikaalisesti suuntautuneille otsalohkoille. Tutkimukset vahvistavat myös runsaan anastomoosiverkoston medial canthalin alueella. Kirurgiset tekniikat, jotka säilyttävät tämän alueellisen verenkierron, ovat mahdollistaneet sen, että kirurgit voivat kerätä paramediaaniset otsaläpät, joiden varret ovat kapeammat kuin mediaanisten otsaläppien varret. Kapeampi pedaali antaa läpälle suuremman siirtymisvapauden sen nivelpisteen ympärillä ja suuremman tehollisen pituuden. Poljin voi olla niinkin kapea kuin 1,2 cm, mikä vähentää otsan alaosan epämuodostumia ja mahdollistaa aina sen, että kirurgi voi sulkea luovuttajavian alemman puoliskon primaarisesti (kuva 13-3).7,23

.