Stump Appendisiitti
On 7 tammikuun, 2022 by admin| Author | Affiliation |
|---|---|
| Alex C. Essenmacher, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, Iowa City, Iowa |
| Emma Nash, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Emergency Medicine, Iowa City, Iowa |
| Sarah K. Walker, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, kirurgian osasto, lastenkirurgian osasto, Iowa City, Iowa |
| Graeme J. Pitcher, MB, BCh | University of Iowa Hospitals and Clinics, kirurgian osasto, lastenkirurgian osasto, Iowa City, Iowa |
| Christopher T. Buresh, MD, MPH | University of Iowa Hospitals and Clinics, ensiapupoliklinikan osasto, Iowa City, Iowa |
| T. Shawn Sato, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, radiologian osasto, Iowa City, Iowa |
Esittely
Tapausselostus
Keskustelu
Päätelmät
ABSTRAKTI
Vatsakipu on usein päivystyspoliklinikalla esiintyvä ongelma, ja akuutti umpilisäkkeen tulehdus on hyvin tunnistettu diagnoosi. Laparoskooppisesta umpilisäkkeen poistosta on tullut yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä Yhdysvalloissa. Potilailla, joille on aiemmin tehty umpilisäkkeen poisto, voi esiintyä toistuvaa vatsakipua oikeassa alaneljänneksessä, joka johtuu harvoin esiintyvästä komplikaatiosta, joka voi ilmetä, kun jäljellä oleva umpilisäke tukkeutuu ja tulehtuu. Kuvaamme kaksi tapausta, joissa lapsipotilailla esiintyi umpilisäkkeen tyngän umpilisäkkeen tulehdus, ja tarkastelemme kliinisiä ja kuvantamislöydöksiä sekä kirurgista hoitoa.
TOIMENPITEET
Vatsakipu on yleinen lasten päivystyskäynneillä esiintyvä vaiva, ja sen osuus alle 15-vuotiaiden naisten vuotuisista käynneistä on noin 460 000 käyntiä ja alle 15-vuotiaiden miesten käynneistä noin 314 000. Yleiset kokonaisuudet, kuten umpilisäkkeen tulehdus, ovat diagnooseja, joita päivystyslääkärit arvioivat varhaisessa vaiheessa; tämä diagnoosi suljetaan kuitenkin usein nopeasti pois potilailta, joilla on aiemmin ollut umpilisäkkeen poisto. Hoitohenkilökunnan on tunnettava umpilisäkkeen poiston komplikaatiot, kuten pidätetyt kivet ja, kuten kuvassa on esitetty, tyngän umpilisäkkeen tulehdus. Vaikka ne ovatkin harvinaisia, sillä niiden ilmaantuvuus on yksi 50 000:sta umpilisäkkeenpoistosta1 , niiden liian vähäinen tunnistaminen voi viivästyttää merkittävästi diagnoosia ja hoitoa, mikä voi johtaa vakaviin komplikaatioihin. Tarkastelemme kahta tapausta, joissa lapsilla esiintyi vatsakipua aiempien laparoskooppisten umpilisäkkeen poistojen jälkeen. Potilas kiisti ruokahaluttomuuden, oksentelun ja kuumeen. Aiemmassa kirurgisessa anamneesissa oli merkittävä umpilisäkkeen poisto 19 kuukautta aiemmin sen jälkeen, kun potilas oli saanut samankaltaisia oireita ja hänellä oli todettu umpilisäkkeen tulehdus sonografisesti. Leikkaus- tai postoperatiivisia komplikaatioita ei raportoitu.
Potilaan tullessa sairaalaan hänellä ei ollut ollut ollut suolen toimintaa useisiin päiviin, ja ensimmäinen johtava erotusdiagnoosi oli ummetus. Fysikaalisessa tutkimuksessa todettiin kuume ja paikallinen vatsakalvotulehdus. Merkittäviin laboratoriotutkimuksiin kuuluivat leukosytoosi 13 300 kuutiomillimetriä kohti (viitealue 4500-13 000), neutrofilia 9870 kuutiomillimetriä kohti (viitealue 1700-7 500) ja kohonnut C-reaktiivinen peptidi 1,4 milligrammaan desilitraa kohti (viitealue <0,5). Toistuva arviointi osoitti kuumeen laskeneen kuumelääkityksen jälkeen, mutta potilaalla oli edelleen voimakasta vatsakipua. Hoitopaikan ultraäänitutkimus osoitti normaalin näköisen sappirakon eikä yhteisen sappitiehyen laajenemista, mutta osoitti aperistalttisen massan oikeassa alemmassa kvadrantissa (RLQ).
Konsultoituaan lastenkirurgian tiimiä tehtiin vatsan ja lantion kontrastia vahvistava tietokonetomografia, joka osoitti umpilisäkkeen poiston kirurgiset muutokset, joissa oli niittilinjoja umpilisäkkeen tyngän sokeaan päähän. Suuritiheyksinen umpilisäkekivi tukki umpilisäkkeen tyngän pohjan, jota ympäröi suoliliepeen rasvakudos (kuva 1). Umpilisäkkeen seinämän paksuuntuminen ja RLQ:n peritoneaalinen heijastus olivat lisälöydöksiä, jotka sopivat akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen. Pneumoperitoneumia ei ollut. Potilas otettiin hoitoon ja vietiin laparoskooppiseen leikkaukseen seuraavana päivänä. Kirurginen tutkimus paljasti tulehtuneen umpilisäkkeen tyngän, jossa oli märkää oikeassa parakoliittisessa kourussa. Umpilisäkkeen seinämä oli hyvin mureneva, ja tynkä jouduttiin poistamaan paloittain, minkä aikana luumenista löydettiin kaksi umpilisäkkeen kiveä. Tyvi nidottiin umpisuolen kanssa yhteen ja varmistettiin, ettei umpilisäkkeen kiviä jäänyt jäljelle. Potilas kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä kolmantena päivänä, ja hän raportoi hyvästä toipumisesta seurantakäynneillä.
Patologinen tutkimus vahvisti, että tynkä oli nekroottinen kahdessa 2 cm:n pituisessa osassa, joista toinen osa sisälsi suuren umpilisäkekiven.
Tapaus kaksi
11-vuotias naispuolinen potilas, jonka aiemmassa sairaushistoriassa oli ollut merkittävä umpilisäkkeen tulehdus, joka hoidettiin laparoskooppisella umpilisäkkeenpoistolla kaksi kuukautta aiemmin, saapui paikalliseen päivystyspoliklinikkaan, ja hänellä oli ollut yhden päivän ajan epigastrista ja oikeanpuoleista vatsakipua, huonoa suun kautta tapahtunutta ravinnonsaantia ja oksennusta. Ennen siirtoa yliopistosairaalaan vatsan ja lantion kontrastia vahvistava tietokonetomografia osoitti nestekeräyksen oikeassa perikolisessa kourussa umpilisäkkeen leikkausmuutosten kohdalla. Kokoelma sisälsi pieniä kiviä (kuva 2) ja pieniä ekstraluminaalisia ilmapesäkkeitä. Siinä oli myös pieni määrä avointa pneumoperitoneumia, joka sopi umpilisäkkeen tyngän repeämiseen tai ompeleiden irtoamiseen.
Potilaan siirron yhteydessä potilaan kuume oli kuumeinen ja takykardinen. Hänet vietiin laparoskooppiseen umpilisäkkeen poistoon, jonka aikana löydettiin tulehtunut, noin 5 cm:n pituinen tynkä, jonka tyvessä oli selvä umpilisäkkeen kivilöydös cecumin vieressä. Perforaatiokohta ei ollut helposti havaittavissa, mutta oli viitteitä äskettäisestä vatsakalvon vuotamisesta ja kontaminaatiosta. Aiempi niittilinja oli selvästi nähtävissä tyngän päässä. Umpilisäkkeen poisto saatiin päätökseen kuljettamalla niittilaite proksimaalisesti umpilisäkkeen kivestä ja resekoimalla tynkä.
Patologinen tutkimus vahvisti, että kyseessä oli tulehtunut, 5 cm:n pituinen umpilisäke, joka sisälsi kaksi suurta ulostekiviä. Asteittaisen kliinisen paranemisen jälkeen hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä 4. päivänä. Jäljelle jäänyt postoperatiivinen kipu saatiin hyvin hallintaan parasetamolilla.
KESKUSTELU
Tyngän umpilisäkkeen tulehdus on harvinainen ilmiö, minkä vuoksi sitä harvoin harkitaan diagnoosiksi potilaalle, jolle on aiemmin tehty umpilisäkkeen poisto, mikä saattaa viivästyttää diagnoosia. Eräässä tapaussarjassa todettiin perforaatio umpilisäkkeen tyngässä 60 prosentissa tapauksista.2 Umpilisäkkeen tyngän umpilisäkkeen tulehdus saattaa olla kirjallisuudessa huomattavasti aliraportoitu. Englanninkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa on vuoden 1945 jälkeen raportoitu vain noin 60 tapausta.3-10 Sitä on raportoitu sekä laparoskooppisen että avoimen umpilisäkkeen poiston jälkeen, ja sitä voi esiintyä useita vuosia alkuperäisen leikkauksen jälkeen.11,12 Sen uskotaan olevan yleisempi laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston jälkeen,2 mutta vertailu avoimeen tekniikkaan vaikeutuu, kun avoimeen tekniikkaan turvautuminen harvinaistuu. Sen uskotaan yleisesti johtuvan kirurgisesta harhakuvitelmasta umpilisäkkeen pohjan todellisen sijainnin suhteen. Tulehdukselliset muutokset voivat vaikeuttaa tätä, ja se on luultavasti yleisempää komplisoituneen umpilisäkkeen tulehduksen jälkeen. Jotkut kirjoittajat ehdottavat tämän ongelman välttämiseksi umpilisäkkeen kriittistä näkymää13 , joka on samanlainen kuin kolekystektomian14 yhteydessä kuvattu.
CPC-EM Capsule
Mitä tiedämme jo tästä kliinisestä kokonaisuudesta?
Tyngän umpilisäkkeen tulehduksen arvioitu ilmaantuvuus on 1 50 000:sta, ja sitä voi esiintyä sekä avo- että laparoskooppisten leikkausten jälkeen kuukausista vuosiin alkuperäisen poiston jälkeen.
Mikä tekee tästä taudinkuvasta raportointikelpoisen?
Tyngän umpilisäkkeen tulehdusta ei ole kuvattu kovin hyvin päivystyslääketieteen kirjallisuudessa. Näillä potilailla oli kehittyvä vatsatutkimus, joka oli yhdenmukainen umpilisäkkeen tulehduksen kanssa kirurgisesta anamneesista huolimatta.
Mikä on tärkein opittava asia?
Nämä tapaukset korostavat, kuinka tärkeää on tuntea tämä epätavallinen entiteetti sekä vatsan sarjatutkimusten ja kuvantamisen, mukaan lukien ultraäänitutkimuksen, käytön arvo.
Miten tämä voisi parantaa päivystyslääketieteen käytäntöjä?
Tietoisuuden lisääminen tästä tautiprosessista päivystyslääkäreiden keskuudessa voisi ehkäistä viivästynyttä diagnoosia ja komplikaatioita.
Päätöksenteko lääketieteellisen kuvantamisen käytöstä lapsilla voi olla vaikeaa. Vaikka on tärkeää sulkea vaaralliset patologiat riittävästi pois, on myös tärkeää rajoittaa ionisoivan säteilyn annoksia lapsilla. Ultraäänitutkimus voi olla seulontatyökalu joidenkin vatsakivun etiologioiden arvioimiseksi,15 mutta tietokonetomografiaa, jossa on oraalinen ja suonensisäinen kontrastiaine, saatetaan tarvita lopulliseen diagnoosiin tällaisissa monimutkaisissa ja epätavallisissa tapauksissa.
Vatsakipua sairastavilla lapsipotilailla on usein selitettävissä oleva, ei-kirurginen syy, kuten ummetus tai gastroenteriitti. Ensimmäisessä tapauksessa potilas oli aluksi kuumeeton, mikä vähensi huolta vakavasta bakteerisairaudesta. Hän sai kuitenkin kuumetta koko päivystyskäynnin ajan, ja vatsan tutkiminen muuttui huolestuttavammaksi, mikä osoittaa tarkkailun ja sarjatutkimusten merkityksen, kun diagnoosi on epävarma. Yleisen diagnoosin, kuten ummetuksen, ankkuroimisella ja potilaan kotiuttamisella ennen kuumeen kehittymistä voi olla tuhoisat seuraukset.
YHTEENVETO
Kantainen umpilisäkkeen tulehdus on harvinainen komplikaatio umpilisäkkeen poiston jälkeen. On tärkeää, että lääkärit ovat tietoisia tästä kokonaisuudesta varmistaakseen tämän epätavallisen tilan oikea-aikaisen diagnoosin ja hoidon. Laparoskopian lisääntyneen käytön myötä umpilisäkkeen resektiossa voi umpilisäkkeen poiston jälkeen esiintyä yhä useammin tyngän umpilisäkkeen tulehdusta, ja on tärkeää, ettei umpilisäkkeen tulehdusta suljeta pois erotusdiagnoosista aikaisemman umpilisäkkeen poistohistorian perusteella.
Tämän tapauskertomuksen julkaisemista varten on hankittu ja arkistoitu potilaan tietoon perustuva suostumus ja/tai institutionaalisen arviointilautakunnan hyväksyntä.
Jalkaesimerkit
Jakson toimittaja: Rick A. McPheeters, DO
Täydellinen teksti saatavilla avoimen saatavuuden kautta osoitteessa http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Address for Correspondence: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214
Lähetyshistoria: Toimitettu 26. maaliskuuta 2018; Hyväksytty 28. maaliskuuta 2018
Kiinnostusristiriidat: CPC-EM-artikkelin toimittamista koskevan sopimuksen mukaan kaikkien kirjoittajien on ilmoitettava kaikki sidonnaisuudet, rahoituslähteet ja taloudelliset tai johtosuhteet, jotka voitaisiin havaita mahdollisiksi puolueellisuuden lähteiksi. Kirjoittajat eivät ilmoittaneet mitään.
1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. Tyngän umpilisäkkeen dilemma – tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.
2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8.
3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. Umpilisäkkeen tyngän viivästynyt patologia: tapausraportti tyngän umpilisäkkeen tulehduksesta ja katsaus. Am Surg. 1994;60(11):842-4.
4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Tyngän umpilisäkkeen tulehdus: kattava kirjallisuuskatsaus. Am Surg. 2006;72(2):162-6.
5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Tyngän umpilisäkkeen tulehdus: kirurginen tausta, CT-esiintyminen ja kuvantamisjäljitelmät. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.
6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.
7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stump appendicitis. Tapausselostus. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.
8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoscopic management of symptomatic residual appendicular tip: A rare case report. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.
9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Toistuva vatsakipu umpilisäkkeen poiston jälkeen: tyngän umpilisäkkeen tulehdus, kirurgin dilemma. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.
10. Giwa A, Reyes M. Kolme kertaa viehätys… tapaus toistuvasta umpilisäkkeen tilasta kahden aikaisemman umpilisäkkeenpoiston jälkeen. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.
11. Maurice AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stump appendisiitti 5 vuotta laparoskooppisen appendektomian jälkeen. BMJ Case Rep. 2016.
12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stump appendisiitti 10 vuotta umpilisäkkeen poiston jälkeen, harvinainen mutta vakava umpilisäkkeen poiston komplikaatio, tapausselostus. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.
13. Subramanian A, Liang MK. 60-vuotinen kirjallisuuskatsaus tyngän umpilisäkkeen tulehduksesta: kriittisen näkemyksen tarve. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.
14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. Analyysi sappitievaurion ongelmasta laparoskooppisen kolekystektomian aikana. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.
15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. Reaaliaikaisen teleultrasonografian kliininen sovellus pediatrisen akuutin umpilisäkkeen diagnosoinnissa päivystyspoliklinikalla. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.
Vastaa