Articles

Streptokokki-infektiot/toksinen sokki-oireyhtymä

On 11 tammikuun, 2022 by admin

Streptokokki-toksinen sokki-oireyhtymä

Tunnetaan myös nimellä: Toksinen sokki-oireyhtymä

Seuraavat sairaudet: Streptococcus pyogenes, A-ryhmän streptokokki, nekrotisoiva faskiitti

Ongelman kuvaus

A-ryhmän streptokokin (Streptococcus pyogenes) aiheuttamia vakavia infektioita voi esiintyä lapsilla ja aikuisilla, ja ne aiheuttavat usein suurta sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Nämä infektiot on otettava huomioon akuuttien sokki-oireyhtymien erotusdiagnostiikassa, kun esiintyy sekä kuumetta että sokkia tai kuumetta, ihottumaa ja sokkia. Kliinisen oireyhtymän tyypin varhainen tunnistaminen ja asianmukainen hoito ovat ratkaisevan tärkeitä komplikaatioiden vähentämiseksi.

Streptokokin aiheuttama toksinen sokki-oireyhtymä on kliininen kokonaisuus, johon liittyy usein nopeasti alkava sokin kaltainen tila ja monielinjärjestelmän vajaatoiminta. Joissakin tapauksissa nekrotisoivan faskiitin löydökset liittyvät streptokokin aiheuttaman toksisen sokin diagnoosiin tai edeltävät sitä, ja ne on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa.

Vaikka tietyt riskitekijät voivat altistaa vakaville streptokokki-infektioille, niitä voi esiintyä myös aiemmin terveillä aikuisilla ja lapsilla. Streptococcus pyogenes -bakteerin aiheuttamaa toksisen sokin oireyhtymää voi aluksi olla mahdoton erottaa Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttamasta oireyhtymästä, joka on myös otettava huomioon erotusdiagnostiikassa.

Kliiniset piirteet

Streptokokin aiheuttaman toksisen sokin diagnosoiminen aluksi voi olla hankalaa, koska potilailla on usein epäspesifiset oireet, mutta sitten potilaat voivat kuitenkin romahtaa äkillisesti, ja heillä voi olla äkillinen lamaantuminen, johon liittyy hypotensiivinen shokki, ja tämä voi tapahtua muutamasta tunnista 1 – 1 – 1 2 päivään ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta lukien.

Tietyt keskeiset kliiniset tekijät voivat olla tärkeitä vihjeitä streptokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän diagnosoinnissa, ja niitä ovat muun muassa seuraavat:

• Kipu ei ole oikeassa suhteessa fyysisiin löydöksiin nähden, jos kyseessä on pehmytkudosinfektiokeskus.

• Aktiivinen varicella-infektio lapsella, jossa on ihoinfektion polttopistemäisiä merkkejä, toksisen ulkonäön ilmaantuminen tai kuumeen jatkuminen yli 4 päivää.

• Sokki, joka esiintyy punoittavan ihottuman yhteydessä.

• Trauma, mukaan lukien sekä ei-läpäisevä että läpäisevä, lievästä vakavaan, mukaan lukien myös hematoomat.

• Nonsteroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) samanaikainen käyttö, mikä on edelleen kiistanalaista tällä hetkellä saatavilla olevan kirjallisuuden perusteella.

Streptokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän kliiniset löydökset voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen:

Vaihe 1: Tärkeimmät oireet näyttävät usein samanlaisilta kuin virusperäisessä oireyhtymässä, mukaan lukien kuume, ruuansulatuskanavan toimintahäiriöt (usein mukaan lukien ripuli) ja vaikeat lihaskivut. Tässä vaiheessa voi esiintyä myös psyykkisen tilan muutoksia, kuten sekavuutta ja lapsilla letargiaa ja uneliaisuutta.

Jos aiheuttaja liittyy taustalla olevaan pehmytkudosinfektioon (yleisin primaari-infektiokohta), kipu voi olla voimakasta ja sitä voidaan kuvata crescendo-mallina, ja sen tunnusmerkkinä on, että kipu on suhteetonta suhteessa fyysisiin löydöksiin. Diagnoosin tarkempia löydöksiä ovat erytrodermaattinen tai skarlatinimuotoinen ihottuma, ei-purulenttinen sidekalvohyperemia, nielutulehdus ja mansikkamainen kieli.

Vaihe 2: Tässä vaiheessa vaiheen 1 alkuoireet jatkuvat, ja niihin lisätään systeemiset häiriöt, kuten alkava takykardia ja takypnea. Jos kipu johtuu fokaalisesta infektiosta, sen voimakkuus voi edelleen lisääntyä. Tässä vaiheessa potilaat hakeutuvat toisinaan lääkärin hoitoon, ja heidät saatetaan diagnosoida väärin muista syistä, ellei huolellista erotusdiagnoosia harkita. Tässä vaiheessa voi esiintyä laboratoriopoikkeavuuksia, jotka voivat olla epäspesifisiä vihjeitä diagnoosista.

Vaihe 3: Ominaista on alkava sokki ja elinten vajaatoiminta. Voi esiintyä vakavampia, yleensä sokkiin liittyviä psyykkisen tilan muutoksia, kuten huimausta, pyörtymistä tai suoranaista obtundaatiota. Jos pehmytkudoskeskittymä on läsnä, iholöydöksiä voi esiintyä, jolloin alun perin lievä tulehdusalue muuttuu violetiksi tai hämäräksi, ja joskus siihen voi liittyä rakkuloita, ja se voi edetä nopeasti 24 tunnin aikana. On tärkeää huomata, että pehmytkudoksen krepitus ei yleensä esiinny monomikrobisessa streptokokki-infektiossa, eikä sen puuttumisen perusteella pitäisi sulkea pois nekrotisoivan faskiitin mahdollisuutta.

Erytrodermaattinen ihottuma (jos sitä esiintyy) on myöhäinen löydös, jota voi esiintyä 1-2 viikkoa taudin puhkeamisen jälkeen, ja se voi olla erityisen voimakas sormissa, kämmenissä ja jalkapohjissa.

Keskeiset hoitokohdat

Tärkein hoitokohta on toksisen sokki-oireyhtymän mahdollisuuden varhainen tunnistaminen, mikä edellyttää korkeaa epäilyasteikkoa. Laiminlyöty diagnoosi voi johtaa tehottomaan tai epäasianmukaiseen hoitoon. Keskeiset hoitokohdat, jotka on sisällytettävä potilaan hoitoon, ovat seuraavat:

Huolellinen fokuksen etsiminen, jos streptokokkitoksista toksista sokkia epäillään, erityisesti pehmytkudosinfektion tai nekrotisoivan faskiitin löydösten varalta. Jos pehmytkudospesäke on olemassa, kirurginen tyhjennys voi olla tarpeen. Jos nekrotisoivaa faskiittia pidetään mahdollisena, kirurginen tutkimus on aiheellinen, koska lopullinen hoito edellyttää mukana olevan kudoksen aggressiivista kirurgista puhdistamista. Pelkkä lääkehoito ei yleensä riitä, jos kyseessä on faskiitti. Nekrotisoivaa faskiittia on pidettävä todellisena kirurgisena hätätilanteena.

Kuvantaminen tietokonetomografialla (CT) tai magneettikuvantamisella (MRI) voi antaa viitteitä sydänpesäkkeestä, mutta kumpikaan niistä ei ole riittävän herkkä, jotta faskiitti voitaisiin sulkea lopullisesti pois tai sulkea pois verrattuna kirurgiseen tähystykseen tai mahdollisuuteen tehdä biopsia ja jäädytetyt leikkeet patologista tutkimusta varten.

Naisille on tehtävä emätintutkimus tamponin tai vierasesineen jäämisen varalta (liittyy usein stafylokokkitoksiseen sokkiin, jolla on päällekkäisiä kliinisiä löydöksiä).

Nesteen elvytys on kriittistä toksisen sokin potilailla, ja tilavuuden tarve voi olla valtava.

Aikuisilla saatetaan tarvita huomattavia määriä suonensisäistä nestettä (10-20 l/vrk) diffuusin kapillaarivuodon ja hypotension vuoksi.

Hypoalbuminemia liittyy yleisesti toksiseen sokkioireyhtymään, ja se saattaa vaatia korvaushoitoa. Jos verenpaine ei suostu tilavuuselvytykseen, seerumin hemoglobiini on tarkistettava ja verensiirto voi olla aiheellinen, koska A-ryhmän streptokokki voi tuottaa hemolysiinejä, jotka johtavat hemolyysiin.

Laaja-alaista mikrobilääkehoitoa on annettava mahdollisimman pian.

Suunnitelmat vaihtelevat laitoksittain ja alueittain, mutta yleensä niiden tulisi kattaa yleisimmät yhteisöstä alkavan septisen sokin syyt, mukaan lukien Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (mukaan lukien MRSA), meningokokki, punkkien välittämät taudit endeemisillä alueilla (Rocky Mountain spotted fever ja ehrlichiosis) sekä mahdollisesti myös gramnegatiiviset sauvasienet, jotka voivat olla hankittu jostain keskuksesta, kuten virtsatieinfektiosta.

Hoitoon olisi mieluiten sisällyttävä soluseinämäaktiivinen aine A-ryhmän streptokokkia vastaan sekä lisäksi klindamysiini, jonka on osoitettu olevan hyödyllinen vähentämään organismien toksiinituotantoa ja jolla on suurempi teho fulminantissa A-ryhmän streptokokki-infektiossa, jossa bakteerikuormitus on ylivoimainen, kuin beetalaktaamilla.

Jos nekrotisoivaa faskiittia pidetään mahdollisena, olisi harkittava myös gramnegatiivisen floran ja anaerobien peittämistä, koska nämä infektiot voivat olla myös polymikrobisia.

Kliinisten parametrien, kuten perfuusion, hapetuksen, ventilaation ja loppuelinten toimintahäiriöiden tiivis seuranta ja hoito.

– Aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) on toksisen sokin oireyhtymän yleinen komplikaatio, ja sitä esiintyy yli puolessa raportoiduista aikuistapauksista.

– Varhainen mekaaninen ventilaatio voi olla tarpeen streptokokkishokkipotilailla.

– Jos hypovolemia ei reagoi nestehengitykseen, lisätuki vasopressorilääkkeillä on aiheellista.

– Munuaisten vajaatoiminta, joka on streptokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän yleinen komplikaatio, voi vaatia dialyysiä.

– Lisämenetelmillä, kuten hemofiltraatiolla, voi olla terapeuttista merkitystä, mutta niitä ei ole tutkittu laajalti tässä erityispopulaatiossa.

– Harkitaan immuuniglobuliinin käyttöä laskimonsisäisesti (IGIV). IGIV:n käyttö on edelleen kiistanalaista streptokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän hoidossa, mutta sitä voidaan harkita täydentävänä hoitomuotona.

Hätätapausten hoito

– Potilailta, joilla on edellä mainittuja kliinisiä oireita, vaaditaan korkeaa epäluuloindeksiä, erityisesti niiltä potilailta, joilla on kuumetta ja sokki, kuumetta ja ihottumaa tai pehmytkudoskipua, joka ei ole oikeassa suhteessa fyysisiin löydöksiin nähden.[

– Alkuhoitoon on kuuluttava mahdollisen infektiopesäkkeen varovainen etsintä fyysisen tutkimuksen avulla.

– Hypotensiota voi esiintyä äkillisesti, ja se on ennakoitava alkuvaiheen tutkimuksessa, ja tarvittaessa on oltava valmiina asianmukaiset hoitovaihtoehdot, esim. nesteet, painetta alentavat aineet, intubaatiotarvikkeet.

– Aineenvaihdunta- ja elektrolyyttihäiriöitä voi esiintyä, ja niitä on arvioitava suorittamalla munuaisten ja maksan toiminnan, hyytymisen ja seerumin kemian (mukaan lukien albumiini- ja kalsiumarvot) testit.

– Jos nekrotisoivaa faskiittia epäillään tai se on mahdollinen, kirurgista konsultaatiota olisi pidettävä pakollisena, ja se olisi suoritettava mahdollisimman pian.

– Varhaisen ja asianmukaisen empiirisen mikrobilääkehoidon on osoitettu vähentävän kokonaiskuolleisuutta vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla.

– Varhaista infektiosairauksien konsultaatiota olisi harkittava diagnostisen ja terapeuttisen hoidon ohjaamiseksi.

Hoitokohteet, joita ei saa jättää huomiotta

– Korkea epäilyindeksi on kriittinen toksisen sokin oireyhtymän oikean diagnoosin kannalta, erityisesti jos nekrotisoiva faskiitti on samanaikainen.

– Nekrotisoivan faskiitin varhainen kirurginen konsultaatio ja hoito on pakollista.

– Hypokalsemia, hypoalbuminemia, trombosytopenia ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio voivat kaikki esiintyä äkillisesti toksisen sokin oireyhtymän yhteydessä, ja ne on otettava huomioon potilasta arvioitaessa.

Diagnostiikka

Diagnostiset kriteerit

Kriteerit streptokokkitoksisen sokin kliinistä tapausmäärittelyä varten on kehitetty:

I. A-ryhmän streptokokin eristäminen:

A. Normaalisti steriilistä kohdasta (verestä, aivo-selkäydinnesteestä, vatsakalvonesteestä tai kudosbiopsianäytteestä)

B. Epästeriilistä kohdasta (kurkusta, ysköksestä, emättimestä, kirurgisesta haavasta, pinnallisesta ihovauriosta)

II. Vakavuuden kliiniset merkit:

A. Hypotensio: systolinen verenpaine 90 mmHg tai alle 90 mmHg aikuisilla tai alle 5 %:n ikäprosenttiilin lapsilla

B. Kaksi tai useampi seuraavista oireista:

• Munuaisten vajaatoiminta: kreatiniini 2 mg/dl tai suurempi aikuisilla tai vähintään 2 kertaa iän mukaisen normaalin ylärajan 2-kertainen tai suurempi lapsella

• Hyytymishäiriö: verihiutaleiden määrä 100 000/mm3 tai pienempi tai disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio

• Maksan osallistuminen: seerumin aspartaattiaminotransferaasi, alaniiniaminotransferaasi tai kokonaisbilirubiini kaksi kertaa tai enemmän kuin normaalin yläraja

• ARDS tai viitteitä diffuusista kapillaarivuoto-oireyhtymästä

• Yleistynyt erytematoottinen makulaarinen ihottuma, joka voi deskamoitua

• Pehmeän kudoksen nekroosi, mukaan lukien nekrotisoiva faskiitti tai myosiitti tai gangreeni

Määrätön tapaus: Täyttää kriteerit IA ja IIA ja IIB

Todennäköinen tapaus: Täyttää kriteerit IB ja IIA ja IIB, mutta muuta syytä ei ole tunnistettu

Streptokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän diagnoosi perustuu edellä tapausmäärittelyssä mainittujen yhteensopivien kliinisten löydösten tunnistamiseen. Muita harkittavia testejä, joista voi olla hyötyä kliinisestä oireilusta riippuen, ovat seuraavat:

• Veriviljelyt verestä ja kliinisesti mukana olevista infektiokohdista (pehmytkudokset, yskökset, paise, kurkku jne.).

• Kuvantaminen, jos epäillään pehmytkudospesäkettä: Magneetti- tai tietokonetomografia- tai tietokonetomografiakuvauksista voi olla apua mahdollisen nekrotisoivan faskiitin varhaisessa arvioinnissa, jotta voidaan paikantaa tautia sairastava alue, mutta ne eivät ole riittävän herkkiä tai spesifisiä, jotta tauti voitaisiin sulkea kokonaan pois tai sulkea pois. Välitöntä kirurgista konsultaatiota ja tutkimusta ei pidä viivyttää kuvantamisen vuoksi, jos nekrotisoiva faskiitti koetaan todennäköiseksi.

• Kirurginen tutkimus ja/tai jäädytetty leikekuvausbiopsia ovat lopullisia testejä nekrotisoivan faskiitin diagnosoimiseksi, johon liittyy usein toksisen sokin oireyhtymä.

Hyödylliset laboratoriotutkimukset

Vaikka ne eivät ole diagnostisia, tukevat laboratoriotutkimukset ovat hyödyllisiä arvioitaessa ja seurattaessa aineenvaihdunnan häiriöitä, joita voi esiintyä toksisen sokin oireyhtymän yhteydessä. Näitä ovat:

Verenkuva: Sekä leukopeniaa että leukosytoosia on raportoitu suhteellisen yhtä usein. Merkittävä vasemmanpuoleinen siirtymä differentiaaliarvoissa on yleistä. Trombosytopeniaa voi esiintyä, ja se voi olla indikaattori disseminoituneesta intravaskulaarisesta koagulopatiasta.

Serumikemiat:

– Munuaistoiminta on heikentynyt suurella osalla toksisen sokin oireyhtymää sairastavista potilaista, ja sitä voi esiintyä jo ennen fulminantti sokin puhkeamista.

– Hypoalbuminemiaa voi esiintyä sekundaarisesti kapillaarivuoto-oireyhtymästä.

– Hypokalsemia voi esiintyä äkillisesti sekundaarisesti nekrotisoivaan faskiittiin liittyvän rasvanekroosin seurauksena.

– Kreatiinifosfokinaasiarvot ovat usein koholla nekrotisoivaa faskiittia sairastavilla potilailla.

– Metabolinen asidoosi voi kehittyä taudin myöhäisessä vaiheessa.

– Akuutin faasin reaktantit (erytrosyyttien laskeutumisnopeus, C-reaktiivinen valkuainen) ovat tyypillisesti selvästi koholla.

– Pulssioksimetria ja verikaasujen seuranta voivat olla tarpeen mekaanisen ventilaation tarpeen määrittämiseksi.

Miten tiedän, että potilaalla on tämä?

Toksisen sokin oireyhtymän hoito on useimmiten aluksi empiiristä. Monilla muilla yhteisöllisesti alkavien sokki-oireyhtymien syillä voi olla päällekkäisiä kliinisiä skenaarioita.

Määrällinen diagnoosi perustuu A-ryhmän streptokokin eristämiseen normaalisti steriilistä ruumiinosasta yhdessä yhteensopivien kliinisten oireiden kanssa. Monissa tapauksissa (joissakin sarjoissa jopa 60 %) streptokokin aiheuttaman toksisen sokin yhteydessä esiintyy bakteremiaa, mikä auttaa diagnoosin varmistamisessa. Eräässä laajassa sarjassa lasten tehohoitoyksiköihin streptokokkitoksisen sokki-oireyhtymän vuoksi tulleista lapsista 69 prosentilla oli siihen liittyvä bakteremia ja 78 prosentilla positiivinen streptokokin pikatesti.

Nämä löydökset ovat ristiriidassa tärkeimmän vaihtoehtoisen diagnoosin, stafylokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän, kanssa, jossa bakteremia on harvinainen löydös.

Nekrotisoivan faskiitin, johon usein liittyy streptokokin aiheuttama toksinen sokkioireyhtymä, lopullinen diagnoosi edellyttää suoraa kirurgista tutkimusta ja/tai yhteensopivia jäädytettyjä biopsianäytteitä.

Differentiaalidiagnostiikka

Streptokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän erotusdiagnostiikkaan kuuluvat

– Stafylokokin aiheuttama toksinen sokki-oireyhtymä

– Meningokokki-oireyhtymä

– Kalliovuorten täplikäs kuume

– Ehrlichioosi

– Stevensin…Johnsonin oireyhtymä

– Kawasakin tauti

– Urosepsis

– Streptokokki- tai stafylokokkiasteinen tulirokko

– Stevensonin oireyhtymä

– Leptospiroosi

– Legioonalaistauti

– Akuutti gastroenteriitti

– Hemorragiset kuumevirukset

– Tuhkarokkovirus

– Tuhkarokkovirus

– Hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi

– Lavantauti

– Systeeminen lupus erythematosus

Vahvistavat testit

Diagnoosin varmistus tulee tyypillisesti yhdistelmästä, jossa kliiniset kriteerit täyttyvät ja A-ryhmän streptokokki saadaan talteen normaalisti steriilistä kohdasta. Tärkeimmät yleiset vaihtoehtoiset erotusdiagnoosit olisi myös arvioitava asianmukaisin diagnostisin tutkimuksin, jos se on aiheellista.

Kohtainen hoito

Laaja-alainen mikrobilääkehoito on aiheellista potilaille, joilla on septinen sokki. Kunnes etiologia voidaan määrittää, lääkkeet, jotka tehoavat monenlaisiin patogeeneihin, ovat indikoituja: tähän voivat kuulua todennäköiset grampositiiviset taudinaiheuttajat, gramnegatiiviset taudinaiheuttajat sekä mahdolliset epätyypilliset aiheuttajat, kuten Kalliovuorten pilkkukuume. Jos yhteisössä esiintyy metisilliinille resistenttiä Staphylococcus aureusta (MRSA), myös se voi olla tarpeen sisällyttää alkuvaiheen kattavuuteen.

Kun toksista sokkia epäillään vahvasti, Streptococcus pyogenesin ja S aureuksen aiheuttaman sokin erottaminen toisistaan voi olla hyvin vaikeaa, ja kattavuuteen olisi sisällytettävä molempiin tehoavia aineita. Tuntemattomasta etiologiasta johtuvaan epäiltyyn toksiseen sokkiin on tyypillisesti aiheellista käyttää hoitoa, joka sisältää grampositiivisten stafylokokkien vastaista kattavuutta sekä klindamysiinin lisäystä. Alueilla, joilla MRSA:n esiintyvyys on korkea, tähän alkuvaiheen hoitoon olisi sisällyttävä MRSA:ta vastaan vaikuttavia aineita, kuten vankomysiiniä, linetsolidia, daptomysiiniä tai tigesykliiniä. Alueilla, joilla MRSA:n määrä on hyvin alhainen, voidaan käyttää nafkliinia, oksasilliinia tai kefatsoliinia.

Klindamysiiniä (tai vaihtoehtoista proteiinisynteesin estäjää) olisi käytettävä hoidon alussa myös epäiltäessä toksisen sokin oireyhtymää. Tämän aineen on osoitettu in vitro, in vivo ja joissakin retrospektiivisissä ihmisillä saaduissa tiedoissa parantavan toksiinia tuottavien grampositiivisten infektioiden ja erityisesti toksisen sokin oireyhtymän hoitotuloksia. Tämä aktiivisuus liittyy klindamysiinin kykyyn estää suoraan organismien toksiinituotantoa.

Lisäksi infektioissa, joihin liittyy suuri bakteerikuormitus, klindamysiinillä voi olla suurempi aktiivisuus kuin beetalaktaamilääkkeillä, kun otetaan huomioon penisilliiniä sitovien proteiinien potentiaalinen tukahduttaminen ja organismien hitaammat kasvuvaiheet stationaarisessa kasvuvaiheessa. Linetsolidin on myös osoitettu in vitro estävän toksiinituotantoa, ja sitä voidaan pitää vaihtoehtona tähän tarkoitukseen.

Kun streptokokki-infektion lopullinen diagnoosi on tehty, alun perin empiirisesti käytetty laajakirjoisempi aine voidaan korvata penisilliini G:llä ja klindamysiinin käyttöä on jatkettava. Streptococcus pyogenes -bakteerin resistenssiä penisilliinille ei ole koskaan dokumentoitu, ja organismi on edelleen erittäin herkkä beetalaktaamilääkkeille.

Immuuniglobuliinin laskimonsisäistä (IGIV) käyttöä voidaan harkita toksisen sokin oireyhtymää epäiltäessä tai todistetuissa tapauksissa, vaikkakaan sen etua sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen ei ole todistettu lopullisesti. IGIV:n teoreettisena tehtävänä on estää superantigeenien aiheuttama T-solujen aktivoituminen in vitro ja siten hillitä sitä seuraavaa tulehduskaskadia. Lisäksi IGIV:llä voi olla suoraa neutraloivaa vaikutusta A-ryhmän streptokokkia ja vähäisemmässä määrin S aureusta vastaan. Useissa tutkimuksissa on pyritty arvioimaan IGIV:n käyttöä toksisen sokin oireyhtymän hoidossa, mutta tulokset ovat ristiriitaisia.

Retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessa, jossa käytettiin historiallisia kontrolleja, todettiin, että IGIV:tä saaneiden 30 päivän eloonjäämisaste oli 67 % verrattuna 34 %:iin kontrolleista; on kuitenkin väitetty, että vertailuryhmät eivät olleet tasavertaisia ja että vertailu on saattanut vääristyä. Ainoassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrattiin IGIV:n käyttöä lumelääkkeeseen streptokokin aiheuttaman toksisen sokin hoidossa, saavutettiin ei-statistisesti merkitsevä hyöty 28 päivän kuolleisuudessa, joka oli 10 % hoitoryhmässä ja 36 % kontrolliryhmässä. Tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, koska siihen ei saatu rekrytoitua riittävästi potilaita.

Laajaan retrospektiiviseen, monikeskuksiseen analyysiin IGIV:n käytöstä streptokokin aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän hoidossa lapsilla 192 potilaalla ei havaittu hyötyä kuolleisuudessa tai hoitojakson pituudessa.

Näistä syistä IGIV:n käyttöä voidaan harkita liitännäishoitona, mutta on epäselvää, onko rutiiniluontoisesta käytöstä hyötyä. Jotkut asiantuntijat suosittelevat käyttöä silloin, kun kliinistä vastetta ei ole saatu ensimmäisten 6 tunnin tukihoidon jälkeen, tai tapauksissa, joissa esiintyy tyhjentymätöntä fokusta tai pysyvää oliguriaa, johon liittyy keuhkoödeema.

Lääkkeet ja annostukset

Penisilliini G:

Aikuiset: 24 milj. yksikköä/vrk jaettuina annoksina q4 tunnin välein

Lapset: 400 000 yksikköä/kg/vrk (enintään 24 miljoonaa yksikköä/vrk) jaettuina annoksina q4 tuntia

Klindamysiini:

Aikuiset: 1800 mg/vrk jaettuina annoksina q8 tuntia

Lapset: 30-40mg/kg/vrk jaettuina annoksina q 6-8 tuntia, enintään 1800mg/vrk

Vankomysiini:

Aikuiset: 45-60mg/kg/vrk jaettuina annoksina q 8-12 tuntia

Lapset: 60mg/kg/vrk jaettuina annoksina q 6-8 tuntia

(IGIV):

Vakiomuotoisia annostussuosituksia ei voida antaa, koska optimaalista annostusta ei ole määritelty. Erilaisia hoito-ohjelmia on käytetty, mukaan lukien 150-400 mg/kg/vrk 5 päivän ajan tai 1-2 g/kg:n kerta-annos. Tähän mennessä ainoassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa käytettiin kolmipäiväistä hoitoa, jossa ensimmäisenä päivänä annettiin 1 g/kg ja sen jälkeen 0,5 g/kg toisena ja kolmantena päivänä.

Refrektiotapaukset

Erityisen refraktaaristen tapausten kohdalla on ensin harkittava, olisiko etsitään infektiokeskittymää, jota ei ole vielä vedetty. Jos nekrotisoivaa faskiittia pidetään mahdollisena, kirurginen konsultaatio on pakollinen. Jos nekrotisoiva faskiitti on todettu, laaja debridementti tai lisädebridementit voivat olla tarpeen.

Ei reagoivien potilaiden kohdalla on harkittava myös IGIV:n käyttöä edellä kuvatulla tavalla. Hemofiltraation käyttö liitännäistoimenpiteenä on eräässä sarjassa liittynyt myös alhaiseen kuolleisuuteen, ja sitä voidaan harkita. Hyperbaarisen hapen käyttöä streptokokkitoksisen sokki-oireyhtymän ja nekrotisoivan faskiitin liitännäishoidossa on kuvattu, mutta siitä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia, ja se on edelleen kiistanalainen.

Sairauden seuranta, seuranta ja hoito

Odotettavissa oleva vaste hoidolle

Varhainen diagnosointi ja aggressiivinen hoito ovat kriittisiä osatekijöitä streptokokkitoksisen sokki-oireyhtymän hoidossa. Asianmukaisesta varhaishoidosta huolimatta potilaat voivat silti kärsiä hemodynaamisesta romahduksesta. Suurelle osalle (joissakin sarjoissa 50 % tai enemmän) voi kehittyä ARDS ja munuaisten vajaatoiminta. Hoidostakin huolimatta kuolleisuus on korkea, ja monissa tutkimuksissa raportoidaan 20-50 prosentin kuolleisuutta jopa nykyaikana.

Näistä syistä hemodynaamisen, hengitystie- ja aineenvaihduntatilan tarkka seuranta on tärkeää. Useimpia potilaita olisi aluksi hoidettava tehohoidossa. Munuaistoiminnan, seerumikemian ja hyytymistekijöiden tiheä ja tiivis seuranta on tarpeen, ja erityisesti hypoalbuminemiaa ja trombosytopeniaa on seurattava huolellisesti. Hypokalsemiaa ei saa jättää huomiotta, jos epäillään nekrotisoivaa pehmytkudoskeskittymää.

Jos esiintyy bakteremiaa, veriviljelyjä on seurattava puhdistuman dokumentoimiseksi. Jos kyseessä on nekrotisoiva pehmytkudosinfektio, tarvitaan toistuvia tutkimuksia debridement-tarpeen määrittämiseksi, ja ne saattavat edellyttää intraoperatiivisia arviointeja. Kirurgian erikoislääkäreiden jatkuva osallistuminen on tässä tilanteessa ratkaisevan tärkeää.

Vääränlainen diagnoosi

Tilanteessa, jossa potilaan, jolla epäillään olevan toksinen sokki ja jota on hoidettu asianmukaisesti, tila pahenee edelleen, on harkittava vaihtoehtoisia etiologioita, joita ei tällä hetkellä hoideta. Kliinisen tilan heikkenemistä hoidon aikana on kuitenkin vaikea käyttää ainoana merkkinä mahdollisen väärän diagnoosin aiheuttamasta vasteen puuttumisesta, koska useimmilla streptokokkitoksisen sokin potilailla on hypotensio ja monielinjärjestelmän toimintahäiriö jo sairauden ilmaantuessa, ja kuolleisuus on korkea, vaikka asianmukaista hoitoa annettaisiinkin.

Uudet kliiniset löydökset, jotka tukevat toisenlaista oireyhtymää tai tautia, tai muun organismin kuin Streptococcus pyogenes -bakteerin tunnistaminen diagnoosinäytteestä on kuitenkin syytä saada aikaan toisenlaisen tautidiagnoosin harkinta. Alueilla, joilla esiintyy endeemistä Rocky Mountain Spotted fever -tautia, olisi myös harkittava tätä diagnoosia sairauden ilmaantuessa, ja empiirinen hoito doksisykliinillä voi olla aiheellista.

Seuranta

Potilaiden, jotka toipuvat täydellisesti, erityinen seuranta ei ole tarpeen. Niille potilaille, joille kehittyy infektiosta pysyviä jälkitauteja, kuten munuaisten toimintahäiriö, ortopedinen vamma laajasta pehmytkudosvauriosta johtuen tai muita merkittäviä komplikaatioita, voi olla aiheellista seurata potilaita perusterveydenhuollon lääkärin tai asianmukaisten erikoislääkäreiden kanssa.

Patofysiologia

Streptococcus pyogenes on grampositiivinen, katalaasinegatiivinen organismi, jonka ketjuissa esiintyy tyypillistä pesäkemorfologiaa.

Streptokokin toksisen sokin aiheuttavat Streptococcus pyogenes -bakteerikannat, joilla on toksiineja tuottavia geenejä, joiden tuotteet kykenevät toimimaan superantigeeneinä. Useimmat streptokokkitoksisen sokin tapaukset ovat liittyneet Streptococcus pyogenes M-tyypin 1 tai 3 infektioon. Superantigeenit ovat proteiinimyrkkyjä, jotka kykenevät laukaisemaan liiallisen ja epätavanomaisen T-soluaktivaation. Tämä vaikutus johtaa muiden solutyyppien aktivoitumiseen sekä merkittävään sytokiinien/kemokiinien vapautumiseen.

Tuloksena oleva kaskadi voi lopulta aiheuttaa systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymän yhdessä pro-koagulanttitilan kanssa, mikä johtaa kapillaarivuotoihin ja sokkiin. Yksilöllinen alttius toksiselle sokki-oireyhtymälle voi liittyä siihen, onko streptokokin superantigeenitoksiinien vasta-aineita infektiohetkellä jo olemassa vai ei. Nämä vasta-ainepitoisuudet voivat olla alhaisemmat invasiivista tautia ja toksista sokkia sairastavilla kuin terveillä kontrolleilla.

Epidemiologia

Streptokokin aiheuttamaa toksista sokki-oireyhtymää voi esiintyä terveillä lapsilla ja aikuisilla, mutta sen ilmaantuvuus on suurempaa iän äärirajoilla, kroonista perussairautta sairastavilla henkilöillä, suolistoperäisen varicellainfektion ja mahdollisesti tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeet) käytön jälkeen.

Invasiivisen A-ryhmän streptokokki-infektion esiintyvyydeksi on eri sarjoissa arvioitu 1,5-5,2 tapausta/100 000 ihmistä vuodessa. Streptokokki-infektioihin yleisesti liittyvän toksisen sokki-oireyhtymän esiintyvyyden on arvioitu olevan 5-14 % eri lähteistä peräisin olevista infektioista. Toissijaisten invasiivisten tautitapausten esiintyvyys kotitalouksissa, joissa on tunnettu primaaritapaus, on lisääntynyt, mutta tällä hetkellä ei ole olemassa yksimielisiä suosituksia kontaktien ennaltaehkäisystä.

Prognoosi

Streptokokin aiheuttama toksinen sokkioireyhtymä on vakava sairaus, johon liittyy huomattava kuolleisuus, ja sen kuolleisuus on paljon korkeampi kuin stafylokokin aiheuttaman toksisen sokin. Vaikka tukihoidossa ja lääkityksessä on tapahtunut edistystä, kuolleisuus ei ole laskenut merkittävästi aiemmista raporteista. Kuolleisuuden on yleensä raportoitu olevan 20-50 prosenttia. Eräässä tuoreessa eurooppalaisessa raportissa streptokokkitoksiseen sokkiin sairastuneiden kuolleisuus oli 44 %.

Kuolleisuusluvut lapsilla ovat vaihdelleet, ja joissakin raporteissa ne ovat olleet alle 5 % ja toisissa aikuisten kuolleisuuslukuja vastaavat luvut ovat olleet 20-30 %. Eräässä streptokokin aiheuttamaa toksista sokkioireyhtymää sairastavien lasten tuloksia koskevassa tutkimuksessa raportoitiin, että 100 %:lle kehittyi sokki ja elinten toimintahäiriö, 78 %:lle kehittyi hyytymishäiriö, 71 %:lle neurologinen toimintahäiriö ja 68 %:lle hengitysvajaus. Tässä sarjassa 34,2 % lapsista kuoli, ja 26,8 %:lla eloonjääneistä oli jäännösseurauksia.

Erityisiä näkökohtia hoitotyön ja siihen liittyvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden kannalta.

Yleisesti ottaen nielutulehdukseen tai keuhkokuumeeseen liittyvien A-ryhmän streptokokki-infektioiden eristämisen tulisi sisältää pisaroiden leviämistä estävät varotoimenpiteet siihen asti, kunnes tehokasta antibioottihoitoa on annettu vähintään 24 tuntia. Niille, joilla on laaja pehmytkudostauti tai valuvia haavoja, on myös aiheellista käyttää kosketusvarotoimia vähintään 24 tunnin ajan tehokkaan antibioottihoidon aloittamisesta.

Mitä näyttöä on?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. ”A-ryhmän streptokokki-infektiot”. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 2009. s. 616-628. (Lasten infektiosairauksien hoidon standardiviite, jossa on ajantasaiset konsensushoitosuositukset)

Lappin, E, Ferguson, AJ. ”Gram-positiiviset toksisen sokin oireyhtymät”. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Erinomainen ja tuore katsaus sekä streptokokki- että stafylokokki-toksisista sokki-oireyhtymistä)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. s. 2593-2610. (Arvovaltainen ja kattava teksti streptokokki-infektioista, mukaan lukien toksinen sokki-oireyhtymä)

”Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome”. Perusteet ja konsensusmääritelmä. The Working Group on Severe Streptococcal Infections”. JAMA. vol. 269. 1993. pp. 390-1. (Streptokokin toksisen sokin konsensusmääritelmä, joka on edelleen standardi)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. ”Vaikeat ryhmän A streptokokki-infektiot, joihin liittyy toksisen sokin kaltaista oireyhtymää ja tulirokkotoksiini A:ta”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. s. 1-7. (Merkkitapaus varhaisessa tutkimuksessa, jossa kuvataan vakavien streptokokki-infektioiden, mukaan lukien toksisen sokin oireyhtymä, kliinisiä ominaisuuksia)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. ”Septic shock induced by group A streptococcal infection: clinical and therapeutic aspects”. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. s. 589-97. (Tutkimus, jossa kuvataan vaikeiden A-ryhmän streptokokki-infektioiden hoitoon liittyviä näkökohtia, mukaan lukien plasmanvaihdon mahdollinen hyöty)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. ”Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. s. 639-44. (Tuore artikkeli, jossa kuvataan vaikeasta toksisesta sokki-oireyhtymästä kärsivien lasten kliinisiä ominaisuuksia)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. ”The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications”: United States, 2000-2004″. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. s. 853-62. (Suuri epidemiologinen tutkimus vakavista A-ryhmän streptokokki-infektioista Yhdysvalloissa)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. ”Epidemiology of severe disease in Europe”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Tuore artikkeli, jossa korostetaan vakavien A-ryhmän streptokokki-infektioiden epidemiologiaa ja kuolleisuutta)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. ”Invasiivinen A-ryhmän streptokokkitauti lapsilla ja yhteys varicella-zoster-virusinfektioon”. Ontarion A-ryhmän streptokokkitutkimusryhmä”. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Tutkimus, jossa kuvataan streptokokin aiheuttamaa toksisen sokin oireyhtymää sairastavien lasten ja aikuisten epidemiologisia ja kliinisiä eroja, erityisesti varicella-infektion merkittävää yhteyttä toksisen sokin kehittymiseen lapsilla)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. ”The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. s. 23-8. (In vivo -malli, joka osoittaa klindamysiinin paremman tehon verrattuna beetalaktaamilääkkeisiin vaikeissa A-ryhmän streptokokki-infektioissa)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. ”Influences of linezolid, penicillin, and clindamycin, alone and in combination, on streptococcal pyrogenic exotoxin a release”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. s. 1752-5. (Tärkeä artikkeli, jossa kuvataan klindamysiinin ja linetsolidin in vitro kykyä vähentää superantigeenitoksiinipitoisuuksia)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. ”Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome – a comparative observational study”. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Ensimmäinen suuri artikkeli, jossa kuvataan IGIV:n käytön mahdollinen hyöty toksisen sokin oireyhtymässä)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. ”Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (Tähän mennessä ainoa satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan IGIV:n käyttöä streptokokkitoksisen sokki-oireyhtymän hoidossa. Tulokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä, ja tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, mutta suuntauksia hyötyyn havaittiin.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. ”Intravenous immunoglobulin in children with streptococcal toxic shock syndrome”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. s. 1369-76. (Suuri, monikeskuksinen, retrospektiivinen katsaus IGIV:n käytöstä streptokokin aiheuttamaa toksista sokki-oireyhtymää sairastavilla lapsilla, jossa ei havaittu hyötyä kuolleisuuteen tai sairaalassaoloajan pituuteen)

.